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分娩室出科實習范文第1篇

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年1月—2016年12月在惠州市第一婦幼保健院產(chǎn)科實習學生，選取2012年10月—2014年10月我院采用小講課、教學查房、教學病歷討論等傳統(tǒng)帶教方式教學模式實習的學生60名，作為常規(guī)組；選取2014年10月—2016年10月采用以上方式加帶模型演練實習學生60名，作為模型組，分析兩組學生實習結(jié)束后參加實習考核的成績，主要包括教研室滿意評分、出科成績、技能掌握、實習態(tài)度、溝通能力五項主要指標。

1.2教學方法

1.2.1常規(guī)組

采用小講課、教學查房、教學病歷討論等傳統(tǒng)帶教方式教學模式。

1.2.2模型組

在常規(guī)組的基礎(chǔ)上，使用仿真模型進行教學：（1）醫(yī)院教學模型（包括女性生殖器解剖模型、助產(chǎn)模型、新生兒復蘇模型等），在設(shè)施完善的仿真產(chǎn)房中進行教學；（2）帶教老師在病床前進行指導實習生熟悉骨盆測量、陰道內(nèi)診，由于該步奏常引起家屬或產(chǎn)婦的心理抵觸，尤其有男實習生在場時，易引起糾紛，現(xiàn)使用模型，可讓實習生們對操作步奏進行體驗，更可將實際問題處理妥善[1]；（3）帶教老師使用助產(chǎn)及胎兒模型，模仿正常分娩機制、難產(chǎn)處理（產(chǎn)鉗、胎吸、臀位接生）等操作；（4）實習生參加產(chǎn)后出血模型演練，仿真子宮、胎盤，然后由實習生動手按摩子宮，手取胎盤，斷臍，新生兒復蘇模型反復進行氣管插管操作練習，老師現(xiàn)場指導并指出問題[2]。

1.3評分方法

所有實習生均在入科前考試一次，滿分100分；實習結(jié)束后再進行出科考核一次，考核分為臨床知識、臨床技能兩部分，兩部分滿分均為100分，臨床技能考核主要內(nèi)容包括：產(chǎn)科四部觸診、正常分娩機制、產(chǎn)后出血處理、新生兒復蘇、難產(chǎn)接生操作、臀位接生等；實習態(tài)度、溝通能力及教研室滿意評分均有帶教老師評分，每項評分滿分均為100分。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

兩組學生入科成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；模型組學生教研室滿意評分、出科成績、技能掌握、實習態(tài)度、溝通能力分別為（83.05±5.11）分、（86.47±15.74）分、（83.25±5.14）分、（86.06±4.18）分、（76.03±11.47）分均高于常規(guī)組的（80.50±5.50）分、（73.58±10.66）分、（75.51±8.32）分、（79.32±8.33）分、（70.33±10.19）分（P＜0.05）。結(jié)果如表1所示。

3討論

隨著80年代國家一胎制生育政策，現(xiàn)大部分家庭多為“6+1”即6個大人和1個小孩的家庭模式，故家屬對于即將生產(chǎn)的產(chǎn)婦和胎兒關(guān)注度極高[3]，雖現(xiàn)在開放二胎，但產(chǎn)科的工作難度仍十分之高，加之醫(yī)患關(guān)系的緊張化，給產(chǎn)科臨床實習教學工作開展帶來一定的難度。而傳統(tǒng)教學模式中，主要是帶教老師講解，而實習生動手機會較少，多數(shù)學生處于被動學習的情況，缺乏積極性和主動性[4]。在出現(xiàn)實際問題時，缺少實際經(jīng)驗的學生常出現(xiàn)情緒緊張，操作慌張，易引起糾紛的同時，也打擊了實習生學習或工作的積極性[5]。而使用實物模型輔助教學，可有效解決上述問題，學生可以在使用實物模型的時候進行實際操作，發(fā)現(xiàn)問題后及時反饋當堂解決，而又不會引起醫(yī)患糾紛，減少了學生在操作時的心理壓力和情緒抵觸[6]，而帶教老師除了講解具體操作步驟和細節(jié)時，也可以在學生操作時提出針對性建議，有利于學生掌握學習重點，通過模仿操作快速熟悉臨床工作[7]，并通過提高動手能力加強學生臨床實際工作時的信心和積極性。本實驗結(jié)果中，兩組學生入科成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；模型組學生教研室滿意評分、出科成績、技能掌握、實習態(tài)度、溝通能力均高于常規(guī)組（P＜0.05）。說明所有學生在入科前的基礎(chǔ)基本一致，而使用帶模型輔助教學的學生對產(chǎn)科臨床基礎(chǔ)知識的掌握程度更加扎實，且更樂于接受產(chǎn)科臨床工作，并在使用模型操作時，熟練掌握生產(chǎn)前后的工作步驟和細節(jié)，而帶教老師也因?qū)嵙暽膶W習熱情和學習態(tài)度的改善而對教學更積極[8]，達到寓教于樂的目的。相較于傳統(tǒng)常規(guī)產(chǎn)科臨床教學，帶模型輔助教學主要具有以下優(yōu)點：（1）快速加強實習生的動手能力，并不發(fā)生醫(yī)患糾紛，減少產(chǎn)婦或家屬的投訴情況[9]；（2）模型可以重復使用，多次反復操作，使用時間靈活；（3）學生和帶教老師更樂于接受模型實際操作訓練，且在操作用易發(fā)現(xiàn)問題，并及時解決，增強臨床操作流程的規(guī)范，增強學生對臨床操作的自我認知，主動學習；（4）提高帶教老師的教學能力，在反復訓練的過程中，老師作為培訓者，接受學生們的反饋的同時，也可以得到更多經(jīng)驗，提升自身教學水平[10]。

