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商業(yè)保險的利弊范文第1篇

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險公司；大病保險；利弊；建議

健康是人類共同的追求，疾病是卻是人類不可避免的風險。為了減輕疾病帶來的費用負擔，增強抵御重大疾病風險的能力，必須建立健全多層次的醫(yī)療保障體系。為此，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等六部委共同了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負擔。

一、 城鄉(xiāng)居民大病保險采取商業(yè)保險機構(gòu)承辦有利有弊

商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病保險的利主要有四個方面：第一，大病保險的保費來源于社保資金的直接劃轉(zhuǎn)，保險公司不需要展業(yè)成本，即可以得到大量的保費來分散風險，符合商業(yè)保險公司經(jīng)營的大數(shù)法則，有利于商業(yè)保險公司降低風險、穩(wěn)健經(jīng)營。第二，經(jīng)辦大病保險可以使商業(yè)保險機構(gòu)得到居民、職工的信息，有利于商業(yè)保險公司在經(jīng)營大病保險之外拓展健康險業(yè)務(wù)，加大健康保險產(chǎn)品和服務(wù)的提供力度。

第三，經(jīng)辦社保的商保公司可以通過保費、人員的增加來擴大公司規(guī)模，擴大商業(yè)健康險公司的市場空間。社會保險由政府主導(dǎo)、強制參保，具有廣覆蓋的特點，眾多的參保者會給商業(yè)保險帶來巨大的市場空間。第四，大病保險是大勢所趨，國家和政府大力支持，因此經(jīng)辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)可以獲得制度支持，也有利于保險的觀念更加深入人心。政府的公信力、行政的推動力會促進商業(yè)保險公司的發(fā)展壯大，并使商業(yè)保險公司獲得政策優(yōu)勢。

但是，大病保險的經(jīng)營對于商業(yè)保險公司來說是一把“雙刃劍”，給商保機構(gòu)帶來利的同時也帶來了不利的方面。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一、社保部門選擇合作的經(jīng)營機構(gòu)時采取的方式是招標，為了中標，保險機構(gòu)必須壓低投標價格。這樣，就必然會給商業(yè)保險機構(gòu)帶來一種風險――巨額的賠付大于保費收入，即賠付率可能大于100%。商保公司中標后，會形成一種壟斷，阻斷了其他市場主體的進入路徑，不利于競爭機制作用的發(fā)揮，也并不能為參保者提供更多的選擇。第二、商業(yè)保險機構(gòu)中標后，必須為經(jīng)營大病保險投入大量的前期成本。前期投入的成本也使得商業(yè)保險公司面臨巨大的經(jīng)營壓力。

第三、大病保險奉行的是非盈利性的“保本微利”的原則，這與商業(yè)保險公司以盈利為主要目的的經(jīng)營原則存在出入。利潤最大化是企業(yè)生存發(fā)展的動力，長期而言，大病保險利潤空間不足，商保機構(gòu)缺乏持續(xù)經(jīng)營的動力。第四、集中精力經(jīng)營大病保險業(yè)務(wù)會扭曲商保公司的經(jīng)營模式，擠壓其他權(quán)利義務(wù)對等的健康險產(chǎn)品的生存空間，若不加以控制，可能商保公司會成為專營社會保險的機構(gòu)，扮演著“人”的角色，對商保公司的發(fā)展不利，限制商業(yè)保險公司的競爭和自主性。第五、利用有限的基本醫(yī)療保險基金結(jié)余購買大病保險難以長久。利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金中的結(jié)余向商業(yè)保險公司購買大病保險，基金不足之地可在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源。但基本醫(yī)保結(jié)余部分隨著社會需求的提高和老齡化的加劇，醫(yī)療費用支出每年也在快速的增長之中，僅依靠現(xiàn)有基金結(jié)余，難以支撐大病保險所需。一旦保費基金失去了來源，對保險公司是滅頂之災(zāi)。

二、對策與建議

有鑒于此，筆者認為，要想在現(xiàn)有的資源下實現(xiàn)更好的社會效益，商保機構(gòu)必須進行制度創(chuàng)新，商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)該充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，克服相關(guān)弊端，做到以下幾點：

