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摘要：回顧性分析30例肝外傷診治的臨床資料。30例肝外傷中，29例做診斷性腹穿，26例抽出不凝血，1例當時陰性，1天后抽出不凝血，1例因刀刺傷血液自傷口外溢未做診斷性腹穿，1例陰性，4例行急診CT或B超診斷。非手術治療3例；術前死亡1例；26例手術治療，其中5例剖腹發(fā)現(xiàn)出血已停，18例采用單純肝縫合術、大網(wǎng)膜填塞加縫合術或清創(chuàng)性肝部分切除術，全部治愈，3例嚴重肝外傷中，1例死亡，2例采用紗布填塞、肝動脈結扎術，均痊愈出院，其中1例合并膽瘺。提示診斷性腹穿可作為肝外傷診斷的一種簡便有效方法，采用合理、適當?shù)氖中g治療方法,可以減少肝外傷的術后并發(fā)癥和提高救治成功率。

關鍵詞：肝損傷;破裂

肝外傷的發(fā)生率在因腹部外傷的剖腹術中占15%~20%，在國外的一些主要創(chuàng)傷中心,甚至高達35%~45%。目前,嚴重肝外傷的死亡率仍然停留在15%~20%的較高水平,未有明顯下降。因此,如何提高肝外傷的診斷和處理水平,降低嚴重肝外傷的死亡率,仍然是肝外傷的研究重點。我院1999-2007年共收治外傷性肝破裂患者30例，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料本組30例患者中男27例，女3例，年齡7~63歲；致傷原因：車禍、重物砸傷及鈍器閉合傷28例，銳器致開放性腹外傷2例。

1．2診斷方法30例中29例做診斷性腹穿，26例抽出不凝血，1例當時陰性，1天后抽出不凝血，1例因刀刺傷血液自傷口外溢未做診斷性腹穿，1例陰性，治療證實為肝內(nèi)血腫，4例行急診CT或B超診斷。

1．2．1治療方法手術治療26例，剖腹發(fā)現(xiàn)出血已停者5例；18例行縫合止血、大網(wǎng)膜填塞加縫合術或清創(chuàng)性肝切除術，術后恢復順利；3例嚴重肝外傷中1例死亡，2例用紗布繃帶做肝周填塞、肝動脈結扎后出血停止，術后5d抽出繃帶未在出血，其中1例合并膽瘺，引流1.5月閉合。

1．2．2非手術治療3例，1例患者腹部查體僅右上腹輕壓痛，血流動力學穩(wěn)定，行止血、補液及B超動態(tài)檢查等處理，住院10天出院，出院時生命體征平穩(wěn)。

1．2．3結果1例因損傷嚴重，術前準備中死亡。

2討論

2．1診斷方法遇此類患者，簡要詢問病史及體格檢查，初步診斷為肝破裂后行腹腔穿刺，采用右側臥位2～3min后于右下腹行多點、多方位、多次穿刺，往往可出現(xiàn)陽性結果。本組30例中26例穿刺陽性。由于B超、CT在此類患者中診斷性高，若條件允許可檢查，但對血流動力學不穩(wěn)定、損傷嚴重的患者切勿因檢查而耽誤搶救時間。我們認為，在外傷性肝破裂患者中，診斷性腹腔穿刺診斷率高、簡單快速，實用且不增加患者負擔，但需有經(jīng)驗醫(yī)師無菌操作，避免不必要并發(fā)癥發(fā)生。

2．2術前復蘇術前復蘇是提高肝外傷生存率的關鍵。對于出血量大，損傷嚴重伴有休克的患者，可在上肢、頸部建立多根通道，先輸注晶體后膠體液、血液，必要時可在橈動脈加壓輸血，為手術贏得時間。術前休克與否與術后并發(fā)癥、死亡率有很大關系。因此我們強調(diào)術前復蘇、診療同步，邊診斷邊治療及建立輸液通道。

2．3手術方法選擇手術時剖腹切口要大，暴露充分。

2．3．1單純縫合或明膠海綿、帶蒂大網(wǎng)膜填塞加縫合，此法適用于1～3cm深的肝臟損傷，即AASTⅠ-Ⅱ級。要點是兜底縫合，不留死腔，無張力，以免術后再出血、感染。注意的是肝實質的損傷往往超過肝表面損傷的范圍，要剪開肝被膜探查，但盡量不向縱深擴創(chuàng)，以免加重肝臟損傷。本組1例因刀刺傷致肝臟右葉膈面一1cm長裂口，出血已止，單純縫合一針，術后B超示肝內(nèi)血腫，雖康復出院，但不失為一教訓。

2．3．2清創(chuàng)性肝切除術，原則是破到那里，處理到那里，失活的去除，存活的縫合[1]。此法適用于AASTⅢ～Ⅳ級肝外傷。本組大多數(shù)患者均采用此法，取得滿意效果，無并發(fā)癥發(fā)生。

2．3．3紗布填塞術的應用。此法止血不可靠，術后易出現(xiàn)感染及再出血。我們認為此法操作簡單，若運用得當，對于難以控制的復雜肝破裂仍為一應急救命措施，特別是基層醫(yī)院。本組2例采用此法，均獲得成功，但1例術后膽瘺發(fā)生，引流1.5月閉合。我們掌握的指征是：①基層醫(yī)院，受技術、條件、經(jīng)驗限制，無法處理的嚴重肝破裂;②大量輸血造成凝血機制障礙;③出血難以控制的嚴重肝破裂。紗布于術后3d分次拔除。

2．3．4合并近肝大血管損傷的處理。此類損傷少見，死亡率達70%以上，屬AASTⅤ-Ⅵ級[2]。用Pringle法阻斷第一肝門，若仍有大量血液涌出，提示存在肝后腔靜脈損傷。本組1例患者合并腔靜脈破裂，探查術中死亡。此類患者數(shù)年來僅有1例，無成功經(jīng)驗，但參考文獻，Pachter曾經(jīng)經(jīng)肝暴露肝后腔靜脈搶救5例成功[3]。

總之，肝破裂無固定手術模式，因具體情況而定，可用一種或幾種達到止血目的。本組有1例行紗布填塞同時肝動脈結扎成功。

3非手術治療患者選擇

自1972年以后，國內(nèi)、外陸續(xù)有非手術治療成功的報道[4]。本組3例因無腹膜炎、生命體征平穩(wěn)，非手術治療成功，手術病例中有5例已經(jīng)停止出血，可見部分外傷性肝破裂非手術治療是可行的。必須掌握的指征是：血流動力學穩(wěn)定、無彌漫性腹膜炎及其他重要臟器合并傷，具有嚴密觀察和立即中轉手術的條件及高質量的B超、CT動態(tài)監(jiān)測[5]。

參考文獻

［1］夏穗生.肝臟疾病引起急性大出血手術治療中應注意的若干問題．腹部外科，1998，11（4）：145．

［2］耿小平，肝外傷的外科處理．腹部外科，1998，11（4）：187．

［3］FekicianoDV,PachtherHL,Hepatictraumarevixied.CurrProblSurg,1989,26(7):459-461．

［4］秦仁義，鄒聲泉，吳在德，等.肝外傷169例治療體會．中國實用外科雜志，1997，17：102.

［5］MeyerAA,CrassRc,LinCC,etal.Selectivenonoperativemanagementofbluntliverinjuryusingcomputedtomography.ArchSurg,1985,120:550.