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護(hù)理質(zhì)量檢查情況匯總范文第1篇

【關(guān)鍵詞】質(zhì)量管理 護(hù)理質(zhì)量

【中圖分類號(hào)】R197.323

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1814-8824(2008)-12-0045-02

健全質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)是保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提高的關(guān)鍵［1］，護(hù)理質(zhì)量控制是護(hù)理管理的核心，不斷提高護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院管理的永恒主題之一，建立質(zhì)量管理體系是現(xiàn)代化管理的重要標(biāo)志［2］。護(hù)理工作是醫(yī)院活動(dòng)中的重要組成部分，護(hù)理工作質(zhì)量直接影響醫(yī)院的發(fā)展，為提高護(hù)理質(zhì)量，常抓不懈，我院實(shí)行院科護(hù)理質(zhì)量管理，通過層層檢查，進(jìn)行質(zhì)量控制，促進(jìn)了護(hù)理工作的發(fā)展，取得了較好的效果。

1 臨床資料

我院共有護(hù)理人員220名，其中本科15名，占6.8%，?？?55名，占70.5%，中專33名，占15%，無學(xué)歷17人，占7.7%。職稱：護(hù)士24名，占10.9%，護(hù)師87名，占39.5%，主管護(hù)師104名，占47.3%，副主任護(hù)師5名，占2.3%。共16個(gè)護(hù)理單元，護(hù)理管理者22

名，占10%，質(zhì)檢員52名，占23.6%。

2 方法

2.1 院科護(hù)理質(zhì)量檢查 即護(hù)理部隨時(shí)下療區(qū)查，護(hù)士長(zhǎng)值夜班每晚查，6個(gè)質(zhì)量小組成員由療區(qū)護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，每月對(duì)療區(qū)進(jìn)行一次護(hù)理工作大檢查，療區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和二名護(hù)士每周一次自檢，工作目標(biāo)明確，分工到位，做到權(quán)力層層有，任務(wù)個(gè)個(gè)擔(dān)，責(zé)任人人負(fù)，實(shí)現(xiàn)了齊抓齊管，全員參與，使全院護(hù)理質(zhì)量檢查形成常規(guī)化和制度化。

2.2 落實(shí)護(hù)理管理體系職責(zé) 規(guī)范護(hù)理行為，科學(xué)有效的護(hù)理管理制度和護(hù)理規(guī)范是護(hù)理人員的行動(dòng)指南，是護(hù)理人員的工作準(zhǔn)繩，是保證患者得到安全高質(zhì)量護(hù)理的前提［3］。

2.2.1 提高全員醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)，護(hù)理部每季度，科室每月一次安全教育和檢查、擺問題、查隱患、有記錄，做到安全護(hù)理，警鐘長(zhǎng)鳴。

2.2.2 認(rèn)真落實(shí)《護(hù)理常規(guī)》、《護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》。

2.2.3 嚴(yán)格護(hù)理質(zhì)量管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練 護(hù)理部組織護(hù)士學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論，2次/月，?？谱o(hù)理查房1次/月，療區(qū)護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1次/月，護(hù)理查房2次/月，醫(yī)生學(xué)習(xí)專科技術(shù)操作規(guī)范，?？圃\療指南護(hù)士參加學(xué)習(xí)。

護(hù)理部每半年對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行理論考試，前10名獎(jiǎng)勵(lì)，加分，后10名質(zhì)量否決，扣分，罰款。

2.3 制定護(hù)理質(zhì)量檢查考評(píng)制度 院依據(jù)護(hù)理部檢查結(jié)果行質(zhì)量否決，作為年末療區(qū)評(píng)先依據(jù)。護(hù)理部將每月檢查結(jié)果匯總、打分，作為考核護(hù)士長(zhǎng)依據(jù)。療區(qū)護(hù)士長(zhǎng)將檢查結(jié)果匯總打分，作為年末考核護(hù)士的依據(jù)。

2.3.1 醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理1次/季對(duì)護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理制度落實(shí)情況進(jìn)行1次總結(jié)分析，對(duì)存在問題提出整改措施，并限期改正。

2.3.2 療區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制小組每月一次會(huì)議，總結(jié)質(zhì)量工作，找出不足和薄弱環(huán)節(jié)，護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)存在的問題制定整改措施，提出工作要求，布置工作。

2.3.3 每月將質(zhì)量檢查結(jié)果向醫(yī)院考核小組匯報(bào)，與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。

2.3.4 院每年舉行二次護(hù)理基本知識(shí)與技能比賽，對(duì)推動(dòng)護(hù)理工作質(zhì)量起到了促進(jìn)作用，獲獎(jiǎng)?wù)呓o療區(qū)加分，做到有獎(jiǎng)、有罰，獎(jiǎng)懲分明。

2.4 實(shí)行全程監(jiān)控 從患者入院開始到病情治愈出院的整個(gè)過程，把涉及護(hù)理活動(dòng)的每個(gè)環(huán)節(jié)都納入監(jiān)控視野，實(shí)施全程、動(dòng)態(tài)質(zhì)量監(jiān)控，從入院宣傳到出院指導(dǎo)，從表格書寫、護(hù)理記錄到巡視病房、基礎(chǔ)護(hù)理、院內(nèi)感染控制、調(diào)查患者滿意率來獲得信息，看護(hù)理工作是否到位。

院1次/季召開患者座談會(huì)，科室1次/月患者座談會(huì)，聽取意見，對(duì)存在問題及時(shí)整改，使護(hù)理工作更好的開展。

2.5 充分發(fā)揮考評(píng)功效 做到隨時(shí)檢查與定期檢查相結(jié)合，全面檢查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合，護(hù)理部檢查與科室自查相結(jié)合，護(hù)士長(zhǎng)檢查與科室質(zhì)檢員檢查相結(jié)合，考評(píng)與解決問題相結(jié)合，做好事先控制、環(huán)節(jié)控制和終點(diǎn)控制。