第一，加強與社保部門、醫(yī)療機構(gòu)等多方面的合作，正確處理好政府與市場的關(guān)系，建立聯(lián)合辦公機制。根據(jù)大病保險的風險特點，保險公司應(yīng)通過與政府醫(yī)保部門建立聯(lián)合辦公平臺，借助政府的力量，搭建全流程的醫(yī)療風險控制機制。在做好傳統(tǒng)的事后報銷審核服務(wù)的基礎(chǔ)上，將風險控制節(jié)點前移，通過加大對不合理醫(yī)療行為和不合理醫(yī)療費用的監(jiān)控力度，保障參保群眾得到合理治療。

第二，加強醫(yī)療風險管控，實施病前健康管理。全流程的醫(yī)療風險控制機制包括“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核恕比個部分。其中，病前健康管理是很重要的一步。病前健康管理是將健康保險的風險控制延伸到包括事前預(yù)防在內(nèi)的全過程健康管理，從而達到降低疾病風險，提高被保險人健康水平的目的。病前健康管理服務(wù)不僅可以有效化解大病保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營風險，還可以提高全民的保健意識，充分發(fā)揮健康保險的社會管理職能。保險公司可以從管理服務(wù)角度出發(fā)，形成專屬的增值服務(wù)工作的人員隊伍，幫助被保險人群提升健康水平、加強引導(dǎo)預(yù)防疾病、注重飲食健康等，改變?nèi)藗児逃械闹刂委熭p保健的觀念，從根源發(fā)揮公司的服務(wù)作用，樹立保險公司的多元化服務(wù)理念。從而，從源頭上降低醫(yī)療風險，從而使商業(yè)保險公司經(jīng)營更加穩(wěn)健。

第三，利用自身雄厚的資本、靈活的投資方式、覆蓋全國的經(jīng)營網(wǎng)點等優(yōu)勢，提供更加豐富的健康險產(chǎn)品，發(fā)揮商業(yè)保險公司在健康險產(chǎn)品開發(fā)、健康管理服務(wù)、保險市場的開拓和經(jīng)營方面的優(yōu)勢，提供大病保險尚未涵蓋的護理保險、疾病保險等保險保障。同時，保險公司在與政府部門合作合作的過程中，逐步轉(zhuǎn)變政府的想法，使其了解保險公司的經(jīng)營規(guī)律，適當放寬對保險公司的限制，使保險公司擁有更多的自。力爭在政府力爭在政府政策的扶持下，使商業(yè)健康保險開辟出自身獨立的市場。（作者單位：中央財經(jīng)大學保險學院）

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商業(yè)保險的利弊范文第2篇

（一）我國農(nóng)民工養(yǎng)老保險的種類

目前我國存在的農(nóng)民工養(yǎng)老保險制度主要包括三種：

1. 進入城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險制度。繳費方面，相比較城鎮(zhèn)職工，農(nóng)民工在繳費比例為單位繳費比例12%，農(nóng)民工個人繳費4%至8%，全部計入個人賬戶。計發(fā)方面，以繳費15年為界，繳費滿15年以上的，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金，包括基礎(chǔ)養(yǎng)老金和個人賬戶養(yǎng)老金；繳費不滿15年的，而參加了新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險的，由社保機構(gòu)將其養(yǎng)老保險關(guān)系及資金轉(zhuǎn)入其家鄉(xiāng)的新農(nóng)保制度，按規(guī)定享受新農(nóng)保待遇；沒有參加新農(nóng)保的，比照城鎮(zhèn)同類人員，一次性支付其個人賬戶養(yǎng)老金。轉(zhuǎn)移接續(xù)方面，在不同城市的城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險之間轉(zhuǎn)移時除個人賬戶資金外還可以轉(zhuǎn)移12%統(tǒng)籌基金，但由城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險轉(zhuǎn)為其他保險則只能轉(zhuǎn)移個人賬戶資金。

2. 實施新的農(nóng)民工專項保險制度。例如上海市為外來務(wù)工人員建立了綜合保險制度，除外地施工企業(yè)外，綜合保險費率為12.5%，費基為上年度該市職工月平均工資的60%，其中的7%為養(yǎng)老補貼，總費率負擔僅為城鎮(zhèn)職工的l/4。

