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【論文關鍵詞】頸椎；手術；療效；安全性

【論文摘要】目的：進一步探討研究手術治療頸椎病損的安全性及可行性。方法：對我科20年成功開展頸前路及頸后路手術424例進行臨床回顧性分析，統(tǒng)計手術方法、療效及相關并發(fā)癥。結果：平均隨訪三年零二個月，按“JOA”療效評定標準，總有效率81.3%，無效17.19%，死亡1.51%，有爭議5例，無醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故。結論：影像學的陽性表現(xiàn)與臨床癥狀體征的一致性是頸椎病損診斷和手術適應癥選擇的關鍵所在。在周全手術計劃，圍手術期充分準備后開展手術是安全可行的。

為進一步探討研究手術治療頸椎病損的安全性、可行性。本文對我科20年成功開展頸前后路手術424例治療效果進行臨床回顧性分析，現(xiàn)報告如下：

1一般資料

本組424例，男性345例，女性79例，年齡12～82歲，平均59.2歲，外傷175例、頸椎病102例，腫瘤11例、結核7例、發(fā)育性頸椎椎管狹窄119例。全組病例均有明顯的脊柱脊髓不同程度損傷的臨床癥狀體征和與之相一致X線、MRI、CT或椎管造影的陽性表現(xiàn)，有明確的頸前或頸后路手術指征，無禁忌癥。

2手術方法

頸前路椎間盤切除植骨融合術55例，共切除129個間盤，椎體次全切除植骨融合術143例，最長3個椎體4個間盤，植骨143塊。后路單開門椎管擴大成形術192例、雙開門11例，后挑植骨頸枕融合術13例，其中頸前路鋼板固定21例，后路側塊鋼板固定13例，后開門最大范圍C2-T2。

3手術并發(fā)癥及處理

3.1嵌壓式植骨術后植骨塊松動(植骨塊向前脫出，且前緣超越上下椎體前緣連線2～4mm)，無食道壓迫34例，占2.28%，未經特殊處理1年后全部融合。

3.2術中椎動脈大出血2例，經有效填堵止血，術后無癥狀。

3.3術后并發(fā)肺炎8例、褥瘡感染5例、泌尿系感染51例。

3.4松解脊髓壓迫不全，有2次手術指征1例。

3.5術后72小時內死亡，死因不明并行尸體解剖2例。

3.6術后引流管斷離，存留傷口內，再次手術取出1例。

4結果

本組414例均獲得隨訪，最長20年，最短2月，平均3年2月。按JOA療效評定標準，頸椎病102例總有效率為85.61%；頸脊椎損傷175例，住院期間死亡8例，術后5年內死亡77例，總有效率為52.1%；結核7例100%有效；腫瘤11例，死亡5例，總有效率45.5%。全組414例手術均獲成功，20年中因患者對醫(yī)療行為不理解，提出異議，經解釋化解的爭議共5例，無醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故發(fā)生。

5討論

5.1手術療效與脊髓病損的程度有關：

脊髓的不可再生性決定了手術的效果[1]。手術的目的之一是為了不失時機地徹底解除進行性脊髓病損的外在壓迫刺激因素，改善或恢復脊髓生存的空間條件，促成間生態(tài)細胞向生態(tài)細胞的逆轉，從而獲得優(yōu)良的治療效果。

由于手術對嚴重病損或壞死的脊髓組織、細胞沒有任何好的或壞的作用，從這個意義上講，手術療效的好壞與脊髓病損的程度直接有關，只能作為手術計劃時的參考，而不能作為評判具體某一病人手術效果或醫(yī)生技術水平的唯一尺碼。

5.2手術療效與手術時機把握有關：

作者從一例無骨折脫位型脊髓損傷，四肢癱呈進行性加重，死亡病例的尸體解剖病理切片中發(fā)現(xiàn)，從損傷中心邊緣向上下兩端5cm內放射狀逐漸減輕的充血、水腫、壞死損傷帶，看到了繼發(fā)性脊髓損傷的存在，看到了繼發(fā)性脊髓損傷隨時間的延長而加重。我們認為，在可逆脊髓損傷的早期，酌情合理地使用脊髓脫水劑是首要的，48小時內若患者癱瘓加重或無改善，可超越影像學對手術指征的陽性支持表現(xiàn)，而當機立斷進行手術探查。這一決策雖然患者可能白白花去手術費，并增加手術的暫時痛苦，但爭取到的則是寶貴的手術機會和不后悔，贏得的則可能是奇跡般的、優(yōu)良的手術療效。5.3手術療效與徹底解除脊髓壓迫有關：

急性或慢性進行性的脊髓受壓病損是頸脊髓外傷或脊髓型頸椎病的主要病因。這一病因可孤立存在，也可多發(fā)性、連續(xù)性或間隔性存在，可來自脊髓的前方，也可來自脊髓的后方，或前后兩個方向。我們主張術前必須做全段頸脊髓的影像學檢查，充分了解脊髓所處的內外環(huán)境狀況，對確定手術切除范圍、深度或術式的選擇有重要參考價值。在切除壓迫物(骨贅、椎間盤或后縱韌帶)的過程中，只要暴露清晰，器械適中，膽大心細，謹慎操作，手術還是安全的。優(yōu)良的手術療效寓于精良的手術技術。

5.4療效與椎間穩(wěn)定性的重建有關：

近期的不穩(wěn)定可能造成脊髓或食道的醫(yī)源性壓迫病損。遠期的失穩(wěn)可能造成植骨不融合，導致新的骨贅產生，而形成脊髓再壓迫，遠期療效較差[2]。本組頸前路手術148例，嵌壓式槽口狀植骨209塊，鋼板內固定13塊，全組病例均獲得植骨融合，經統(tǒng)計學處理，用或不用前路鋼板內固定無明顯差異。我們認為，傳統(tǒng)的植骨方法仍不失為一種多、快、好、省，行之有效的方法。不得已而為之的內固定應慎重。較差的手術效果，不成比例的昂貴手術材料費或人財兩空的現(xiàn)實，可能會成為沖破患方家屬情感承受底線，引發(fā)醫(yī)患矛盾的成因和動力。

6結論

影像學的陽性表現(xiàn)與臨床癥狀體征的一致性是頸椎病損診斷和手術適應癥選擇的關鍵所在。在周全手術計劃，圍手術期充分準備后，開展頸椎手術是安全可行的。

參考文獻

1ParkYS，NakaseH，KawaquchiS，etal.Predictorsofoutcomeofsurgeryforcervicalcompressivemyelopathy：retrospectiveanalysisandprospectivestudy.NeurolMedChir，2006，46(5)：231～238

2NiuCC，HaiY，F(xiàn)ridricksonBE，etal.Anteriorcervicalcorpectomyandstrutgraftfusionusingadifferentmethod.SpineJ，2002，2(3)：179～187