3 結(jié)果

護(hù)理質(zhì)量得到了提高，護(hù)理差錯(cuò)減少，患者滿意度提高。

4 結(jié)論

通過質(zhì)量管理提高護(hù)理工作質(zhì)量，使常規(guī)工作程序化，日常管理制度化，各項(xiàng)要求標(biāo)準(zhǔn)化，技術(shù)操作規(guī)范化，監(jiān)督檢查經(jīng)?；?，我們做到目標(biāo)、要求、責(zé)任、獎(jiǎng)罰明確，對(duì)護(hù)理工作發(fā)展起到了推動(dòng)作用，促進(jìn)了整體護(hù)理工作的發(fā)展，患者滿意率大幅度上升，為醫(yī)院發(fā)展做出了貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

1 李瑞蘭，董玲玲，薛陽,等.由國內(nèi)外護(hù)理工作的不同點(diǎn)引發(fā)的思想［J］.當(dāng)代護(hù)士,2007（1）：108.

2 于秀榮,葉文琴.當(dāng)前臨床護(hù)理隊(duì)伍面臨的困難與對(duì)策［J］.護(hù)理管理雜志,2005,5（1）：3-5.

護(hù)理質(zhì)量檢查情況匯總范文第2篇

護(hù)理質(zhì)量是現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量的重要組成部分，是護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)及管理的核心，同時(shí)也是影響醫(yī)療工作質(zhì)量的重要因素。護(hù)理質(zhì)量的控制工作是管理的重要職能之一。護(hù)理部擔(dān)負(fù)著管理醫(yī)院護(hù)理工作的重任，對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制是護(hù)理部的重要職能。通過運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，實(shí)施最優(yōu)化控制手段，以提高護(hù)理工作效率和質(zhì)量以及科學(xué)管理水平。

制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化是質(zhì)量管理的基礎(chǔ)依據(jù)，也是質(zhì)量控制的依據(jù)，護(hù)理工作實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，是提高護(hù)理水平的關(guān)鍵，一切護(hù)理工作要求從標(biāo)準(zhǔn)做起，并按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控。護(hù)理部制定一個(gè)合理、科學(xué)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，是護(hù)理質(zhì)量控制取得成功的重要環(huán)節(jié)。護(hù)理部在制定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)遵循的原則：①標(biāo)準(zhǔn)要體現(xiàn)病人的需要，真正做到急病人所急，想病人所想；②標(biāo)準(zhǔn)要符合我國國情及本醫(yī)院的實(shí)際情況；③標(biāo)準(zhǔn)要在調(diào)查分析論證的基礎(chǔ)上制訂，便于操作和考核；④標(biāo)準(zhǔn)要隨著醫(yī)院工作的深入發(fā)展不斷補(bǔ)充、修改和完善。

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)確定后，護(hù)理部首先組織全院護(hù)士長(zhǎng)學(xué)習(xí)，并把制定的標(biāo)準(zhǔn)下發(fā)到各療區(qū)，讓標(biāo)準(zhǔn)成為全院護(hù)士的行為準(zhǔn)則。其次是依照標(biāo)準(zhǔn)，扎扎實(shí)實(shí)地抓好落實(shí)，護(hù)理部做到抽查與全面檢查，隨機(jī)與定期檢查相結(jié)合，全方位考核護(hù)理質(zhì)量，并將檢查結(jié)果與績(jī)效考核結(jié)合起來，以數(shù)據(jù)說話，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的工作積極性和創(chuàng)造性，克服隨意性和盲目性，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化和控制數(shù)據(jù)化。

建立護(hù)理質(zhì)控程序

護(hù)理部應(yīng)緊緊圍繞護(hù)理正規(guī)化建設(shè)，抓好各項(xiàng)規(guī)章制度的建立、健全、完善和落實(shí)。從內(nèi)容上注重抓好各項(xiàng)衛(wèi)生政策法規(guī)和醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)的貫徹落實(shí)。從方法上要根據(jù)醫(yī)院自身特點(diǎn)和護(hù)理管理上的難點(diǎn)、弱點(diǎn)，及時(shí)做好相關(guān)制度的補(bǔ)充和完善，及時(shí)彌補(bǔ)管理制度上的空白點(diǎn)，加強(qiáng)缺陷管理。護(hù)理質(zhì)量檢查控制的重點(diǎn)是：執(zhí)行醫(yī)囑質(zhì)量、治療護(hù)理時(shí)間的準(zhǔn)確性、技術(shù)操作質(zhì)量、觀察病情質(zhì)量、護(hù)理文書質(zhì)量、危重病人護(hù)理質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、護(hù)理差錯(cuò)事故、護(hù)理教學(xué)質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)效益質(zhì)量等。護(hù)理部制定出詳盡具體的護(hù)理工作、各崗位工作流程和工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，如：①定期組織全院護(hù)士長(zhǎng)組成護(hù)理質(zhì)量小組，進(jìn)行內(nèi)外科護(hù)檢，可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正，并可了解全院護(hù)理工作情況，有利于提高護(hù)理質(zhì)量；②護(hù)士長(zhǎng)每日全面檢查護(hù)理工作1次；③通過護(hù)士長(zhǎng)夜班總值監(jiān)督檢查夜班、節(jié)假日護(hù)理工作質(zhì)量；④定期到病案室檢查出院病例質(zhì)量等。

