1CBCT成像原理

CBCT成像原理將可產(chǎn)生錐形束X射線的球管和平板探測器或X線圖像增強器相向固定在C形懸臂上，圍繞被檢查者做環(huán)形二維數(shù)字投照，一次掃描（時間為10～70s）就可獲得不同角度的二維投射圖像，后經(jīng)成像軟件的處理生成高分辨率的三維圖像。CBCT與體層CT的主要不同之處在于體層CT采用扇形線狀X線連續(xù)旋轉(zhuǎn)獲取圖像，所得的是一維投影數(shù)據(jù)，經(jīng)計算機生成二維圖像數(shù)據(jù)，再將二維切片堆積重建為三維圖像。

2CBCT三維成像技術(shù)的臨床應(yīng)用

2．1口腔種植學中的應(yīng)用

口腔種植修復(fù)時，為了提高種植成功率和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前需要盡可能多地獲取植入?yún)^(qū)的骨質(zhì)信息。在這方面CBCT具有明顯的優(yōu)勢，CBCT不但可以顯示頜骨的三維形態(tài)結(jié)構(gòu)，而且還可以重建出與牙列垂直的曲面斷層圖像、側(cè)斷面圖像及三維圖像，立體全面地評估牙槽嵴形態(tài)及其相鄰重要解剖結(jié)構(gòu)，CBCT的這些診斷價值明顯優(yōu)于二維圖像。種植體周圍的骨質(zhì)情況直接關(guān)系到種植體的穩(wěn)定性，進而影響愈后及種植成功率。CBCT可以以不同的精度生成種植體周圍骨質(zhì)的三維圖像，為判斷骨質(zhì)情況提供有價值的信息。RitterL等分別用CBCT掃描測量和用組織病理學測量植入狗下頜骨的26枚種植體周圍骨質(zhì)厚度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者具有高度一致性，平均偏差0．06～2．61mm。這表明，CBCT可為判斷種植體的愈后提供很好的參考信息。

2．2口腔頜面外科中的應(yīng)用

一Notch信號與細胞凋亡在口腔醫(yī)學的研究

1Notch信號與牙齒發(fā)育中的細胞凋亡

牙齒的發(fā)育過程涉及Notch1、2、3的表達，Notch受體的表達呈現(xiàn)明顯的時空分布。Notch受體主要表達于牙胚發(fā)育早期階段的牙板上皮，在中間層的分化過程中逐漸擴展到牙髓間充質(zhì);但在間充質(zhì)中，Notch受體只表達于前成牙本質(zhì)細胞，而在成牙本質(zhì)細胞中未見其表達，提示Notch信號可能參與維持祖細胞池的功能。更重要的是，在緊密接觸間充質(zhì)的上皮層(如基底層和內(nèi)釉上皮層)中缺乏Notch受體，這可能對成釉細胞的命運決定至關(guān)重要。Notch配體Jagged1、Jagged2和Delta1同樣參與牙齒發(fā)育，且在牙胚發(fā)育的不同階段表達于不同的細胞中，包括內(nèi)釉上皮層、成釉細胞、成牙本質(zhì)細胞和前成牙本質(zhì)細胞層。細胞凋亡在牙齒形成開始到牙根發(fā)育完成的過程中發(fā)揮著多樣性作用，在牙齒早期的形態(tài)發(fā)育、硬組織形成以及牙齒萌出的過程中均可觀察到細胞凋亡。牙源性細胞凋亡最重要的作用是與發(fā)育中牙齒的信號中心(釉結(jié))、殘余牙胚以及在牙齒礦化過程中的成牙本質(zhì)細胞和造釉細胞的消除有關(guān)，而牙齒周圍組織細胞的凋亡則與牙齒的生長和萌出有關(guān)。Notch信號對牙齒發(fā)育中干細胞的分化和凋亡均有調(diào)控作用。有研究發(fā)現(xiàn)，在不斷生長的小鼠切牙頸環(huán)處的干細胞中存在Notch受體(Notch1、Notch2)及其靶基因Hes1的表達。Felszeghy等報道，用γ分泌酶抑制劑DAPT抑制體外培養(yǎng)的小鼠頸環(huán)干細胞中的Notch信號后，成釉器星網(wǎng)狀層細胞出現(xiàn)大量凋亡;提示，Notch信號是小鼠切牙上皮干細胞生存和釉質(zhì)形成所必需的，抑制Notch信號可促進其頸環(huán)干細胞凋亡。

