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摘要：政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的主導(dǎo)作用舉足輕重，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的成敗得失彰顯著政府履行社會(huì)管理和公共管理的職能。政府必須正確把握自己的職能定位，通過履行服務(wù)、責(zé)任、法治職能，切實(shí)保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐步健全完善，最大限度地使廣大農(nóng)民受益于這項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)林合作醫(yī)療，政府職能，定位

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持農(nóng)民自愿參加的個(gè)人、集體、政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新型合作醫(yī)療的這一概念，凸顯了政府在農(nóng)村合作醫(yī)療中的主導(dǎo)地位。事實(shí)上，作為社會(huì)保障機(jī)制的一部分，合作醫(yī)療制度的實(shí)施，本身就是政府職能的體現(xiàn)。然而，正處于轉(zhuǎn)型期的政府，迄今為止，缺位、越位、錯(cuò)位的職能缺陷現(xiàn)象并不鮮見，醫(yī)改不成功背后的政府失靈，更是往往為人所詬病。在實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療過程中，處于舉足輕重地位的政府，正確發(fā)揮主導(dǎo)作用，積極履行社會(huì)管理和公共服務(wù)的職能，不僅僅涉及到這一惠及中國(guó)2/3人口的公共政策的成敗，更能體現(xiàn)新一屆政府的治理之道。

一、加強(qiáng)組織實(shí)施，履行服務(wù)職能

從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，作為農(nóng)村醫(yī)療保障制度的組成部分，具有公共產(chǎn)品的特點(diǎn)，它屬于基本的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)。政府的基本職能就是提供公共產(chǎn)品，保持政府的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)供給者、組織者和調(diào)控者地位是社會(huì)必然要求。目前我國(guó)農(nóng)民組織化程度低，文化素質(zhì)相對(duì)不高，不可能完全自發(fā)地加入到合作醫(yī)療之中，更不可能自主地組織起來完成這一制度的實(shí)施。離開了政府的領(lǐng)導(dǎo)、組織、實(shí)施、管理，合作醫(yī)療將不復(fù)存在。然而，這并不意味著政府可以用行政命令的手段干預(yù)一切，一些地方片面追求參保率的做法已經(jīng)挫傷了農(nóng)民的積極性，其結(jié)果是適得其反。政府只有通過正確的引導(dǎo)、支持、服務(wù)手段，才能真正調(diào)控新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康發(fā)展，實(shí)現(xiàn)其提供公共產(chǎn)品、服務(wù)社會(huì)的初衷。

所謂引導(dǎo)，主要是通過宣傳教育和政策制定，將更多的人納入到合作醫(yī)療體系之中。首先要解決信任問題，許多地方的農(nóng)民雖然認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療很好，但卻對(duì)加入持觀望態(tài)度，擔(dān)心政策的持久性，擔(dān)心投保資金的下落，擔(dān)心得不到合理補(bǔ)償?shù)?。這就必須通過反復(fù)細(xì)致的宣傳，樹立農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的信心，其次要引導(dǎo)農(nóng)民改變多年形成的固有觀念。長(zhǎng)期以家庭保障為主的廣大農(nóng)村，把患病治療作為自己或家庭的事，理所當(dāng)然地認(rèn)為應(yīng)該由自己來解決，其互助觀念和保險(xiǎn)意識(shí)仍需進(jìn)一步幫助樹立。其三，在政策制定上，必須因地而異，因時(shí)制宜，充分考慮到廣大農(nóng)民的實(shí)際情況，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)揮應(yīng)有的作用。

所謂支持，最主要的是資金的支持，要強(qiáng)化政府的資金支持，將政府對(duì)合作醫(yī)療的資金注入明確列入各級(jí)政府財(cái)政預(yù)算，并予以制度化、規(guī)范化。建立合理的籌資機(jī)制是合作醫(yī)療建立和發(fā)展的基礎(chǔ)，不僅僅需要一時(shí)的資金，更重要的是資金的可持續(xù)性。這就要求政府在加大投入的同時(shí)，積極探索和鼓勵(lì)多渠道的合作醫(yī)療籌資機(jī)制，如集體或企業(yè)籌資、社會(huì)贊助、商業(yè)保險(xiǎn)等。除資金外，技術(shù)支持也是政府發(fā)揮作用的一個(gè)重要方面。采取捐贈(zèng)醫(yī)療設(shè)備、人員培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、雙向轉(zhuǎn)診、巡回醫(yī)療、合作管理等方式，支持縣與鄉(xiāng)鎮(zhèn)一線醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，為農(nóng)民提供更好的醫(yī)療服務(wù)，培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員，提高技術(shù)水平。