制定績(jī)效考核計(jì)劃書

為提高控制效果，必須建立嚴(yán)格的考評(píng)制度，強(qiáng)化責(zé)任制管理，重點(diǎn)解決有章不循等問題，使護(hù)理工作步入制度化、規(guī)范化軌道。我院自2003年實(shí)施績(jī)效考核以來，護(hù)理部以年為周期，實(shí)行月考核、月匯總、月獎(jiǎng)罰，每月上旬?dāng)M定下個(gè)月考核內(nèi)容，并對(duì)上個(gè)月考核進(jìn)行匯總、分析、做出獎(jiǎng)罰分?jǐn)?shù)，將結(jié)果反饋到人力資源部，做到有據(jù)可依、有據(jù)可查。如此反復(fù)循環(huán)，使各項(xiàng)檢查工作作為一種制度固定下來，貫穿于整個(gè)管理工作中，使護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)自始至終都處于嚴(yán)密的監(jiān)控下，保持最優(yōu)狀態(tài)運(yùn)行。

經(jīng)常深入科室，現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)、指導(dǎo)、控制

現(xiàn)場(chǎng)控制是提高管理效能，及時(shí)解決工作偏差的有效方法。護(hù)理部質(zhì)控人員要經(jīng)常深入到每一個(gè)護(hù)理單元，了解和掌握真實(shí)可靠的情況，進(jìn)行面對(duì)面的指導(dǎo)、督促、協(xié)調(diào)和控制，幫助科室解決護(hù)理工作中遇到的實(shí)際問題，協(xié)調(diào)護(hù)患關(guān)系，保證技術(shù)效果和護(hù)理安全。尋找原因，提出質(zhì)量改進(jìn)的可行性措施。護(hù)理部主任在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控的結(jié)果進(jìn)行綜合分析、評(píng)價(jià)、反饋，對(duì)存在問題較嚴(yán)重的病區(qū)，要求護(hù)士長(zhǎng)限期改進(jìn)，將各項(xiàng)護(hù)理工作的薄弱環(huán)節(jié)，作為下月護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)內(nèi)容。

護(hù)理質(zhì)量實(shí)施逐級(jí)控制

護(hù)理部應(yīng)做好全院護(hù)理質(zhì)量督促和指導(dǎo)，每月進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)?？剖以谧o(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，按照護(hù)理部制定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行檢查分析。護(hù)士是質(zhì)量控制的基礎(chǔ)，要求人人從自身做起，認(rèn)真履行職責(zé)，保證做好自控。

護(hù)理質(zhì)量檢查情況匯總范文第3篇

[關(guān)鍵詞]四個(gè)機(jī)制；婦幼保健機(jī)構(gòu)；醫(yī)療質(zhì)量管理

[中圖分類號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）01（b）-0168-03

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理永恒的主題，在當(dāng)前社會(huì)發(fā)生深刻變革、醫(yī)患矛盾較為突出的特殊時(shí)期尤為如此[1]，如何做好醫(yī)療質(zhì)量管理，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全，成為醫(yī)院管理者一直以來研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)[2]。近年來，隨著國家醫(yī)療保障全覆蓋政策的深入推進(jìn)，婦幼保健院自身醫(yī)療業(yè)務(wù)量不斷增大，快速發(fā)展的業(yè)務(wù)必須要有不斷提升的醫(yī)療質(zhì)量作保障。然而，基層?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相對(duì)薄弱，如何保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，努力縮短與綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理之間的差距，切實(shí)為廣大患者服好務(wù)，增強(qiáng)基層?jì)D幼保健院的生存與發(fā)展能力，我院結(jié)合工作實(shí)際，建立四個(gè)機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，取得一定的成效。

1建立約束機(jī)制，強(qiáng)安全意識(shí)

1.1制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

每年初制定《醫(yī)療、護(hù)理工作質(zhì)量考核方案》，確立質(zhì)量與安全工作的重點(diǎn)目標(biāo)，量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員不斷增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和安全意識(shí)。

1.2編印管理手冊(cè)

編印《醫(yī)患溝通實(shí)施指南》《醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范》《全員崗位責(zé)任制》《科主任工作手冊(cè)》《護(hù)士長(zhǎng)工作手冊(cè)》《職能科室科長(zhǎng)手冊(cè)》《質(zhì)控員工作手冊(cè)》等，將醫(yī)療活動(dòng)的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，制定相應(yīng)的流程和操作規(guī)定，從而規(guī)范醫(yī)療行為[3]。

1.3建立質(zhì)控體系

醫(yī)療質(zhì)量控制體系的建立是保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要方式[4-5]，我院建立醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)控、院感、病案五大質(zhì)量監(jiān)控體系，實(shí)行院部、科室負(fù)責(zé)人、科內(nèi)質(zhì)控員三級(jí)質(zhì)量控制，設(shè)置住院總醫(yī)師、實(shí)習(xí)護(hù)士長(zhǎng)、班組長(zhǎng)崗位，協(xié)助科室負(fù)責(zé)人參與質(zhì)量管理。

1.4落實(shí)每日無差錯(cuò)簽名制

每天科室交班會(huì)后，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)帶頭，全科職工在無差錯(cuò)警示本上簽名，不斷提升安全意識(shí)。確定每月第四周為“安全警示教育周”，科室及每名職工小結(jié)當(dāng)月醫(yī)療安全質(zhì)量工作情況，查找日常工作中的問題，科室負(fù)責(zé)人隨時(shí)完善整改措施，健全醫(yī)務(wù)人員自控和互控機(jī)制，教育引導(dǎo)職工始終保持如履薄冰的職業(yè)安全操守。