2Notch信號與牙齒損傷修復(fù)中的細胞凋亡

在嚙齒類動物的健康牙髓中Notch信號的表達幾乎均為陰性。當牙髓受到細菌刺激或外傷時，Notch信號被重新激活并發(fā)揮調(diào)控細胞功能的作用。Mitsiadis等對成年大鼠的磨牙在正常和損傷時的對比觀察中發(fā)現(xiàn):Notch受體及其配體Del-ta1在正常情況下不表達，而在損傷之后兩者的表達均上調(diào)。此后Mitsiadis等又對成人牙齒進行觀察，結(jié)果顯示:Notch2在正常牙髓組織中不表達，但在損傷修復(fù)過程中有表達;對于齲損牙，Notch2表達于齲損下方的成牙本質(zhì)細胞以及牙髓組織的炎性細胞和血管中，而降解的成牙本質(zhì)細胞中不表達Notch2;對于機械損傷牙，在蓋髓后9周可見修復(fù)性牙本質(zhì)的形成，Notch2亦表達于損傷附近的牙本質(zhì)和牙髓以及血管結(jié)構(gòu)中，而在損傷稍遠處和遠離損傷部位的成牙本質(zhì)細胞中Notch2呈陰性表達，但在前成牙本質(zhì)細胞和血管中Notch2呈陽性表達。Lovschall等用氫氧化鈣對成年大鼠上頜磨牙的機械損傷模型進行蓋髓術(shù)發(fā)現(xiàn):術(shù)后1d，Notch基因表達有所提高，但在3d時出現(xiàn)下降;其中Notch1在靠近損傷部位的個別前成牙本質(zhì)細胞中表達升高，Notch2在被冠部成牙本質(zhì)細胞包圍的牙髓基質(zhì)中表達升高;Notchl和Notch3在血管周圍細胞中表達升高。另外，在牙髓損傷區(qū)附近有少量的Notch配體表達增加，其中Delta1表達于牙本質(zhì)墻，而Jagged1表達于牙髓基質(zhì)，Notch信號的下游靶基因Hes1沿著損傷區(qū)分布，并且靠近牙本質(zhì)層。以上研究結(jié)果說明，Notch信號可在牙髓損傷時被激活。馬亮等進一步研究發(fā)現(xiàn)，在未經(jīng)過任何處理的大鼠牙髓組織中Notch2表達完全為陰性;而機械損傷則能激活大鼠牙髓組織內(nèi)的Notch信號，其表達水平與牙髓炎癥和組織修復(fù)反應(yīng)伴行并呈動態(tài)變化，表現(xiàn)為:在3d時，在牙髓炎癥反應(yīng)區(qū)的間充質(zhì)細胞胞質(zhì)中出現(xiàn)Notch2的弱陽性表達，表達部位主要位于牙髓成纖維細胞中;5d時，在新生毛細血管的內(nèi)皮細胞中Notch2呈強陽性表達，在靠近損傷區(qū)的成牙本質(zhì)下層細胞中Notch2的陽性表達增強并達到高峰;值得指出的是，當牙髓損傷后在終末分化的成牙本質(zhì)細胞中同樣有Notch2表達，且其表達強度在7d時達到高峰，14d時基本消失。以上結(jié)果提示，Notch2在成牙本質(zhì)細胞中的表達激活可能與其調(diào)控細胞凋亡相關(guān)。細胞凋亡不僅是牙齒發(fā)育形成過程中的重要生理機制，同時還參與牙髓組織對外源性損傷和刺激的修復(fù)反應(yīng)。一旦發(fā)生牙髓損傷，就會出現(xiàn)相關(guān)細胞凋亡，而且成牙本質(zhì)細胞層的凋亡顯著高于其他牙髓細胞。Mitsiadis等分別對正常牙、齲損牙以及受機械損傷后的牙齒進行凋亡檢測時發(fā)現(xiàn)，正常牙的成牙本質(zhì)細胞層偶見凋亡，損傷和齲損牙的成牙本質(zhì)細胞層則出現(xiàn)局部凋亡細胞的增多，表現(xiàn)為:機械損傷后，損傷部位下方被吸卷入牙本質(zhì)小管的成牙本質(zhì)細胞出現(xiàn)大量凋亡，并在損傷附近的一些單核細胞和血管內(nèi)皮細胞中也可見到細胞凋亡現(xiàn)象，而遠離損傷部位的成牙本質(zhì)細胞則未出現(xiàn)凋亡;在齲損牙中，受細菌感染的牙本質(zhì)下方的成牙本質(zhì)細胞、前成牙本質(zhì)細胞和一些牙髓成纖維細胞均出現(xiàn)凋亡。Saito等對小鼠磨牙進行備洞后觀察發(fā)現(xiàn)，在備洞后12～24h時，受損傷牙本質(zhì)下方的牙本質(zhì)細胞和前成牙本質(zhì)細胞均出現(xiàn)降解和凋亡，牙髓組織的中央也可見到凋亡陽性染色;備洞后2～14d時，可見牙髓干細胞發(fā)生增殖、遷移，并分化為成牙本質(zhì)細胞樣細胞，進而形成修復(fù)性牙本質(zhì)。Mitsiadis等還發(fā)現(xiàn)，在成年大鼠磨牙牙周機械損傷區(qū)可檢測到Notch1、2的表達;其中Notch1微弱表達于一些牙槽骨的骨細胞，而Notch2在牙槽骨中幾乎不表達，但在牙周膜的近損傷區(qū)的細胞中有Notch2的強陽性表達，并成為牙周損傷修復(fù)中的主要受體。以上結(jié)果提示，Notch信號在牙周組織的損傷修復(fù)過程中也有重要作用，但其具體作用有待進一步研究。