所謂服務(wù)，就是要樹立以人為本的觀念，更多地從農(nóng)民的衛(wèi)生醫(yī)療需求出發(fā)，以最方便的形式、最緩和的態(tài)度行使公共衛(wèi)生管理職能，或者說管理是為了更好的服務(wù)。這就要求必須保證農(nóng)民得到不斷提高的醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、質(zhì)量和水平，增強(qiáng)農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的滿意度，使農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展產(chǎn)生持續(xù)的源動(dòng)力。

二、維護(hù)公平正義，履行責(zé)任職能

長(zhǎng)期以來，我國(guó)的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)保障制度一直將占大多數(shù)的農(nóng)民排除在國(guó)家社會(huì)保障體系之外，城鎮(zhèn)居民享有的就業(yè)、醫(yī)療、住房、養(yǎng)老等福利均與農(nóng)民無緣。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施，試圖在醫(yī)療保障方面突破這一局面，逐漸將農(nóng)民納入到與城鎮(zhèn)居民享有同樣的健康權(quán)的社會(huì)體系之中。但新型農(nóng)村合作醫(yī)療在試行過程中暴露出的一些缺陷，說明了這一制度還有待完善，而市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的取向，要求政府在此承擔(dān)更大責(zé)任。

首先是逆向轉(zhuǎn)移支付與逆向選擇的問題。逆向轉(zhuǎn)移支付，是指中央和地方的財(cái)政補(bǔ)貼，更多地使非貧困人口受益。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目的，是實(shí)現(xiàn)對(duì)貧困農(nóng)民的醫(yī)療救助。貧困之中的最貧者，因?yàn)椴荒艹袚?dān)自己所要繳納的那部分合作醫(yī)療費(fèi)用，而無法得到中央或地方政府給予的補(bǔ)助。在此，有能力參加合作醫(yī)療的人口相對(duì)于沒有能力參加合作醫(yī)療的人口來說，就是非貧困人口，正是從這個(gè)意義上講，財(cái)政補(bǔ)貼是使非貧困人口受益而出現(xiàn)逆向轉(zhuǎn)移支付。這就要求政府必須把新型農(nóng)村合作醫(yī)療與社會(huì)救濟(jì)制度結(jié)合起來。逆向選擇，是指高風(fēng)險(xiǎn)比低風(fēng)險(xiǎn)患者更愿意參加醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)象。一般而言，人們患大病的幾率較低，農(nóng)民參加合作醫(yī)療一段時(shí)期后，會(huì)有一部分健康者認(rèn)為沒有得到實(shí)惠而不再參保，而參保者往往又是經(jīng)常患病的人，逆向選擇由此產(chǎn)生。逆向選擇一旦產(chǎn)生，推廣合作醫(yī)療的難度就會(huì)增加。這不但影響參保率，還會(huì)使醫(yī)療經(jīng)費(fèi)出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)入不敷出時(shí)，合作醫(yī)療就難以持續(xù)發(fā)展。解決這一問題，可以通過給不患病者提供其他服務(wù)如免費(fèi)體檢、優(yōu)先體檢等，或者以戶為單位，全家參保。而這些措施的制定也正是政府對(duì)自己責(zé)任能力的體現(xiàn)。其次，必須要建立透明高效、監(jiān)督到位的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行的一個(gè)重要原則就是公開透明，保證農(nóng)民的知情權(quán)、參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)。這一問題的解決，有助于改變農(nóng)民懷疑觀望的態(tài)度，增加農(nóng)民對(duì)政府的信任感，重點(diǎn)是基金管理的公開、公正。要強(qiáng)化審計(jì)監(jiān)督，并建立包括政府、農(nóng)業(yè)、衛(wèi)生、審計(jì)、勞動(dòng)各部門以及醫(yī)院代表、農(nóng)民代表等參加的合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，對(duì)合作醫(yī)療籌資、組織、管理各環(huán)節(jié)以及各方主體的行為進(jìn)行監(jiān)督、協(xié)調(diào)，確保合作醫(yī)療能夠按照制度規(guī)定順利運(yùn)轉(zhuǎn)。