1.5堅(jiān)持醫(yī)療安全例會(huì)制度

醫(yī)院每季度一次安全例會(huì)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部通報(bào)季度全院醫(yī)療安全情況，各科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)季度科室醫(yī)療安全工作情況，查找日常工作中的環(huán)節(jié)安全隱患，針對(duì)問題，匯報(bào)整改措施，相互借鑒管理經(jīng)驗(yàn)，不斷提升管理質(zhì)量。

2 建立考核機(jī)制，強(qiáng)環(huán)節(jié)落實(shí)

2.1 強(qiáng)化檢查力度

①強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量檢查：醫(yī)務(wù)科每天下科室，針對(duì)臨床醫(yī)技科室重點(diǎn)督查，對(duì)特殊限用藥品進(jìn)行清查，統(tǒng)一規(guī)范使用程序，制定各級(jí)醫(yī)生使用權(quán)限。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員急救水平進(jìn)行普查，要求臨床科室對(duì)所有新患者、疑難、危重患者一律要求床頭交班，醫(yī)療、護(hù)理二線值班隨叫隨到；各手術(shù)科室嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)制度；輔助檢查科室所有陽性結(jié)果及時(shí)通知責(zé)任醫(yī)生；二線醫(yī)師每日巡查病房2次，一線醫(yī)師每日查房至少3次，危重患者隨時(shí)查看。②強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量檢查：護(hù)理部每天下科室重點(diǎn)查看護(hù)理人員操作規(guī)范，“三查七對(duì)”執(zhí)行情況，急救藥品、器材和高危藥品管理，危重患者護(hù)理措施是否落實(shí)，護(hù)士站、治療室、值班室、庫房管理是否規(guī)范等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決問題。要求二級(jí)質(zhì)控組做到“走動(dòng)式管理”，每周對(duì)基礎(chǔ)特1級(jí)?？谱o(hù)理、科室管理、整體護(hù)理與優(yōu)質(zhì)服務(wù)、醫(yī)院感染控制、護(hù)理病歷書寫等開展專項(xiàng)檢查，每周進(jìn)行案例剖析、安全講評(píng)。要求一級(jí)質(zhì)控組成員熟悉質(zhì)量控制內(nèi)容的細(xì)則，掌握檢查方法及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，明確職責(zé)[6]，對(duì)照考核標(biāo)準(zhǔn)及《患者安全目標(biāo)》自查科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，與科內(nèi)護(hù)理績(jī)效考核掛鉤。通過三級(jí)質(zhì)控體系，形成了時(shí)時(shí)監(jiān)控，層層把關(guān)，及時(shí)落實(shí)的良性循環(huán)機(jī)制[7]。③強(qiáng)化院感質(zhì)量檢查：重點(diǎn)做好傳染病防控，針對(duì)手足口、麻疹等傳染病多況，督導(dǎo)應(yīng)急預(yù)案演練、預(yù)檢分診、發(fā)熱門診和留觀室的啟用、就診流程、消毒隔離制度落實(shí)情況，確保醫(yī)院傳染病防控工作井然有序。院感辦每日到科室指導(dǎo)各項(xiàng)消毒隔離措施，檢查醫(yī)療廢物分類處置情況，普查歸檔病歷，動(dòng)態(tài)分析醫(yī)院感染發(fā)病率，開展生物監(jiān)測(cè)，監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員洗手依從性，督促病區(qū)開窗通風(fēng)，采取綜合管理措施，降低院感率。

2.2 強(qiáng)化環(huán)節(jié)監(jiān)控

①院部強(qiáng)化科主任作為科室安全第一責(zé)任人的意識(shí)，注重關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控，對(duì)“特殊”患者的管理，要求科主任主動(dòng)介入，主動(dòng)溝通，增加查房次數(shù)，仔細(xì)評(píng)估患者預(yù)后，不安全動(dòng)態(tài)及時(shí)向院部反映，防患于未然。②門診部嚴(yán)把醫(yī)療文書關(guān)、檢查關(guān)、安全用藥關(guān)、醫(yī)患溝通關(guān)、輸液巡視關(guān)、留觀標(biāo)準(zhǔn)關(guān)、特殊患者簽字關(guān)、層級(jí)上報(bào)關(guān)等，確保門診工作安全。③住院部強(qiáng)化核心制度的掌握程度和執(zhí)行力，要求每一位醫(yī)務(wù)人員熟悉科室近期安全工作重點(diǎn)及階段性安全隱患整改措施，熟悉消防、治安、生產(chǎn)安全突發(fā)事件應(yīng)急處理事項(xiàng)。

護(hù)理質(zhì)量檢查情況匯總范文第4篇

[關(guān)鍵詞] 運(yùn)行病歷;監(jiān)管;病歷檔案;質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R197.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)] 1673-7210(2010)01(a)-153-03

病歷檔案是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影響、切片的資料的總和(簡(jiǎn)稱病案),是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成的記錄。病歷檔案質(zhì)量對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量提高、教學(xué)科研、醫(yī)保支付、防范醫(yī)療糾紛等具有重要的影響。運(yùn)行病歷是患者在診療期間未整理歸檔的法律文件,是病歷檔案形成過程的重要環(huán)節(jié),本文通過對(duì)某市醫(yī)院運(yùn)行住院病歷檢查發(fā)現(xiàn)的缺陷,進(jìn)行分類匯總、分析評(píng)價(jià),探討改進(jìn)的對(duì)策。