3Notch信號與口腔腫瘤細胞凋亡

1臨床實習與考研存在的問題

臨床實習和考研矛盾主要在于時間上的沖突。實際情況中，實習時間與考研沖刺復(fù)習時間發(fā)生重疊，復(fù)習考研的醫(yī)學生為保障考研的成功，會以各種理由和方式請假離崗進行自由復(fù)習或參加各種考研輔導班，從而出現(xiàn)大量實習生遲到、早退、曠工等違反實習紀律的現(xiàn)象，尤其在臨床實習的中后期，此類現(xiàn)象更是屢見不鮮、屢禁不止。如此，使面臨實習和考研的醫(yī)學生陷入兩難的境地。

2臨床實習與考研問題的影響

2.1對臨床實習質(zhì)量的影響

考研復(fù)習擠占了臨床實習的時間，無法保證在各科室按規(guī)定輪轉(zhuǎn)。使得實習過程不連貫，不系統(tǒng)，不能將課上學習的理論應(yīng)用于實踐中，無法熟練掌握口腔常規(guī)治療方法的操作手法、診療規(guī)范、治療標準。有的學生甚至放棄臨床實習，全脫產(chǎn)復(fù)習考研。而當考研結(jié)束后,錄取結(jié)果尚未確定,又開始外出聯(lián)系工作單位、參加招聘會、到用人單位面試等既而又使實習中斷，實習質(zhì)量大受影響。