分娩室出科實習范文第2篇

關(guān)鍵詞：婦產(chǎn)科帶教對策

【中圖分類號】R-1【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2012）11-0093-02

臨床實習是醫(yī)學教育的重要組成部分，是一個醫(yī)學生將理論知識運用于臨床診療的必由之路。婦產(chǎn)科是一個注重理論與實踐緊密結(jié)合的學科，臨床帶教工作可以使廣大醫(yī)學生快速掌握臨床技能，升華理論知識。目前，醫(yī)學院校招生規(guī)模不斷擴大、醫(yī)療體制不斷改革、就業(yè)形勢嚴峻、帶教意識薄弱等因素影響了臨床帶教的質(zhì)量。婦產(chǎn)科常常診及患者的私密問題，因此，又增加了婦產(chǎn)科的帶教難度。本文作者結(jié)合多年的婦產(chǎn)科帶教經(jīng)驗，總結(jié)在婦產(chǎn)科帶教中常見的問題，探尋合理、有效的對策，以提高臨床帶教質(zhì)量。

1婦產(chǎn)科帶教中常見問題

1.1學生自身存在的問題。首先，部分醫(yī)學生沒有認識到臨床實習的重要性，學習浮躁，在臨床實習中總是處于被動的學習，經(jīng)常出現(xiàn)逃課、早退、請假的現(xiàn)象。沒有一個良好的學習目標，就沒有一個端正的學習態(tài)度，突出表現(xiàn)在學生的欠缺責任心方面，例如，對分管病號的病情不能充分了解，在每次查房時，無法全面、簡潔的匯報患者病情，對于老師提出的問題不能給予正確的回答。帶教老師充分考慮實習生的自尊心，未當面批評，但是有的實習生依然不能及時改正，嚴重影響實習質(zhì)量。其次，實習學生的學習方法不合理，部分學生臨床見習積極性很高，能夠主動要求進行相關(guān)操作，但也暴露出部分學生基本知識不足的缺點，常忽略專業(yè)理論知識與實踐的結(jié)合。再次，臨床實習生的語言溝通能力有待提高，與患者的有效溝通，可以更好的獲知患者的發(fā)病情況。尤其婦產(chǎn)科，很多情況下需要涉及患者的私密問題，問診更能體現(xiàn)出技巧性，醫(yī)學生尚處在一個學習階段，未能將理論知識融會貫通，臨床實習中多不能有效的問診。因業(yè)務(wù)不熟或信心不足，對于患者及其家屬的詢問不能很好的給以回答。

1.2婦產(chǎn)科實習教學存在的問題。首先，部分臨床帶教老師未進行專業(yè)帶教培訓，對于教學方式方法知之甚少，或是教學方法單一，不能充分調(diào)動學生的實習積極性。科室人員編制不足，有些帶教老師的工作繁忙，無暇顧及日常的教學工作。未充分重視臨床帶教工作，不夠認真負責，敷衍了事；沒有建立完善臨床帶教老師考核制度。其次，臨床教學方法不靈活，婦產(chǎn)科是一個注重操作技能的科室，很多情況下還是帶教老師操作，實習學生在一旁觀看的模式，科室的教學也未能及時開展，缺乏專業(yè)的講座，學生不能了解婦產(chǎn)科的國內(nèi)外最新進展及新技術(shù)。最后，臨床教學制度管理不夠嚴格，學生的日?？记谥贫任赐晟?，經(jīng)常出現(xiàn)實習學生曠課，雖然管理老師會不定期的查崗，但是因為工作沒有細化，在實習結(jié)束后無法給予詳細的考勤情況。對實習學生的出科考評也未規(guī)范化，考核工作未包括專業(yè)知識與臨床技能兩方面。