1 資料及方法

1.1 一般資料

資料來源于某市醫(yī)院2007年1月～2008年12月隨機(jī)抽取的運(yùn)行住院病歷2 721份。

1.2 方法

按照《廣東省病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》以及該院《關(guān)于住院病歷書寫的規(guī)定》等有關(guān)醫(yī)療、病歷質(zhì)量管理規(guī)定及考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理部設(shè)計(jì)統(tǒng)一檢查評(píng)價(jià)表格,組織病案管理委員會(huì)的專家,定期輪回深入住院臨床科室,隨機(jī)抽取各科運(yùn)行住院病歷的5%～10%進(jìn)行質(zhì)量檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)存在的質(zhì)量缺陷進(jìn)行登記、分類匯總,及時(shí)告知責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士及時(shí)糾正,并以簡(jiǎn)報(bào)方式向全院通報(bào),對(duì)存在質(zhì)量缺陷較多的科室進(jìn)行復(fù)查,監(jiān)督整改情況。

2 結(jié)果

2.1 總體質(zhì)量

2007年運(yùn)行病歷合格率為94.75%、運(yùn)行病歷甲級(jí)率為90.38%、運(yùn)行病歷缺陷率為16.33%,其中32份乙級(jí)病歷。2008年運(yùn)行病歷總合格率為96.34%、運(yùn)行病歷甲級(jí)率93.99%、運(yùn)行病歷缺陷率為10.70%,其中20份乙級(jí)病歷,見表1。

表 1 2007～2008年總體質(zhì)量(份)

2.2 病歷缺陷

本文根據(jù)病歷檔案形成過程的特性,將在運(yùn)行病歷缺陷分為:時(shí)效性缺陷、完整性缺陷、記錄內(nèi)容缺陷、診斷缺陷、醫(yī)囑缺陷、書寫資格缺陷、知情同意缺陷、其他缺陷等類型,各類缺陷占總?cè)毕莸谋壤团琶?見表2。

表 2 病歷缺陷情況(例)

3 分析

3.1 時(shí)效性缺陷

由表2可知,本類缺陷占總?cè)毕莸?5.57%,居缺陷第1位。其中未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成日常病程記錄、手術(shù)記錄、階段性小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄等66例,未在規(guī)定時(shí)間完成入院、首次病程記錄23例,在規(guī)定時(shí)間內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房記錄11例,入院、病程、上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)審核簽名39例。該院開放1 300多病床,設(shè)有30多個(gè)住院科室,年住院患者3萬多人次,醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷工作,但大多數(shù)科室醫(yī)務(wù)人員能按時(shí)書寫病歷,這類缺陷發(fā)生在:兒A科、放療科、內(nèi)E科、綜合A科、綜合B科、外C科等小數(shù)科室的個(gè)別醫(yī)師,主要原因是個(gè)別醫(yī)師時(shí)責(zé)任心不強(qiáng),診療制度落實(shí)不到位,病歷書寫時(shí)效性意識(shí)淡薄有關(guān),如三級(jí)醫(yī)師查房基本能得到較好的落實(shí),但有的住院醫(yī)師不及時(shí)書寫上級(jí)醫(yī)師的查房記錄。

3.2 醫(yī)囑缺陷

本類缺陷占總?cè)毕?5.72%,居缺陷第2位。醫(yī)囑無有處方權(quán)醫(yī)師簽名20例,涂改醫(yī)囑內(nèi)容、重整不規(guī)范15例,已執(zhí)行的醫(yī)囑無護(hù)士簽名14例,醫(yī)囑開具與停止時(shí)間前后矛盾12例。該院是地市級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院對(duì)各級(jí)醫(yī)護(hù)人員都有系統(tǒng)的培訓(xùn)制度和規(guī)范的診療制度,這類缺陷發(fā)生在產(chǎn)A科、外D科、綜合A科等室科室的某幾個(gè)醫(yī)療小組和護(hù)理單元醫(yī)護(hù)人員,主要是因?yàn)閭€(gè)別醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療工作缺乏認(rèn)真和嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度,法律意識(shí)不強(qiáng),未執(zhí)行醫(yī)囑制度。

3.3 記錄內(nèi)容和診斷缺陷

主要為現(xiàn)病史和既往史描述不詳、主訴書寫不規(guī)范、現(xiàn)病史內(nèi)容與體格檢查的體征矛盾、手術(shù)記錄與麻醉記錄記載的手術(shù)者不相同、搶救級(jí)別與搶救記錄中描述達(dá)到的級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)不符且未列出搶救人員名單、術(shù)前小結(jié)缺少擬實(shí)施手術(shù)的名稱和方式,缺少診斷依據(jù)和鑒別診斷內(nèi)容或鑒別診斷內(nèi)容過于簡(jiǎn)單、診斷名稱不規(guī)范、漏診等。這兩類缺陷主要發(fā)生在一些低年資醫(yī)師,一方面是業(yè)務(wù)水平相對(duì)較低,需努力提高;另一方面是工作態(tài)度不夠認(rèn)真,如手術(shù)記錄與麻醉記錄記載的手術(shù)者不相同顯然是不認(rèn)真所致。

3.4 完整性缺陷

主要為患者的一般情況缺項(xiàng)、內(nèi)容填寫不詳細(xì),入院和病程記錄缺少頁碼,病歷中缺少入院的常規(guī)檢查,缺輸血、月經(jīng)婚育史,體格檢查缺T、R、P、BP等。這類缺陷均是醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng),工作態(tài)度不夠嚴(yán)謹(jǐn),法律意識(shí)薄弱,認(rèn)為這些是“小問題”不給予重視。

3.5 書寫資格缺陷

主要為入院記錄、首次病情記錄等由無處方權(quán)醫(yī)師書寫且無經(jīng)治。經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽名,手術(shù)記錄由非手術(shù)者書寫且無手術(shù)者簽名?！稄V東省病歷書寫規(guī)范》規(guī)定入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫;首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫;手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫,特殊情況下由于某種原因第一助手書寫時(shí),應(yīng)有術(shù)者簽名。這類缺陷有些是由非日常時(shí)間入院的患者較多、做連臺(tái)手術(shù),工作繁忙,讓試用期醫(yī)師、非手術(shù)者書寫而經(jīng)治醫(yī)師和值班醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師未及時(shí)審閱修改簽名;一些是個(gè)別醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)意識(shí)差,未按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)范醫(yī)療行為。