3. 在原籍所在地參加農(nóng)村社會養(yǎng)老保險。

（二）三種農(nóng)民工養(yǎng)老保險制度的評價

三種不同的保險模式分別針對不同流動性的農(nóng)民工群體，各有各的利弊，也產(chǎn)生了不一樣的問題：

1. 第一種制度，主要問題存在于轉(zhuǎn)移接續(xù)和最低繳費年限兩個方面：

（1）轉(zhuǎn)移接續(xù)。主要是可轉(zhuǎn)移接續(xù)的資金額度少和辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)的效率低。因為根據(jù)我國現(xiàn)有的規(guī)定，農(nóng)民工只有在城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險制度內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)才能將個人賬戶資金連同12%的統(tǒng)籌賬戶資金一同轉(zhuǎn)移，而由城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險轉(zhuǎn)到新農(nóng)保則只能轉(zhuǎn)出個人賬戶資金。這對于農(nóng)民工來說十分不公平，并且可能造成農(nóng)民工為城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險資金缺口買單，承擔原本沒有享受到的社會福利而帶來的隱形債務(wù)成本。另一方面，由于我國社保異地轉(zhuǎn)移并沒有完全實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)操作，辦理手續(xù)時甚至需要使用掛號信進行溝通辦理，效率非常低，即使是按規(guī)定可以進行轉(zhuǎn)移接續(xù)，等待時間也過長。

（2）最低繳費年限。根據(jù)《農(nóng)民工參加基本養(yǎng)老保險辦法》的規(guī)定“農(nóng)民工參加基本養(yǎng)老保險繳費年限累計滿15年以上（含15年），符合待遇領(lǐng)取條件后，由本人向基本養(yǎng)老保險關(guān)系所在地社保機構(gòu)提出領(lǐng)取申請，社保機構(gòu)按基本養(yǎng)老保險有關(guān)規(guī)定核定、發(fā)放基本養(yǎng)老金，包括基礎(chǔ)養(yǎng)老金和個人賬戶養(yǎng)老金?！逼渲兴蟮?5年的繳費年限對于流動性很強的農(nóng)民工來說很難實現(xiàn)，使農(nóng)民工很難享受規(guī)定中的待遇。

分析其原因：首先，根本的原因是我國目前仍然是城鄉(xiāng)分割的二元制度，在就業(yè)人員的養(yǎng)老保險制度方面針對于不同的群體實施了不同的制度，并且不同的制度之間缺少相應(yīng)的制度銜接，這給農(nóng)民工養(yǎng)老保險關(guān)系的順利轉(zhuǎn)移接續(xù)帶來不少困難，其中近1. 6億農(nóng)民工面臨的是城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題。同時，農(nóng)民工在不同城市之間進行城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險轉(zhuǎn)移時也有很多障礙。根據(jù)規(guī)定農(nóng)民工在城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險制度內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)時只能將統(tǒng)籌賬戶資金的12%進行，剩余的社會統(tǒng)籌部分基金則充入轉(zhuǎn)出地的社會統(tǒng)籌基金。這樣的制度設(shè)計就使得轉(zhuǎn)入地政府只接收到小額的基金，卻要負責轉(zhuǎn)入農(nóng)民工長期的養(yǎng)老待遇，再加上我國長期實行“分灶吃飯”的財政體制，轉(zhuǎn)入地政府必然不想要接收外地農(nóng)民工職工的轉(zhuǎn)入。

另一個重要原因是農(nóng)民工群體的特殊性。農(nóng)民工的流動性大，這種特性與我國不同地區(qū)養(yǎng)老保險政策迥異的現(xiàn)狀嚴重沖突。按照有關(guān)政策規(guī)定，“農(nóng)民工解除勞動合同時，可保留保險關(guān)系，重新就業(yè)時接續(xù)”。目前的保險社會化程度低，即使在同一個縣、市范圍內(nèi)，農(nóng)民工由于暫時失業(yè)或者工作變動，也會因手續(xù)繁瑣而中斷參保。因而，養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)移、接續(xù)困難使農(nóng)民工很難真正享受社會養(yǎng)老保險待遇。

最后就是我國社會保險分立式管理體質(zhì)的存在使得各統(tǒng)籌區(qū)域的管理系統(tǒng)之間沒有統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)，辦事效率很低，而且很容易造成信息遺漏和失真。

2. 第二種制度，單獨為農(nóng)民工建立養(yǎng)老保險體系實際操作簡單，較好地適應(yīng)了農(nóng)民工工作不穩(wěn)定、流動性大的特點，也克服了雙低模式下存在的農(nóng)民工為城鎮(zhèn)居民社會保障資金缺口買單的不合理現(xiàn)象。

但是，它的缺點也很明顯：由于我國社保的總體發(fā)展方向是實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，另外建立保障制度不利于其實現(xiàn)；也會使現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險制度的贍養(yǎng)比顯著上升，在一定時期內(nèi)增加財政補貼的壓力，增加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險改革的成本；同時單獨建立的制度養(yǎng)老補貼的待遇水平偏低，難以有效防范未來的養(yǎng)老風險。