2針對婦產(chǎn)科臨床帶教中存在問題所采取的對策

2.1加強實習學生實習前培訓，提高學生全面素質(zhì)。

2.1.1實習前培訓，端正學習態(tài)度。在學生進入婦產(chǎn)科實習之前進行為期兩天的培訓，主要內(nèi)容包括醫(yī)療法規(guī)學習，感染防護及提高自我保護意識等方面，培訓期間邀請上屆優(yōu)秀學生代表發(fā)言，讓實習生在進科實習前學會如何去學習，強化學生的學習意識。鼓勵學生實習期間提出問題，發(fā)揮其創(chuàng)造力，鍛煉其獨立解決問題的能力。邀請老一輩專家講座，引導學生向老一輩學習，提高他們的責任心，端正學習態(tài)度。

2.1.2鞏固基礎(chǔ)知識，掌握臨床操作技能。婦產(chǎn)科的相關(guān)理論課多在大學四年級時學習，學習時只是簡單的知識點講解，并未接觸臨床，而且與臨床實習時間相隔很遠，很多知識已遺忘，因此在臨床實習時首先要鞏固基礎(chǔ)知識，我們每周舉行的專題講作可以起到很好的教學效果，由帶教老師選擇典型的病例，組織講座，提高學生理論水平。根據(jù)教學大綱要求，婦產(chǎn)專業(yè)實習生要掌握的技能要比其他專業(yè)的多，例如，要掌握正確的婦科檢查、產(chǎn)科檢查、觀察正常產(chǎn)程，正常接生等。婦產(chǎn)科不同于其它科室，直接在患者身上示教，病人和家屬也不能接受，因此我們要求學生利用教學模型熟練操作技能，操作中嚴格無菌，正規(guī)洗手、穿衣、消毒、鋪巾等。

2.1.3提高語言溝通能力。同患者交流時，首先要有信心，因此扎實的基礎(chǔ)知識是不可缺少的，因此，要在加強實習學生專業(yè)知識前提下提高與患者的溝通能力，帶教老師要專門講解問診和解答患者問題的技巧和方法，并結(jié)合我們臨床中的大量經(jīng)驗，同學生共同分析總結(jié)與患者溝通的方法，另外，在利用模型學習臨床技能時，要求學生模型當成患者看待，采用禮貌用語同患者交流，改變學生“開口難”的情況。

2.2重視臨床帶教，完善考核制度。

2.2.1提高臨床帶教質(zhì)量。首先，嚴格選擇帶教老師，要具備高尚品質(zhì)，過硬的專業(yè)基礎(chǔ)理論、基本知識和技能，同時要具有豐富的臨床經(jīng)驗和較強的責任心，也要具有較強的口頭表達能力和解決實際問題的能力。定期對帶教老師培訓，有條件可以定期外出學習，借鑒他人的經(jīng)驗，提高臨床帶教水平[1]。

2.2.2靈活教學方式。臨床帶教老師積極改進陳舊教學的方式，結(jié)束單一“查房式教學”，運用多方位的教學方式，結(jié)合臨床實際病例或是典型病例，舉行專題講座，或是進行現(xiàn)場分析和模擬，形成專業(yè)知識與診療技能結(jié)合的教學模式[2]。在每次講座時，留下部分時間由學生輪流試講，既強化其專業(yè)知識，有增強其語言組織能力。嚴格帶教情況下，適當讓學生獨立完成部分診療工作，既可以熟練其診療技能，又可以加強其責任心。將“學與做”結(jié)合的教學模式融入到日常教學中，不斷提高學生專業(yè)知識及診療技能。

2.2.3完善出科考核制度。實習生出科都進行了理論考試和臨床診療技能考核，尤其婦產(chǎn)科專業(yè)，要適當增加診療技能的考核。由臨床教研室制定具體考核方案，主要考核的內(nèi)容包括婦科檢查、產(chǎn)科檢查、正常分娩的接生等，考核中加入語言表達能力及交流能力的考核，盡量整體評估實習學生的實習效果?？己俗詈笠獙W生實習階段考勤情況和帶教老師評測分納入總分計算，只有學生的最終考核分數(shù)不低于75分才算合格，才可以由科主任簽字準許出科。