3.6知情同意缺陷

住院須知、手術(shù)、輸血、透析、化療等同意書缺項(xiàng)、無患者或家屬人簽名,由非患者簽名的知情同意書未說明簽名者與患者的關(guān)系。這類缺陷主要是個(gè)別醫(yī)師法律和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)淡薄,不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定的診療程序有關(guān)。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條規(guī)定:醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí),必須征得患者同意,并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字;無法取得患者意見時(shí),應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字。這類缺陷在保障醫(yī)療安全,防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)非同小可,一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,往往醫(yī)療單位處于被動(dòng)局面。

3.7 其他缺陷

由本科室檢查的心電圖無醫(yī)師簽名,存入病歷中的外院檢查報(bào)告單未有患者或其家屬簽名證明情況屬實(shí),醫(yī)囑單上患者姓名錯(cuò)誤等。

4 對(duì)策

4.1 健全和完善醫(yī)療和病歷檔案質(zhì)量管理體系

①醫(yī)院成立“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)”、“病案管理委員會(huì)”,制訂相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、病案質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等制度。②由醫(yī)療質(zhì)量控制管理部、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部負(fù)責(zé)檢查監(jiān)督科室各項(xiàng)醫(yī)療制度的落實(shí)情況;醫(yī)療質(zhì)量控制管理部深入病房對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控,組織專家對(duì)醫(yī)療、病歷質(zhì)量進(jìn)行考評(píng),總結(jié)反饋,督促整改,實(shí)施獎(jiǎng)懲措施。③各臨床科室成立質(zhì)量控制管理小組,科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)師和護(hù)士組成,科主任是第一責(zé)任人,負(fù)責(zé)科室的醫(yī)療、病歷質(zhì)量全面管理,組織質(zhì)控小組人員定期對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行自查,發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)糾正,對(duì)缺陷討論分析,提出改進(jìn)措施。

4.2 定期檢查及時(shí)反饋信息,監(jiān)督整改

醫(yī)療質(zhì)量控制管理部根據(jù)醫(yī)療、病歷質(zhì)量管理的規(guī)定和辦法,定期組織病案管理委員會(huì)的專家,定期輪回深入和住院臨床科室,隨機(jī)抽取運(yùn)行病歷的5%～10%進(jìn)行質(zhì)量檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)存在的質(zhì)量缺陷進(jìn)行登記、匯總,及時(shí)通告責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行糾正,并以簡(jiǎn)報(bào)方式向全院通報(bào),存在質(zhì)量缺陷較多的科室進(jìn)行復(fù)查,監(jiān)督整改。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn),提高病歷書寫水平

由科教部和護(hù)理組織對(duì)全院各級(jí)醫(yī)師和護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn),通過醫(yī)師大會(huì)、學(xué)術(shù)周、專家論壇等形式進(jìn)行教學(xué),提高初、中級(jí)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)理論知識(shí)和病歷書寫水平,增強(qiáng)醫(yī)療安全和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí),提高對(duì)《病歷書寫規(guī)范》的執(zhí)行力。

4.4 制訂相應(yīng)的獎(jiǎng)懲規(guī)定,促進(jìn)醫(yī)療制度的落實(shí)

在病歷質(zhì)量管理中,除了總結(jié)反饋、監(jiān)督整改外,病歷質(zhì)量與科室和責(zé)任人的績(jī)效工資掛鉤。 該院的《關(guān)于住院病歷書寫的規(guī)定》,按單項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)判定乙級(jí)病歷者,扣責(zé)任人當(dāng)月績(jī)效工資100元、科室當(dāng)月績(jī)效工資200元;按單項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)判定丙級(jí)病歷者,扣責(zé)任人當(dāng)月績(jī)效工資500元、科室當(dāng)月績(jī)效工資1 000元;病歷整體評(píng)分

4.5 利用計(jì)算機(jī)技術(shù),輔助提示病歷書寫時(shí)限

通過醫(yī)院的信息化的推進(jìn),電子病歷的建立,應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)采集、加工、傳輸和存儲(chǔ)病歷書寫過程的實(shí)時(shí)信息,輔助解決了病歷書寫時(shí)限質(zhì)量監(jiān)控問題,提示臨床醫(yī)護(hù)人員在規(guī)定時(shí)限完成病歷書寫。

5 體會(huì)

5.1及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題把缺陷彌補(bǔ)在檔案形成過程中,有助于提高病歷檔案質(zhì)量

加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管,能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷缺陷,把缺陷彌補(bǔ)在病歷檔案形成過程中,真正達(dá)到提高病歷檔案書寫質(zhì)量的目的;同時(shí)可防止因終末質(zhì)控患者出院后,修改的病歷與患者病情和醫(yī)療實(shí)際不相符,導(dǎo)致病歷失真的違法行為,從而造成醫(yī)院在處理醫(yī)療糾紛時(shí)處于被動(dòng)局面。

5.2提高醫(yī)護(hù)人員病歷書寫規(guī)范的重要性認(rèn)識(shí),同時(shí)提高診療水平和醫(yī)療質(zhì)量

通過對(duì)病歷形成過程的環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)管,一方面可以使病歷書寫醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解和掌握病歷書寫規(guī)范和要求,加強(qiáng)了責(zé)任心,提高自我保護(hù)意識(shí),規(guī)范醫(yī)療行為。另一方面也可提高初、中級(jí)醫(yī)護(hù)人員基礎(chǔ)理論知識(shí)水平,防范在病歷書寫中因遺漏病史或檢查項(xiàng)目及重要的陽性體征,而造成的診療差錯(cuò),這樣既能提高病歷檔案書寫的內(nèi)涵質(zhì)量,也提高了診療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量。