3. 第三種制度，安排農(nóng)民工在原籍所在地參加農(nóng)村社會養(yǎng)老保險的做法也不妥當，這是對農(nóng)民工這一職業(yè)群體養(yǎng)老保險的規(guī)避，我國現(xiàn)有農(nóng)村養(yǎng)老保險制度保障體系不完善，保障水平較低，而且各地的繳費標準不一樣，資金管理不規(guī)范，根本不能保證農(nóng)民工養(yǎng)老的需要。

總體來說三種農(nóng)民工社會養(yǎng)老保險制度在保障農(nóng)民工權(quán)益方面都有很多欠缺，其原因是多方面的，包括總我國城鄉(xiāng)二元分割的大環(huán)境，以及由其導(dǎo)致的不同群體的保險制度分割，再加上現(xiàn)有各種養(yǎng)老保險制度的不健全不完善，而且這些方面與農(nóng)民工群體流動性大的特點都相沖突，而要徹底解決這些問題不是短期內(nèi)可以做到的。

在多支柱體系中，基本養(yǎng)老保險發(fā)展變化的余地已經(jīng)不大，同時我國基本養(yǎng)老保險基金目前面臨嚴重的赤字，難以滿足未來養(yǎng)老保障的需要，在這種情況下再將龐大的農(nóng)民工群體引入養(yǎng)老保險體制中無疑會加速這一進程。面對這一現(xiàn)狀，我們在探尋現(xiàn)有社會養(yǎng)老保險改革的同時可以嘗試引入農(nóng)民工商業(yè)養(yǎng)老保險，并且商業(yè)保險相對于社會保險的種種優(yōu)勢也使通過商業(yè)保險來彌補目前的制度缺陷所造成的農(nóng)民工養(yǎng)老保障的缺失具有可行性。

二、建立農(nóng)民工商業(yè)養(yǎng)老保險的可行性

（一）商業(yè)保險有其自身的優(yōu)勢

這些優(yōu)勢不僅能夠彌補上面分析到的社會保險所不能在短期間內(nèi)解決的缺陷，而且還能更加有效率的解決農(nóng)民工的養(yǎng)老保障問題，同時在解決這些缺陷和問題時不會給政府和現(xiàn)有保險體制造成額外的壓力。

首先就是商業(yè)保險的開發(fā)、銷售和管理都是全國性的，農(nóng)民工保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)方便，同時也提高了統(tǒng)籌的層次。相對于我國社會保險，商業(yè)保險產(chǎn)品全國聯(lián)網(wǎng)統(tǒng)一管理，這使得兩種保險形式在面臨農(nóng)民工這一流動性較強的群體時商業(yè)保險明顯具有優(yōu)勢。農(nóng)民工加入商業(yè)保險之后可以很方便的將自己的保險關(guān)系隨著自己工作地點的轉(zhuǎn)移而轉(zhuǎn)移。

繳費方式靈活，不必局限于繳費年限和定期繳費金額。商業(yè)養(yǎng)老保險產(chǎn)品繳費方式一般可靈活選擇，一些產(chǎn)品可以不定期不定額繳費，即使投保人繳費中斷，以前年度繳納的保險費仍然生效，待投保人有條件繳費時，可即時續(xù)保，同時在被保險人開始領(lǐng)取年金前，可根據(jù)自身財務(wù)狀況確定每次繳費標準。

在經(jīng)營管理方面，商業(yè)保險也具有優(yōu)勢。商業(yè)保險公司作為專業(yè)的風險管理機構(gòu)，具有先進的風險管理技術(shù)和高素質(zhì)人才，而且作為自負盈虧的經(jīng)營機構(gòu)，商業(yè)保險在經(jīng)營管理方面的效率更高，運行更加規(guī)范。商業(yè)保險公司可以為農(nóng)民工養(yǎng)老保險基金設(shè)立專門賬戶，進行基金運營并實現(xiàn)保值增值，有利于農(nóng)民工保險基金的良好運營。同時將農(nóng)民工的養(yǎng)老保險基金單獨運營也可以避免農(nóng)民工的養(yǎng)老保險基金為城鎮(zhèn)職工的養(yǎng)老保險缺口買單。