2.2對考研復(fù)習的影響

1留學生的特點

由于教育經(jīng)歷、國家文化背景的不同，留學生和國內(nèi)學生相比有自身的特點。留學生大多來自于英語為母語或通用語言的國家，其英語口語大多非常熟練，但很多留學生的英語帶有濃厚的地方口音，并不是標準的美式英語或英式英語，這就對授課教師的英語水平提出了更高的要求。同時其中文能力普遍較差，大多數(shù)只接受過短期中文培訓，只有個別留學生能用中文交流，所以授課必須采用全英文教學。留學生的教育背景及個人素質(zhì)參差不齊，對知識的理解及接受能力存在較大差異。一部分留學生聽課非常認真，理解能力強，能認真記錄及提出相應(yīng)的問題，臨床見習也非常認真有興趣。一部分留學生課堂紀律較差，體現(xiàn)在上課遲到、早退甚至缺席。但留學生普遍思維活躍，上課提問積極。分析原因可能是文化背景的差異、國內(nèi)外教育體制不同所導致。針對以上特點，本院對教學的各個環(huán)節(jié)做了重新梳理及改善，改變傳統(tǒng)教學思路，嘗試多樣化教學方法，切實提高教學水平。

2臨床專業(yè)留學生口腔醫(yī)學教育的體會

2.1制定嚴格的管理制度

教學部門對留學生的各個教學環(huán)節(jié)制定相應(yīng)的管理制度，包括考勤制度、考試制度、學籍制度等。俗話說：“不以規(guī)矩，不成方圓”。針對留學生個性及課堂紀律較為散漫的特點，本院選派綜合素質(zhì)強的教師專門負責管理，協(xié)調(diào)留學生教學課程安排及具體實施；在教學過程中嚴格執(zhí)行考勤制度，并將考勤情況和考核成績適度掛鉤；嚴肅考場紀律，杜絕作弊現(xiàn)象的發(fā)生。同時對學生的考試進行形成性評價，出勤及課堂表現(xiàn)等均納入考試成績范疇。課堂秩序改善，教師的積極性及授課效果也相應(yīng)改善，逐漸建立起良好的師生關(guān)系。

2.2提高教師的英語授課水平

1充分利用多種教學手段，加深學生對知識點的理解

口腔醫(yī)學中如頜面部解剖、疾病病理機制及特點等部分內(nèi)容是要求學生掌握的重點內(nèi)容，但由于涉及解剖名詞多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、概念抽象、偏理論化等原因，如采用傳統(tǒng)的圖片、畫示意圖、照本宣科等授課法，往往使學生感到枯燥、乏味，學習主觀意愿與效率都非常低。利用現(xiàn)代教學手段對文本、聲音、圖形、圖像、動畫等的綜合處理及其強大交互式的特點，編制教學課件，能充分創(chuàng)造出一個圖文并茂、有聲有色、生動逼真的教學環(huán)境，為教學的順利實施提供形象的表達工具，加深學生對知識點的理解與記憶。如在講解“面深部解剖”時，教師利用多媒體動畫逐層、逐個向?qū)W生展示各解剖層次中的重要組織及其毗鄰關(guān)系，從而將復(fù)雜的解剖層次清晰、直觀的表現(xiàn)出來;在講解“表情肌”與“咀嚼肌”時，不但運用動畫逐層顯示各塊肌肉，而且將肌肉的收縮與其功能也做出了相匹配的動畫，這種生動鮮活的視覺形象非常便于學生理解記憶。

同樣，在講解“平滑面齲的解剖特點”、“齲病四聯(lián)因素學說”時，也可采用相同的教學手段，逐層或逐個顯示并講解平滑面齲各層的解剖特點或齲病的各致病因素，這樣的講解逐層遞進、形象鮮明生動，使學生調(diào)動多種感官參與學習活動，提高了學習效率。多媒體教學雖然已經(jīng)非常普及，但也無法完全替代一些傳統(tǒng)的教學手段(如教具運用與形體演示等)。如果設(shè)計合理、運用得當，并將傳統(tǒng)教學手段與學生互動相結(jié)合，可顯著調(diào)動學生的學習興趣。如在講解“安氏分類”的概念時，用硬紙板做成可左右移動的上下后牙列教具，根據(jù)不同位置的磨牙關(guān)系在教具上標注其屬于幾類安氏關(guān)系，在教師講解過程中，讓學生利用教具自己體會安氏分類中磨牙的位置關(guān)系;在講解“烤瓷冠橋”基本概念時，用硬紙板分別制作基牙、烤瓷冠、烤瓷橋等教具，讓學生通過教具自己體會這些概念間的關(guān)系。形體演示教學也是調(diào)動學生學習興趣的有效手段，如教師在講解“顳下頜關(guān)節(jié)”的解剖特點時，引導學生將雙手放在面?zhèn)炔浚ㄟ^張閉口運動找到顳下頜關(guān)節(jié)的位置，并體會其作為左右聯(lián)動關(guān)節(jié)的運動特點，又如讓學生用小指指腹在外耳道前壁感受顳下頜關(guān)節(jié)的運動，體會顳下頜關(guān)節(jié)與外耳道毗鄰的解剖關(guān)系，進而通過舉臨床實例向?qū)W生介紹關(guān)節(jié)的疾病與外耳疾病鑒別的診斷要點，加深學生對知識點的理解與記憶。因此，在理論授課的基礎(chǔ)上，適當添加教具、形體教學等非語言手段，一方面補充了教學語言信息，激發(fā)學生的學習動機，另一方面可使學生調(diào)動多種感官參與學習活動，吸引學生的注意，提高學習效率。