參考文獻

分娩室出科實習范文第3篇

【關(guān)鍵詞】男護生;產(chǎn)科;實習

隨著護理學科的發(fā)展，男護生的培養(yǎng)和使用勢在必行。近幾年醫(yī)學院校畢業(yè)的男護生也相繼進入臨床，而當前護理教育教程及帶教模式的設(shè)置一直以培養(yǎng)女護士為特點，對于男護生缺乏針對性的實習管理[1]。受傳統(tǒng)觀念以及產(chǎn)科服務(wù)群體特殊性的影響，使男護生在產(chǎn)科病房的實習和帶教出現(xiàn)較大困難?，F(xiàn)將2004年7月—2009年6月在我科實習的男護生臨床實習中存在的問題及對策總結(jié)如下。

1臨床資料

本組28名男護生均為高等醫(yī)學院校護理專業(yè)本科生，年齡22～23歲，實習時間7～15天，采用一對一臨床帶教。通過總結(jié)他們在實習過程中出現(xiàn)的問題，采取相應的應對措施，取得較滿意的教學效果。

2存在問題

2.1帶教老師問題

2.1.1缺乏帶教男護生的經(jīng)驗，自信心不足大多數(shù)帶教老師對女護生的臨床帶教有豐富的經(jīng)驗，而缺乏對男護生的帶教經(jīng)驗，帶教仍以帶女護生的方式為男護生帶教，沒有因人而異，因才施教，無法調(diào)動護生的學習積極性和主動性,加上產(chǎn)婦拒絕男護生護理，難以完成教學計劃。大多數(shù)男護生從未見過真實的、會陰、月經(jīng)等，對這些知識的學習存在神秘又羞澀心理，他們會提出一些女生不可能提出的問題，使教師不知如何應對。

2.1.2對男護生存在偏見認為男護生畢業(yè)后不可能從事產(chǎn)科病房護理工作，學不學或教不教都無所謂;產(chǎn)科護理工作常涉及病人的隱私部位,男護生做任何操作均須由老師同行,且男護生的操作常遭到產(chǎn)婦的拒絕，帶教壓力大。

2.2學生問題

2.2.1對專業(yè)認識不足許多男護生是在不了解護理專業(yè)內(nèi)涵的情況下報考護理專業(yè),盡管通過大學四年的專業(yè)內(nèi)涵教育,大部分男護生對從事該專業(yè)仍然存在疑惑，更何況是傳統(tǒng)觀念中帶有神秘色彩的產(chǎn)科，實習期間又時常遇到產(chǎn)婦不愿意接受的尷尬，他們認為自己畢業(yè)后不會從事產(chǎn)科護理工作，因此，在產(chǎn)科實習過程就有選擇性地學習，遇一些涉及隱私部位的護理如：會陰護理、母乳喂養(yǎng)指導、護理等總是盡可能回避，有些同學除了一般的治療工作外不跟班護理，出現(xiàn)上班看書、玩手機等。

2.2.3就業(yè)壓力大，影響實習效果目前我國對男護士的需求量受一定的限制，大多數(shù)醫(yī)院招收的男護士多從事急診科、手術(shù)室、ICU等科室，招收數(shù)量也有限，有些基層醫(yī)院甚至抵制男護士;因而，實習后期男護生已經(jīng)感受到理想與現(xiàn)實的差距而影響實習效果[2]。有些男護生希望畢業(yè)后能從事護理專業(yè)以外工作，又因?qū)I(yè)不對口，找工作難度大;有些男護生希望通過報考醫(yī)療等其他專業(yè)的研究生，來改變專業(yè)方向，無心實習，影響了實習效果。

2.2.4理論知識掌握不夠部分學生對產(chǎn)科理論學習不重視，基礎(chǔ)理論知識掌握不夠，對帶教老師的提問無法回答，難以形成教與學的互動，影響了帶教老師對男護生帶教的信心，認為“男護生不該到產(chǎn)科實習”，而影響帶教積極性。

2.2.5對特殊群體溝通能力差男護生在產(chǎn)科實習中，對產(chǎn)科特殊服務(wù)群體難以形成良好的溝通交流，在臨床護理中存在羞怯心理與病人顯得無話可說;為產(chǎn)婦、家屬進行健康指導時很難正確地表達自己的意思;與帶教老師之間也缺乏有效溝通，學習處于被動狀態(tài)。