再次，新型農(nóng)村合作醫(yī)療并未完全解決醫(yī)療資源配置不均衡的問題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有較好的服務(wù)能力和服務(wù)水平，要求當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源能夠滿足農(nóng)民的基本醫(yī)療需求，解決農(nóng)民醫(yī)療的可及性和可得性問題。目前的情況是醫(yī)療支出的上漲仍然大大超過農(nóng)民收入的提高，衛(wèi)生支出仍然以城市為主，投向農(nóng)村的部分少，并未解決地區(qū)發(fā)展不平衡的問題，醫(yī)療資源配置仍然是“倒三角”格局。我國(guó)農(nóng)村人口約占全國(guó)總?cè)丝诘?0%，農(nóng)村衛(wèi)生資源卻僅占30%左右，而70%的國(guó)家衛(wèi)生資源集中在城市，其中2／3又集中在大醫(yī)院，這就是醫(yī)療資源配置的“倒三角”。有限的農(nóng)村醫(yī)療資源、不斷攀升的醫(yī)藥費(fèi)用和農(nóng)民低收入的現(xiàn)狀致使很多農(nóng)民無法獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2003年全國(guó)第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，農(nóng)民的兩周患病率在增加，兩周就診率卻在下降，農(nóng)村37%應(yīng)就診病人沒有就診，65%應(yīng)住院病人沒有住院。因此，政府要切實(shí)承擔(dān)起保護(hù)和增進(jìn)人民健康的責(zé)任，運(yùn)用必要的立法程序，確保對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民需求的水平，同時(shí)，還要充分考慮這種投入的合理分配。在投入總量既定的情況下合理分配公共衛(wèi)生資源，充分體現(xiàn)公平正義。

三、加快立法建設(shè)，履行法治職能

政府為了建立和諧社會(huì)和實(shí)現(xiàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展，把解決農(nóng)民因病致貧或因病返貧問題作為影響社會(huì)穩(wěn)定的重大問題對(duì)待，試圖通過重建合作醫(yī)療解決這一問題，其決心之大，措施之堅(jiān)決，有目共睹。但是，由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施還沒有被納入法律范疇，其行政措施容易受到宏觀政策變化、領(lǐng)導(dǎo)人變更、地方中心工作調(diào)整的影響，隨意性較大。因此，要想提高參合農(nóng)民的積極性，進(jìn)一步健全完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，應(yīng)著手總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)政策和成果納入法治范圍。

完善的法律制度是合作醫(yī)療制度順利實(shí)施以及可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)條件。目前，處于試點(diǎn)階段的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，尚不具備成熟的立法條件，但試點(diǎn)過程中的各項(xiàng)管理，尤其是資金的籌集、運(yùn)營(yíng)、管理以及補(bǔ)償多方面，必須有相應(yīng)的制度作保證。地方可以出臺(tái)一些地方性法規(guī)或經(jīng)政府批準(zhǔn)出臺(tái)一些具有法律效力的規(guī)定和管理辦法。通過各種形式的立法，增強(qiáng)利益相關(guān)主體的責(zé)任，保護(hù)各方權(quán)益，避免隨意性，保障制度的正常運(yùn)行。政府要逐步通過立法形式，明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金投入主體和各投入主體的投入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范各方的權(quán)利和義務(wù)。要通過立法形式，明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行、管理、監(jiān)督和規(guī)范機(jī)制，進(jìn)而從法律上為基金安全和有效運(yùn)行提供保證，體現(xiàn)制度的嚴(yán)肅性、權(quán)威性和規(guī)范性。要通過立法形式，明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的性質(zhì)和地位，應(yīng)明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為一項(xiàng)關(guān)系農(nóng)民健康的社會(huì)保障制度，不是單純農(nóng)民的個(gè)人問題，它關(guān)系到整個(gè)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的穩(wěn)定。

此外，我國(guó)現(xiàn)行的以精英主義和城鄉(xiāng)二元分割歧視為特點(diǎn)的立法程序，不可能全面反映農(nóng)民的利益。在立法過程中，處于弱勢(shì)地位的農(nóng)民的利益如何通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度反映到法律之中，是政府尤其應(yīng)當(dāng)重視的一個(gè)方面。

總之，只要確定了以消滅因病致貧因病返貧為目標(biāo)，堅(jiān)持以人為本，科學(xué)發(fā)展，將盡可能多的廣大農(nóng)民納入到新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系之中，最大限度地消除農(nóng)民醫(yī)療保障體制中的不和諧因素，讓全體人民共享改革發(fā)展的成果，政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的職能定位自然走向清晰。

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