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1.引言

醫(yī)用耗材具有產(chǎn)品種類(lèi)多，品規(guī)多，專業(yè)性強(qiáng)，臨床使用量大等特點(diǎn)，近年來(lái)醫(yī)用耗材成本占醫(yī)院醫(yī)療成本的比重逐年增大。國(guó)家頻繁頒發(fā)實(shí)施耗材改革方案，包括《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕37號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法（試行）的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕43號(hào)）等，體現(xiàn)了國(guó)家針對(duì)醫(yī)用耗材“合規(guī)、控本、增效”的管理要求。因此，加強(qiáng)醫(yī)用耗材管理的科學(xué)性，在整個(gè)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中顯得尤為重要，對(duì)耗材管理流程進(jìn)行診斷并針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行管理提升，既能滿足外部監(jiān)管要求，也能實(shí)現(xiàn)內(nèi)部管理需要，從而降低運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，提升運(yùn)營(yíng)效率。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院針對(duì)實(shí)際工作流程中的問(wèn)題，對(duì)醫(yī)用耗材從科室提出需求到領(lǐng)用的整個(gè)流程進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)建議。

2.研究對(duì)象及方法

2.1明確醫(yī)用耗材及分類(lèi)

醫(yī)用耗材主要包括低值醫(yī)用耗材、高值醫(yī)用耗材、診斷試劑耗材等。低值醫(yī)院耗材：主要是指消耗很頻繁。價(jià)值相對(duì)較低，如一次性使用無(wú)菌醫(yī)用材料，一次性使用護(hù)理材料等消耗型醫(yī)用材料，包括敷料、吸氧管、一次性中單、一次性注射器、醫(yī)用棉球、醫(yī)用膠布、紗布?jí)K、手術(shù)刀片、采血針、縫合線、醫(yī)用棉簽等。高值醫(yī)用耗材：主要是指對(duì)安全性有嚴(yán)格要求、直接作用于人體、嚴(yán)格控制生產(chǎn)使用的消耗型醫(yī)用材料和價(jià)值相對(duì)較高的消耗型醫(yī)用材料，如血管介人類(lèi)材料、非血管介入類(lèi)材料、電生理、結(jié)扎類(lèi)、骨科材料等。包括植入體內(nèi)化療泵、超聲活檢針、吻合器、人工髖關(guān)節(jié)等。診斷試劑耗材：主要是指體內(nèi)和體外診斷試劑、放射材料等，診斷試劑中除用于診斷的如舊結(jié)核菌素、布氏菌素、錫克毒素等皮內(nèi)用的體內(nèi)診斷試劑等外，大部分為體外診斷試劑。包括臨床生化試劑、免疫診斷試劑、分子診斷試劑等。（以上各分類(lèi)目前沒(méi)有明確的規(guī)范性文件，各地方各醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理內(nèi)容不完全一致）流程診斷識(shí)別：使用ECRS結(jié)合ESIA方法，對(duì)流程進(jìn)行全面診斷。ESIA法是減少流程中非增值活動(dòng)以及調(diào)整流程的核心增值活動(dòng)的實(shí)用原則。消除（Eliminate）、簡(jiǎn)化（Simply）、整合（Integrate）和自動(dòng)化（Automate）四個(gè)步驟，簡(jiǎn)稱ESIA法。基于上述理論，耗材采購(gòu)管理部門(mén)收集耗材采購(gòu)管理全流程的基本資料，對(duì)耗材管理各級(jí)主要領(lǐng)導(dǎo)及業(yè)務(wù)人員進(jìn)行深入訪談，總結(jié)流程描述及初步繪制流程圖，對(duì)各流程進(jìn)行穿行測(cè)試和系統(tǒng)測(cè)試。依據(jù)政策、組織等對(duì)耗材管理流程的要求，從流程完備性、執(zhí)行有效性、信息互聯(lián)性、業(yè)財(cái)一體性、內(nèi)控合規(guī)性、效率提升性、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)完備性、決策支持循證性八個(gè)維度，對(duì)現(xiàn)行耗材管理流程進(jìn)行診斷識(shí)別。