3應對措施

3.1提高教學意識每學年初召開臨床教學研討會，回顧前一年帶教中存在的問題，特別針對男護生帶教存在的問題展開討論，修訂教學計劃，以尋求最佳的教學方法;一學年結(jié)束后召開臨床教學總結(jié)會，對教學中出現(xiàn)的問題、取得的成績進行總結(jié)，相互交流對帶教男護生的經(jīng)驗與困惑，對學生反應較好的老師、參與男護生帶教的老師給予表揚;科室護理人員作為臨床實習環(huán)境的第一要素，互相學習，積極鉆研業(yè)務(wù)知識，努力提高專業(yè)水平，營造良好的學習氣氛;對學生熱情友好，寬容和善，關(guān)心體貼;帶教老師對男護生采用主動帶教的方式，特別是涉及病人隱私部位的操作或產(chǎn)婦不喜歡男護士為其服務(wù)的操作時，老師可事先給予說明取得產(chǎn)婦配合，為學生提供學習機會，促進學生積極主動地學習;強調(diào)男護士畢業(yè)后雖然不一定從事產(chǎn)科護理工作，但是他們工作的急診科、手術(shù)室、ICU、內(nèi)外科都有接觸孕、產(chǎn)婦的可能，掌握產(chǎn)科護理的基本技能是每一個護士必須具備的技能，我們有責任，也有義務(wù)幫助他們完成實習任務(wù)。

3.2應用理論-模型-病人-反饋式的教學傳統(tǒng)的帶教方法中，指導護生操作，老師可以邊做邊講解，甚至手把手地教。在產(chǎn)科為男護生帶教，許多操作用傳統(tǒng)的教學法帶教不僅師生間尷尬，病人更是反應強烈，常被拒絕或投訴。我們應用理論-模型-病人-反饋式的教學方法:即在學習某一操作技能時，教師先提問相關(guān)理論知識，讓學生回答，老師再補充解釋，之后老師在模型上演示，學生在模型上練習,而后讓學生看老師在病人身上操作，最后讓學生在病人身上操作給老師看。進行真人操作時老師不講解，學生不提問,一切的提問或點評均避開病人進行。這樣學生易于掌握，又避免了尷尬局面。

3.3細化教學目標，擬定切實可行的帶教計劃學生在產(chǎn)科病房實習時間短，需要掌握的要點多，為保證男護生在出科時能如期完成實習計劃，學生入科時即將男護生學習的“難點、要點”及必須完成的操作技能，實習目標告訴男護生。如：實習第3天必須掌握會陰擦拭、第5天掌握護理等，即對實習周目標進行細化到日目標，并按計劃的要求進行考核，使學生實習有目標,形成主動學習的態(tài)度。消除了學生學不學，老師教不教無所謂的消極現(xiàn)象。

3.4發(fā)揮男生的優(yōu)勢和潛能男護生相對于女性來說其思維理性，邏輯性強，遇事冷靜沉著，判斷力強，處事果斷，獨立性強，接受新信息快，富有創(chuàng)造性和創(chuàng)新性，動手能力強，對高新技術(shù)掌握快[3]。喜歡從事靜脈輸液、靜脈留置針穿刺、留置胃管等技術(shù)性強的操作，且技能掌握較快。我們充分利用這些特點，發(fā)揮他們的優(yōu)勢，將他們感興趣的護理技術(shù)操作與他們不感興趣的產(chǎn)科基礎(chǔ)護理技能交替進行帶教，如：剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的導尿，可安排術(shù)前靜脈輸液之后;給產(chǎn)婦進行靜脈輸液后應隨即指導產(chǎn)婦如何在輸液過程中給嬰兒哺乳;進行產(chǎn)后會陰護理同時指導會陰傷口觀察、拆線;產(chǎn)科病房孕婦多體形大、移動較困難，而應急處理的情況時有發(fā)生，此時便是男護生顯身手的時候。這些都會讓男護生體會到產(chǎn)科工作的樂趣和職業(yè)成就感。新晨