保險種類方面，商業(yè)保險種類多，可以通過開發(fā)不同類型的險種以及不同標準的保險金額來滿足農(nóng)民工的多種保障需求。

（二）政府方面，建立農(nóng)民工商業(yè)保險可不增加或少增加國家財政負擔

農(nóng)民工加入商業(yè)保險其所獲得的支付與其繳納的金額直接掛鉤，政府負責的是監(jiān)管和風險擔保，而且政府可以直接利用保險公司現(xiàn)有的人才隊伍和服務(wù)平臺，利用保險公司靈活的用人機制聘用專業(yè)人員，減輕政府新設(shè)經(jīng)辦機構(gòu)和增加人員編制的壓力，節(jié)省專業(yè)培訓(xùn)的時間和費用，在不負擔或少負擔農(nóng)民工養(yǎng)老保險的財政支出的條件下實現(xiàn)農(nóng)民工養(yǎng)老保險的有效覆蓋，不給現(xiàn)有體系增加壓力。

（三）從農(nóng)民工群體來看也具有可行性

農(nóng)民工商業(yè)養(yǎng)老保險在保障農(nóng)民工養(yǎng)老權(quán)益方面確實具有可行性，但是將農(nóng)民工養(yǎng)老引入商業(yè)保險并不是完全將農(nóng)民工拋入商業(yè)保險而政府不負任何責任，農(nóng)民工商業(yè)保險應(yīng)該不同于普通山野保險，政府需要參與其中，通過企業(yè)、保險公司或者直接給予農(nóng)名工參保方面的支持，保障其權(quán)益。

三、建立農(nóng)民工商業(yè)保險的對策建議

發(fā)展農(nóng)民工商業(yè)養(yǎng)老保險必然是與社會養(yǎng)老保險相結(jié)合同時政府參與其中，通過政策和法律手段對其進行支持、監(jiān)督和管理。

（一）社會保險與商業(yè)保險相結(jié)合，實行有差別的養(yǎng)老保險制度

通過政府或者由政府間接通過企業(yè)購買商業(yè)保險的各種服務(wù)與目前農(nóng)民工所參加的社會保險相結(jié)合，發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用和社會保險的特點，針對不同地區(qū)農(nóng)民工的差異性和其流動性，建立農(nóng)民工商業(yè)保險，在政府的監(jiān)管下切實根據(jù)農(nóng)民工自身的不同需求，實行有差別的養(yǎng)老保險制度，為各層次農(nóng)民工提供更多可選擇的產(chǎn)品和服務(wù)，滿足不同層次的保險需求。

（二）給予國家政策支持，對于愿意經(jīng)辦農(nóng)民工養(yǎng)老保險的商業(yè)保險公司實行相應(yīng)的優(yōu)惠政策

在保證農(nóng)民工保險的政策性的同時，保證商業(yè)保險的利潤，對于愿意經(jīng)辦農(nóng)民工養(yǎng)老保險的公司政府應(yīng)該給予政策支持，采取減免營業(yè)稅和設(shè)立保費稅前列支財政補貼等一系列政策，鼓勵保險公司經(jīng)營商業(yè)養(yǎng)老保險，進一步降低保險產(chǎn)品價格。

（三）大力開發(fā)適合農(nóng)民工的險種

商業(yè)保險公司應(yīng)基于農(nóng)民工的自身特點來設(shè)計險種，根據(jù)不同的工作時段、不同工種、不同繳費能力等因素，設(shè)計不同繳費檔次的保險險種，形成保費較低，保障適度，保單通俗購買方便實用性強等特點的農(nóng)民工養(yǎng)老保險產(chǎn)品，滿足農(nóng)民工不同層次的養(yǎng)老保險需要。

（四）建立健全農(nóng)民工養(yǎng)老保險的法律法規(guī)體系

針對農(nóng)民工群體的特殊性，我國應(yīng)該盡快制定全國統(tǒng)一的農(nóng)民工養(yǎng)老保險法律法規(guī)，以立法的形式明確規(guī)定農(nóng)民工養(yǎng)老保險籌資模式、經(jīng)費來源、待遇享受、征繳辦法、保險關(guān)系接轉(zhuǎn)等問題，為農(nóng)民工提供強有力的法律保障和社會保障。同時，對于商業(yè)養(yǎng)老保險更加需要相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)范，國家各有關(guān)政府部門和機構(gòu)要不斷加強農(nóng)民工商業(yè)養(yǎng)老保險方面的監(jiān)管制度和法制體系的建設(shè)，為商業(yè)養(yǎng)老保險的發(fā)展營造一個公平有序的市場環(huán)境和法制環(huán)境。