2.2流程改進(jìn)

對(duì)標(biāo)耗材管理流程最佳實(shí)踐，提出流程改進(jìn)合理化建議。

3.結(jié)果

3.1確定流程范圍及流程節(jié)點(diǎn)

實(shí)地調(diào)研2家同級(jí)別醫(yī)院，對(duì)標(biāo)6家同級(jí)別醫(yī)院及3家信息系統(tǒng)，共訪談職能處室14個(gè)，部門(mén)主任/副主任/業(yè)務(wù)人員共計(jì)20余人。根據(jù)結(jié)合JCI標(biāo)準(zhǔn)、既往經(jīng)驗(yàn)以及調(diào)研對(duì)標(biāo)實(shí)踐，總結(jié)出醫(yī)用耗材管理提升關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，包括尋源管理、供應(yīng)商管理、需求管理、采購(gòu)管理以及庫(kù)存管理。通過(guò)流程梳理和優(yōu)化，形成了一系列的流程圖，明確了各流程環(huán)節(jié)的主責(zé)科室、主責(zé)人員、流程動(dòng)作、控制重點(diǎn)和表單體系等內(nèi)容。以高值耗材入庫(kù)流程為例：

3.2梳理問(wèn)題清單

針對(duì)衛(wèi)生材料中的高值耗材、低值耗材以及診斷試劑耗材，分別在上述節(jié)點(diǎn)中進(jìn)行問(wèn)題識(shí)別。一共發(fā)現(xiàn)13個(gè)重要問(wèn)題和28個(gè)一般問(wèn)題，其中，對(duì)于信息化問(wèn)題，將在耗材管理信息系統(tǒng)中進(jìn)行完善，非信息化問(wèn)題，將會(huì)更改或制定相應(yīng)的流程制度進(jìn)行解決。