3.5建立健康教育目標，強化開放式提問針對男護生溝通能力差的問題，我們專門為男護生建立了健康教育目標，要求在實習期間必須獨立完成對產(chǎn)前、陰道分娩后、剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦的健康教育目標，并及時進行評價。帶教過程盡可能采用開放式提問，讓學生更多地思考、分析可能出現(xiàn)的問題，提出自己的觀點，使學生有更多的機會面對病人和其他護理人員，培養(yǎng)男護生的溝通能力。4討論臨床實習是整個護理教學過程中必不可少的環(huán)節(jié)，是進一步鞏固和提高學生操作技能，由理論到實踐，由學生到護士，從學校到社會的過渡[4]。臨床護理工作中并沒有為男護生專設(shè)的崗位，男護生畢業(yè)后將和女護生一樣必須完成各種護理工作。因此，在臨床帶教中培養(yǎng)男護生分析和解決問題能力及護理操作的技能，使其將課堂上學到的專業(yè)知識和技能運用到臨床護理實踐中，使之獲得應有的專業(yè)技能、態(tài)度和行為，并發(fā)揮其男性特有優(yōu)勢，是我們臨床教師需要探討的課題。

【參考文獻】

1杜新艷，王云平，趙俊敏.男護生臨床實習中存在的問題及對策.護理實踐與研究,2007,4(12)：62.

2杜新艷，王云平，趙俊敏.男護生臨床實習中存在的問題及對策.護理實踐與研究,2007,4(12):62.

分娩室出科實習范文第4篇

病案首頁是病案的重要組成部分，是病案的精華所在，是病案信息的核心。它涉及病人各方面的近百條信息，是醫(yī)院在各項工作中應用頻率最高的信息載體，是醫(yī)院信息管理的源頭，是醫(yī)院信息統(tǒng)計、科研檢索的基礎(chǔ)，從中能直接體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療和管理水平[1]。但是，不少醫(yī)生對此認識不足，出現(xiàn)不少填寫缺陷，造成信息質(zhì)量下降、信息利用障礙、信息中斷或信息丟失等，未能達到衛(wèi)生部統(tǒng)一病案首頁的預期目的，影響了病案功能的實現(xiàn)?，F(xiàn)從以下幾方面來進行分析。

1 缺陷與影響

1．1 病人基本情況失實、不全，影響病案資料的查詢和信息利用

1．1．1 首頁姓名與病歷續(xù)頁不符：有時一份病歷中，病人姓名會出現(xiàn)幾個讀音相同但寫法、意思不同的字，造成病案利用時查找困難，難辨真假，不僅影響保險賠付、司法舉證以及相關(guān)證明的出具，還埋下醫(yī)療糾紛隱患。

1．1．2 身份證號碼空缺、年齡失真，與職業(yè)、婚姻狀況不符：超過半數(shù)的病案首頁上病人身份證號碼空缺，或少部分有身份證號碼但與所填年齡不一致。如13歲少年寫職業(yè)為“教師”，婚姻狀況為“已婚”。這么紊亂的情況除可信度極低，還影響了疾病分類、年齡分組統(tǒng)計、單病種發(fā)生年齡分布等醫(yī)療信息的準確性。

1．1．3 職業(yè)、工作單位及住址、戶口地址、電話號碼準確性差或缺失：很多有職業(yè)的病人，但職業(yè)欄內(nèi)填“無”，或是單憑病人外表來估計填寫，未能真實表明病人的職業(yè)，使住院病人的職業(yè)分類無法準確統(tǒng)計。有的工作單位及住址與戶口地址混為一談，或戶口地址未經(jīng)詢問，隨意編造，影響了住院病人來源統(tǒng)計的準確性，不能正確反映醫(yī)院的服務(wù)半徑和服務(wù)輻射范圍。多數(shù)無聯(lián)系電話，給出院后的病人隨訪工作帶來困難。

1．1．4 聯(lián)系人姓名錯誤：致使病人幾次住院，出現(xiàn)幾個不同姓名的父、母，或幾個不同姓名的丈夫，病人復印病歷資料發(fā)現(xiàn)后，意見很大，對病案的真實性表示懷疑。

1．2 項目內(nèi)容錯誤，干擾統(tǒng)計指標的準確性

1．2．1 病人入出院日期、確診日期錯填：入出院日期提前或推后，造成病人住院天數(shù)變短或變長，影響出院者占用總床日數(shù)、出院病人平均住院天數(shù)等指標的準確性。疾病確診日期有的填出院日期，有的空缺，使3日確診率失去了統(tǒng)計學意義。

1．2．2 院內(nèi)感染情況填寫不規(guī)范：一些有感染特征而未填寫醫(yī)院感染名稱，或填寫名稱不規(guī)范，影響醫(yī)院感染分類統(tǒng)計的準確性。