在講解口腔疾病的治療時，由于操作步驟復(fù)雜、概念抽象，學生尚未接觸臨床，因而存在知識點難以理解等問題。學生往往只是在考試前死記硬背，考后大多遺忘，很難達到理想的教學效果。針對這一問題，在教學中給學生播放臨床治療操作錄像，并分段講解、歸納要點，可顯著提高學生對授課內(nèi)容的興趣，形成理解性記憶。在講解“間接蓋髓術(shù)”、“根管治療術(shù)”等操作時，給學生播放臨床錄像，并及時分段總結(jié)，使學生學習效率顯著提高。如將瓷貼面修復(fù)前后的牙齒圖片展示給學生，讓學生直觀地體會到該項治療可達到的臨床效果，對貼面修復(fù)操作步驟的學習興趣十足，再對臨床操作錄像進行分段講解，達到很好的教學效果。因此，口腔科學的特點決定了口腔教學中必須不斷強化形象化教學，通過多媒體課件、模型、教具、錄像、實物等多種手段，引導學生學習，從而提高教學質(zhì)量。

2充分發(fā)掘教學素材，提高學生興趣

口腔醫(yī)學中的基本概念繁多、抽象，通過類比向?qū)W生講解，可顯著加深學生對基本概念的理解，并增加學習興趣。如在講解“全口義齒固位原理”時，通過將兩個玻璃板用水粘在一起的簡單事例，引導學生體會大氣壓力在全口義齒固位中的作用，并通過請學生自己將粘在黑板上的真空吸盤取下的實例，讓學生自行總結(jié)影響全口義齒固位的因素;在講解齲齒的基本特點時，以1個中間腐爛的蘋果為例，讓學生體會齲齒病損色、形、質(zhì)變化的病理特點。這些事例簡單，易于理解，容易引起學生的興趣，同時又鍛煉了學生舉一反三的能力。疾病的臨床表現(xiàn)是口腔醫(yī)學生學習的重點，但由于涉及知識點多，死記硬背很容易遺漏要點，如果能以臨床上患者的主訴癥狀為例，引導學生自己歸納臨床表現(xiàn)，可大大提高學生的學習效率。如在講解“急性牙髓炎”的臨床表現(xiàn)時，以教師在急診中處理的一位患者的癥狀為例，引導學生自己去歸納急性牙髓炎的典型臨床表現(xiàn);在講解“頜面部腫脹”時，首先以同學們都非常熟悉的電影橋段中周星馳因吃錯食物面部腫脹的形象，使學生對面部腫脹臨床表現(xiàn)有個整體認識，再進一步借助網(wǎng)絡(luò)上網(wǎng)友自拍藥物過敏面部腫脹全過程的圖片，逐段引導學生自己總結(jié)出面部腫脹的臨床表現(xiàn)。由于臨床表現(xiàn)是學生自己歸納出來的，腦海中又有形象的圖片輔助記憶，因此這樣的授課手段較傳統(tǒng)的“講授式”大大提高了學生的學習效率。