4.解決方案

以重點(diǎn)問(wèn)題為例，針對(duì)總結(jié)出的重點(diǎn)問(wèn)題，進(jìn)行對(duì)標(biāo)分析，總結(jié)出建議解決方案。耗材名稱不統(tǒng)一。建議解決方案：嚴(yán)格按照注冊(cè)證統(tǒng)一耗材名稱，優(yōu)化耗材計(jì)費(fèi)功能，逐步與HIS系統(tǒng)形成接口，對(duì)科室耗材領(lǐng)用人進(jìn)行培訓(xùn)，高值耗材使用時(shí)，按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行病人與耗材使用信息匹配，點(diǎn)擊計(jì)費(fèi)功能，并同步到HIS系統(tǒng)。耗材遴選前調(diào)研信息不夠充分問(wèn)題。建議解決方案：要求供應(yīng)商提供耗材同類(lèi)產(chǎn)品的調(diào)研對(duì)比資料，填寫(xiě)同類(lèi)產(chǎn)品調(diào)研表，對(duì)于金額高、技術(shù)難的耗材，由使用管理部門(mén)評(píng)估其使用價(jià)值，根據(jù)調(diào)研信息和評(píng)估，科室在臨床使用后，提供充分的循證醫(yī)學(xué)論證。需求申請(qǐng)缺乏基礎(chǔ)數(shù)據(jù)積累問(wèn)題。建議解決方案：在耗材管理系統(tǒng)中給科室開(kāi)放權(quán)限，科室固定時(shí)間申報(bào)需求計(jì)劃；系統(tǒng)記錄至少6個(gè)月以上科室耗材領(lǐng)用、入庫(kù)、出庫(kù)等數(shù)據(jù)，對(duì)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，設(shè)定最低庫(kù)存基數(shù)、每周申領(lǐng)頻次以及申領(lǐng)量，自動(dòng)進(jìn)行補(bǔ)貨。缺乏科室?guī)旃芾?。建議解決方案：明確科室?guī)旃芾砣藛T及其職責(zé)范圍，對(duì)科室?guī)旃芾砣藛T進(jìn)行相關(guān)流程的培訓(xùn)，科室?guī)烊藛T按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程執(zhí)行采購(gòu)和庫(kù)房管理，并定期由相關(guān)部門(mén)監(jiān)管。耗材管理流程作為醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)流程的重要組成部分，其流程的科學(xué)設(shè)計(jì)對(duì)于提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率，保證醫(yī)療質(zhì)量具有重要的意義。通過(guò)對(duì)耗材管理流程中存在的問(wèn)題，并針對(duì)性的提出改進(jìn)措施，使得耗材管理取得了一定的成績(jī)。合規(guī)控制維度，實(shí)現(xiàn)了線上全流程閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)職責(zé)分離，完成100%廢除原來(lái)的“寄銷(xiāo)”模式；安全管理維度，貨品出錯(cuò)數(shù)量大幅減少。已基本解決“貨單不符”問(wèn)題，新增有效期預(yù)警功能，杜絕過(guò)期浪費(fèi)情況，實(shí)現(xiàn)100%的高值耗材采購(gòu)及使用信息化可追溯，規(guī)避超過(guò)10次采購(gòu)操作缺陷；成本控制維度，建立了二級(jí)庫(kù)管理體系，合理控制庫(kù)存，節(jié)省資金。2018年全年吻合器耗材庫(kù)存成本（資金占用）減少20萬(wàn)，科室?guī)鞝顟B(tài)可實(shí)時(shí)監(jiān)控，逐步實(shí)現(xiàn)科室?guī)齑媪靠茖W(xué)合理?？剖页鰩?kù)，實(shí)現(xiàn)“以耗代銷(xiāo)”管理，采購(gòu)管理部門(mén)可100%監(jiān)控科室?guī)齑鏍顟B(tài)；醫(yī)院績(jī)效提升維度，提升15項(xiàng)衛(wèi)材管理考核指標(biāo)，指標(biāo)改善率達(dá)68%；涉及二級(jí)庫(kù)管理、耗材全程信息化追溯等指標(biāo)，采用射頻識(shí)別(RFID)技術(shù)的醫(yī)用高值耗材全流程精細(xì)化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)用高值耗材全流程精細(xì)化信息化及可視化管理；運(yùn)營(yíng)效率維度，流程優(yōu)化并取消手工錄入，減少審批流。取消手工錄入系統(tǒng)操作，采購(gòu)管理部門(mén)采購(gòu)員及庫(kù)管員每人每月可節(jié)省3～5天工作時(shí)長(zhǎng)，大幅提高工作效率且風(fēng)險(xiǎn)可控。物資字典數(shù)量顯著減少，供應(yīng)商管理效率顯著提高。物資字典數(shù)目減少2000條。物資、供應(yīng)商、資質(zhì)一一對(duì)應(yīng)，采購(gòu)員工作效率大幅提高，每天節(jié)約工作時(shí)長(zhǎng)20分鐘。協(xié)同改善維度，通過(guò)診斷提升項(xiàng)目，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)名稱、數(shù)據(jù)等信息初步規(guī)范統(tǒng)一；HIS與高值系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)初步對(duì)接。

5.結(jié)論

通過(guò)本次衛(wèi)生材料管理提升專項(xiàng)項(xiàng)目，醫(yī)院耗材專項(xiàng)管理水平顯著提升，使得醫(yī)用耗材從購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收、入庫(kù)、領(lǐng)用、出庫(kù)等全流程各個(gè)環(huán)節(jié)更加規(guī)范，保障醫(yī)院的醫(yī)用耗材使用效率，創(chuàng)造更優(yōu)化的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

作者:劉佳平 古浩璁 袁利瑋 閆錕 李莉 單位:北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院