1．2．3 出院主要診斷選擇不當，主次排列錯誤：有的醫(yī)生為片面追求治愈率，多個診斷病人的主要診斷不按原則選擇，有意將易診易治的疾病作為主要診斷來提高治愈率，造成以出院病人第一診斷作為統(tǒng)計依據(jù)的住院病人疾病分類、單病種14項質(zhì)量指標統(tǒng)計、?？魄叭徊》N14項質(zhì)量指標統(tǒng)計等醫(yī)療信息不準確，統(tǒng)計數(shù)據(jù)失真，不能正確反映醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平，而且對醫(yī)療經(jīng)費管理工作也有直接影響。

1．2．4 出院情況填寫不確切：一些腫瘤再次入院放療、化療，分娩、骨折術(shù)后取鋼板等，出院情況未按規(guī)定填“其他”，而是填了“治愈”或“好轉(zhuǎn)”，不僅使治愈和好轉(zhuǎn)率的統(tǒng)計不準確，還影響了病人與非病人統(tǒng)計的準確性。

1．2．5 疾病診斷完整性差：不能準確描述，或診斷簡單、籠統(tǒng)、不確切，不能滿足疾病分類條件，無法與國際疾病分類的要求吻合。由于疾病分類編碼的依據(jù)不足，干擾、誤導編碼，造成誤編、漏編、錯編，直接影響疾病分類準確性。疾病診斷過于簡單籠統(tǒng)，缺乏符合亞目、細目的特指條件，無法準確分類，只能分類到未特指 “ .9”的籠統(tǒng)組范圍內(nèi)，大大降低分類編碼的特異性，使病案信息質(zhì)量和科學利用價值降低。

1．2．6 手術(shù)、操作情況填寫不規(guī)范：手術(shù)日期與手術(shù)記錄單、麻醉單上的日期不符，手術(shù)日期紊亂，無法準確統(tǒng)計術(shù)前住院天數(shù)，影響了擇期手術(shù)術(shù)前平均住院天數(shù)指標質(zhì)量。一些在手術(shù)科室施行手術(shù)后轉(zhuǎn)至其他科出院的病人，或非手術(shù)科室的一些操作和檢查，首頁上常常漏填了手術(shù)、操作的相關(guān)情況，影響了手術(shù)分類索引的建立、查詢以及手術(shù)人數(shù)、例數(shù)和相關(guān)資料的統(tǒng)計。手術(shù)切口分類不準確，有菌或無菌手術(shù)分不清，切口分類的概念模糊，將切口愈合等級填寫顛倒，影響了手術(shù)類別和切口類別的統(tǒng)計，使無菌手術(shù)切口甲級愈合率、無菌手術(shù)切口感染率的準確性差，降低了醫(yī)療質(zhì)量的真實性。

1．2．7 損傷和中毒的外部原因填寫不詳或不寫：相當一部分只是隨便填寫“外傷”、“車禍”，影響了損傷、中毒及其外因的分類編碼，造成住院病人疾病分類報表中損傷和中毒外部原因分類的統(tǒng)計籠統(tǒng)、準確性差。

1．3 其他缺陷：一些首頁出現(xiàn)低級缺陷：如死亡病人-“隨診”；與聯(lián)系人關(guān)系―“兄地”；還有字跡潦草，難以辨認等不同程度地影響了信息質(zhì)量。

1．4 由于首頁質(zhì)量有缺陷，造成數(shù)據(jù)、信息失真，導致每年與上級衛(wèi)生主管部門《衛(wèi)生統(tǒng)計信息系統(tǒng)》對接上報的全首頁信息質(zhì)量下降。

1．5 首頁質(zhì)量在出科室時把控不嚴，缺陷得不到及時糾正，造成出院病案帶“病”入檔，導致病案信息在檢索利用時，不能適應各種專指性和泛指性的應用要求，降低了首頁檢索窗口的準確性，從而出現(xiàn)“一流設(shè)備、三流基礎(chǔ)信息” 的怪現(xiàn)象。

2 造成缺陷因素

2．1 認識不到位，填寫水平低：有相當一部分醫(yī)生對病案首頁的檔案意識、信息意識淡漠，對信息資源在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中、醫(yī)院管理中、醫(yī)療指標控制中的基本功能缺乏認識，不了解所填項目在統(tǒng)計指標中的真正涵義，不能正確認識首頁信息對醫(yī)療指標的影響以及對臨床工作的實際意義和作用，在首頁填寫中缺乏科學性和責任感。因此，不注重學習和提高，填寫技巧和水平低下，存在盲目性和應付性。