5.3 有利于提高醫(yī)療安全,防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管,可使病歷書寫的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整性得到很好的落實(shí),有利于提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,防范醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。

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護(hù)理質(zhì)量檢查情況匯總范文第5篇

【關(guān)鍵詞】  護(hù)理文書;記錄;缺陷;管理;對(duì)策

在當(dāng)前患者維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，《護(hù)士條例》頒布并實(shí)施的形勢(shì)下，臨床護(hù)理工作面臨著極大的壓力和挑戰(zhàn)。但在醫(yī)院內(nèi)部，護(hù)理人員當(dāng)中尚存在著法律意識(shí)不夠強(qiáng)[1，2]，對(duì)醫(yī)療文件的重要性認(rèn)識(shí)不足的現(xiàn)象?！芭e證責(zé)任倒置”的實(shí)施，病歷已成為醫(yī)患雙方關(guān)注的焦點(diǎn)之一，也是判定責(zé)任的重要依據(jù)之一[3]。因此注重規(guī)范和完善各種護(hù)理文書的記錄，增強(qiáng)護(hù)士的維權(quán)意識(shí)勢(shì)在必行[4]。通過分析我院護(hù)理文書記錄中存在的問題并制訂相應(yīng)的管理對(duì)策，旨在提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做到防患于未然。

1 臨床資料

隨機(jī)抽取我院2009年8月，6個(gè)病區(qū)的、住院時(shí)間超過7 d的一級(jí)護(hù)理現(xiàn)運(yùn)行病歷60份。檢查內(nèi)容包括體溫單、醫(yī)囑單、一般患者護(hù)理記錄ⅰ、ⅱ和危重患者護(hù)理記錄單。檢查由一名護(hù)理部質(zhì)控人員采取現(xiàn)場(chǎng)檢查、對(duì)存在的問題現(xiàn)場(chǎng)記錄并即時(shí)與病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)(或責(zé)任護(hù)士)溝通的方式進(jìn)行。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行歸類分析。

2 存在問題

2.1 體溫單 體溫單中存在的問題主要是由于護(hù)理人員工作不認(rèn)真造成的。問題主要表現(xiàn)為：(1)體溫>37.5℃的患者和危重患者遺漏繪制每日4次體溫;(2)相臨體溫之間漏連線;(3)發(fā)熱患者物理降溫后未在體溫單上標(biāo)示;(4)測(cè)量后的血壓未及時(shí)填寫在體溫單上;(5)手術(shù)后日數(shù)應(yīng)連續(xù)寫至術(shù)后10 d，但續(xù)頁碼時(shí)忘記繼續(xù)填寫;(6)灌腸后排便次數(shù)未寫在體溫單上;(7)過敏藥物未標(biāo)示在體溫單上;(8)記錄尿量的醫(yī)囑執(zhí)行后未將24 h總尿量記錄在體溫單上;(9)體溫單續(xù)頁時(shí)出現(xiàn)頁碼連接錯(cuò)誤。

2.2 醫(yī)囑單 醫(yī)囑單出現(xiàn)的缺陷主要是由于法律意識(shí)淡漠造成的。問題表現(xiàn)為：(1)醫(yī)生下醫(yī)囑未簽名但護(hù)士已執(zhí)行;(2)少數(shù)臨時(shí)即刻醫(yī)囑不能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)執(zhí)行;(3)個(gè)別科室醫(yī)囑單上護(hù)士簽名欄目出現(xiàn)同一姓名多人手跡的現(xiàn)象;(4)部分非執(zhí)業(yè)護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)生簽名上無指導(dǎo)老師簽名;(5)非搶救狀態(tài)下執(zhí)行口頭醫(yī)囑。例如：發(fā)熱患者的護(hù)理記錄中記錄了物理降溫的措施，但臨時(shí)醫(yī)囑單上無物理降溫的醫(yī)囑;(6)臨時(shí)醫(yī)囑單續(xù)頁時(shí)漏填頁碼。

2.3 護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄單(包括一般患者護(hù)理記錄單ⅰ、ⅱ和危重患者記錄單)中存在的問題主要是由于法律意識(shí)淡漠、書寫護(hù)理記錄的基本功較差、科室病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制不到位所致。

2.3.1 一般患者護(hù)理記錄單ⅰ中存在評(píng)估漏項(xiàng)現(xiàn)象。

2.3.2 一般患者護(hù)理記錄單ⅱ存在的問題較多，主要表現(xiàn)在：①臨時(shí)醫(yī)囑單中已下?lián)衿谑中g(shù)的醫(yī)囑，部分醫(yī)囑護(hù)士已執(zhí)行，但護(hù)理記錄中未記錄;②護(hù)理記錄單中記錄患者有嘔吐，但醫(yī)生的病程記錄中描述患者無惡心、嘔吐，出現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致現(xiàn)象;③吸氧患者無吸入氧氣流量的描述;④綜合心電監(jiān)護(hù)的患者缺乏監(jiān)護(hù)內(nèi)容及監(jiān)護(hù)結(jié)果的描述;⑤病情記錄描述不全面且缺乏連續(xù)性，例如：有一復(fù)合外傷患者，右肩、右手、左踝均有損傷，在首次護(hù)理記錄中描述詳細(xì)，但在以后的記錄中，不是只描述右肩傷口情況就是只描述右手或左踝情況，沒有一次全面描述患者右肩、右手、左踝損傷后的恢復(fù)情況;⑥氣管切開患者未描述切口情況;⑦產(chǎn)科待產(chǎn)孕婦不描述胎兒心率情況;⑧護(hù)理記錄中出現(xiàn)略語。例如：“待術(shù)”、“無應(yīng)激日一次”等;⑨首次護(hù)理記錄中無患者的診斷、入院方式、入院時(shí)間記錄;⑩個(gè)別護(hù)士出現(xiàn)提前書寫護(hù)理記錄現(xiàn)象;一般患者護(hù)理記錄ⅰ和ⅱ出現(xiàn)自相矛盾的現(xiàn)象。例如：護(hù)理記錄ⅰ中評(píng)估患者“走路不穩(wěn)”，但同一患者護(hù)理記錄ⅱ中描述“運(yùn)動(dòng)能力正?！?輔助檢查中與疾病密切相關(guān)的主要陽性結(jié)果在護(hù)理記錄中未體現(xiàn);危重患者未做到每4小時(shí)記錄生命體征一次;個(gè)別科室的危重患者護(hù)理記錄中發(fā)現(xiàn)數(shù)項(xiàng)護(hù)理操作記錄均由一名護(hù)士簽同一執(zhí)行時(shí)間;護(hù)理記錄中描述技術(shù)操作多，描述觀察病情方面的內(nèi)容少，缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容;護(hù)理記錄中出現(xiàn)涂改、刀刮現(xiàn)象。

3 管理對(duì)策

3.1 進(jìn)行全員普法教育，規(guī)范護(hù)理行為。護(hù)理管理者必須從法律的角度去審視護(hù)理工作的嚴(yán)謹(jǐn)性、繁瑣性，去審視護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士素質(zhì)教育的必要性[4]，為此，我們利用一個(gè)季度的時(shí)間在全院醫(yī)務(wù)人員中開展了“規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量”的專項(xiàng)治理活動(dòng)，組織全院醫(yī)務(wù)人員重新學(xué)習(xí)規(guī)章制度、操作規(guī)程，進(jìn)行履行崗位職責(zé)教育，將醫(yī)療文件的書寫和檢查作為活動(dòng)的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行整改。聘請(qǐng)醫(yī)療法律顧問講解臨床醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療事故的發(fā)生原因、防范措施及醫(yī)療賠償?shù)慕逃?xùn)，提醒全體醫(yī)護(hù)人員在工作中認(rèn)真學(xué)法、懂法、用法，規(guī)范自己的行為，維護(hù)自己和患者的權(quán)益。

3.2 加強(qiáng)業(yè)務(wù)技能訓(xùn)練，提高書寫護(hù)理文書記錄的基本功。護(hù)理部印制“護(hù)理文書書寫規(guī)范”下發(fā)到每個(gè)科室，要求各科護(hù)士長(zhǎng)在指定的時(shí)間內(nèi)組織全科護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)。對(duì)于“護(hù)理文書書寫規(guī)范”中的疑問及實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋到護(hù)理部，護(hù)理部將各科在護(hù)理文書書寫中反饋的問題進(jìn)行匯總后制作成多媒體課件，在全院護(hù)士學(xué)術(shù)會(huì)議上進(jìn)行講座，使護(hù)士們知道新入院患者、手術(shù)后患者、一般患者及危重患者的護(hù)理記錄應(yīng)如何去寫、寫哪些內(nèi)容，護(hù)理部質(zhì)控組將檢查發(fā)現(xiàn)的護(hù)理記錄問題匯總后，在全院護(hù)士專項(xiàng)治理大會(huì)上進(jìn)行護(hù)理記錄的實(shí)例點(diǎn)評(píng)，對(duì)問題多的科室點(diǎn)名批評(píng)。

3.3 加強(qiáng)責(zé)任心教育，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。讓護(hù)理人員明白患者的權(quán)利、護(hù)士的職責(zé)、義務(wù)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，給患者服務(wù)時(shí)確保護(hù)理質(zhì)量[5]。

3.4 層層負(fù)責(zé)，人人把關(guān)，實(shí)施環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控相結(jié)合。要求記錄者自查、責(zé)任護(hù)士再查、護(hù)士長(zhǎng)(或科室質(zhì)控護(hù)師)審查，把好記錄的環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，防止不合格的護(hù)理記錄出科歸檔。護(hù)理部質(zhì)控組定期到病案室抽查出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)量檢查并與經(jīng)濟(jì)考核掛鉤。

總之，護(hù)理記錄要達(dá)到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整[6]、規(guī)范和完美的目標(biāo)，護(hù)士及護(hù)理管理者必須付出艱苦的努力，同時(shí)有賴于醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視和護(hù)士群體防范意識(shí)的增強(qiáng)和全程、全員的參與質(zhì)控[7]。

【參考文獻(xiàn)】

  　1 周祖華，宋清，韓蕾，等.淺議護(hù)理質(zhì)量管理存在的弊端及改進(jìn)措施.中國護(hù)理管理，2005，5：2829.

2 楊亞娟，周立，蔣少華.護(hù)理安全信息通報(bào)在安全質(zhì)量管理中的作用.解放軍護(hù)理雜志，2005，22：8788.

3 甘香，歐秋霞.危重患者護(hù)理記錄缺陷分析及對(duì)策.中國護(hù)理管理，2005,5：2224.

4 張曉明.護(hù)理記錄行為與依法維權(quán)意識(shí)的調(diào)查分析.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2002,19：140141.

5 陳易一.臨床護(hù)理記錄單中存在的糾紛隱患及對(duì)策.解放軍護(hù)理雜志，2002,19：6162.