2．2 責任心不強，工作態(tài)度不嚴謹：某些醫(yī)生詢問病史不詳細，對個別漏詢問的情況隨意編造，對病人、對工作極不負責任，質(zhì)量意識差。有些首頁不按規(guī)定，由進修生、實習生填寫，然后帶教的老師不經(jīng)認真檢查就簽名，使首頁的原始資料建立在失控狀態(tài)。

2．3 管理力度不夠：相當一部分科主任對首頁的重要性同樣認識不足，在病人出院時未能履行職責對每份首頁進行認真、詳細審核，隨意簽名，造成科室一線把關(guān)不嚴，病案帶“病”出科。

2．4 醫(yī)院質(zhì)控部門在對出院病案的終末質(zhì)量檢查、評分中，主要針對的是除首頁外的病歷內(nèi)容，檢查后反饋到科室的材料中涉及首頁質(zhì)量問題的極少或輕微。因此，首頁缺陷沒有引起質(zhì)量控制部門和醫(yī)生的重視。另外，病案首頁質(zhì)量在整份病案的質(zhì)量總分中比例過小，致使處罰力度不夠，獎罰不分明。因此，病案首頁成了病案質(zhì)量控制的死角。

3 控制對策

3．1 加強“住院病案首頁填寫說明”的規(guī)范化學習、培訓（崗前、在職），提高首頁填寫水平和質(zhì)量意識。不能只抓新醫(yī)生的崗前培訓而忽視在職醫(yī)生的繼續(xù)學習。科主任要帶頭，進行經(jīng)常性檢查、指教，嚴把首頁審核關(guān)，做到“人人填寫過關(guān)、份份病案合格”。加強對臨床醫(yī)生和在校學生有關(guān)ICD-10知識的學習，重視診斷學教學與國際疾病分類知識相接軌的教學問題。

3．2 科室、各級管理部門要切實加大管理、審核力度，狠抓源頭質(zhì)量，對填寫（住院處、住院醫(yī)生）者、審核者明確責任，獎懲到人。把工作做到實處，強化質(zhì)量意識，堵住產(chǎn)生缺陷的源頭，確保首頁填寫完整、合格。對首頁的質(zhì)量檢查應該在病案完成之后、首頁信息提取之前，保證信息準確。

3．3 加強病案首頁的終末質(zhì)控，病案統(tǒng)計室在疾病分類編碼和上機前要做好把關(guān)審核，對首頁中信息量比較集中和重要的部分，進行較全面的分析，加強首頁質(zhì)量監(jiān)控，減少帶“病”入檔。

3．4 加強病案管理委員會、醫(yī)院三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的作用，調(diào)整和改善管理方法，對首頁中出現(xiàn)的問題要常抓不懈。定期公布檢查情況，反饋存在缺陷，限期改正，跟蹤檢查。建立病案管理激勵機制，定期進行優(yōu)秀病案及首頁的評比活動，公示優(yōu)秀病案及首頁，激勵優(yōu)秀，獎懲分明，消滅病案質(zhì)控死角。

3．5 加強宣傳，提高信息意識：在信息服務(wù)的同時，做好信息的來源、生成、利用以及重要意義的宣傳，使廣大醫(yī)務(wù)人員達成共識，增強責任心，自覺履行職責，真正實現(xiàn)信息的高質(zhì)量，最大限度地使信息服務(wù)于臨床和科研。

3．6 加強編碼人員的業(yè)務(wù)學習，不斷提高專業(yè)水平，養(yǎng)成閱讀病歷的習慣，提高編碼準確率。通過逐步加強學習、培養(yǎng)、調(diào)換崗位、吸收病案管理專業(yè)技術(shù)人員等辦法，徹底改變病案管理人員專業(yè)不對口、管理水平低的狀況。

病案首頁質(zhì)量不僅關(guān)系到醫(yī)療信息來源的準確性和完整性，還決定醫(yī)療信息的正確與否，左右著醫(yī)院管理計劃和決策的制定，同時也體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療和管理的綜合水平，影響對一家醫(yī)院的評估。首頁中相關(guān)的統(tǒng)計信息更直接影響著國家醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計、疾病預防預測的真實性和可靠性，影響疾病付費的準確性。因此，提高病案首頁填寫水平，確保信息質(zhì)量刻不容緩。

參考文獻：

[1] 叢春玲.病案首頁填寫存在的問題及對策[J].醫(yī)學信息雜志，2006,18

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