商業(yè)保險的利弊范文第3篇

一、引言

建立覆蓋城鄉(xiāng)的、統(tǒng)一的社會保障體系，已經(jīng)列為我國政府未來十年發(fā)展的目標。近年來，許多地區(qū)因地制宜進行了積極的探索，如各地以“新農(nóng)保”、“新農(nóng)合”為名推行的農(nóng)村社會保障試點;對于城鎮(zhèn)低收入群體，各地推出了財政轉(zhuǎn)移支付支持的專項救助扶助措施。一些地區(qū)探索出的適合本地實際的做法，形成了具有各自特色的不同模式，如“江陰模式”、“新鄉(xiāng)模式”、“番禺模式”;若干城市如四川成都、樂山，浙江嘉興，江蘇常熟、無錫等地還進行了城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)一制度建設(shè)的探索。這些帶有地域與時代特色的經(jīng)驗做法，經(jīng)一些學者的總結(jié)而上升到理論認識的高度，給其他地區(qū)提供了寶貴的經(jīng)驗借鑒。其中，廣東省湛江市的探索所形成的“湛江模式”，將城鄉(xiāng)統(tǒng)合、社會醫(yī)療福利水平整體提升與激勵、監(jiān)督機制相結(jié)合，取得了突出的成效，值得研究總結(jié)以及進一步的探索。本文試圖對這一模式進行全方位解剖以揭示其成功的途徑，同時也指出了其不足之處，并提出了相應(yīng)的建議。

二、“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”與“三位一體”———“湛江模式”解讀與評價

“湛江模式”的創(chuàng)新之處在于以下三個方面:一是參保覆蓋范圍實現(xiàn)城鎮(zhèn)與農(nóng)村“并軌”，成為全國為數(shù)不多的基本醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)初步統(tǒng)合的城市;二是由政府主導(dǎo)引入商業(yè)保險機構(gòu)參與社會基本醫(yī)療保障建設(shè)，醫(yī)保資金實現(xiàn)了由政府、商業(yè)保險公司、個人“三位一體”進行統(tǒng)籌，在不增加個人負擔的前提下，使得參保者醫(yī)保水平大幅提高;三是社保資金管理、使用、報銷、監(jiān)管實行政府+商業(yè)公司“聯(lián)合管理”，醫(yī)保資金使用與管理以及參保人報銷效率得以明顯提升(見圖1和圖2)。

在我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障制度中，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障與農(nóng)村醫(yī)療保險是兩個完全割裂、相互獨立的體系。以戶籍作為“身份認定”標準，城鎮(zhèn)居民適用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法，實行“個人賬戶”與“社會統(tǒng)籌”相結(jié)合的制度，個人繳費按各自戶籍或工作所在城市平均收入的一定比例動態(tài)(年度)確定與調(diào)整，醫(yī)保資金的最終落實按照個人+社會(單位)+財政三方統(tǒng)籌。農(nóng)村基本醫(yī)療保險一般實行個人固定繳費辦法，醫(yī)保資金通過財政補助+農(nóng)民合作方式進行統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)醫(yī)保在保障模式、管理體制、保障水平等各個層面都呈現(xiàn)“二元性”特征，農(nóng)保水平較城鎮(zhèn)差距較大。在城鎮(zhèn)與農(nóng)村保險制度中，商業(yè)保險作為一種獨立的體系，只起到滿足差異化需求的、補充的作用。

根據(jù)城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展結(jié)構(gòu)和人口特征，我國社保一般實行“2+2”制度板塊模式:以農(nóng)業(yè)人口為主的市縣區(qū)域，城鎮(zhèn)居民占比較小的，可以將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并入新農(nóng)合，實行“新農(nóng)合+城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！钡幕踞t(yī)療保障體系;以城市人口為主的市區(qū)，農(nóng)業(yè)人口比例較小，一般將新農(nóng)合并入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，實行“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保+城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！蹦Ｊ降某鞘芯用窕踞t(yī)療保障體系?！罢拷Ｊ健苯橛诙咧g，其創(chuàng)新之處在于兩制“并軌”+引入商業(yè)保險介入基本醫(yī)療保障體系+政府與商業(yè)機構(gòu)聯(lián)合經(jīng)營、管理，構(gòu)成“湛江模式”的核心。

湛江市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并軌運行，首先解決了因兩種醫(yī)保制度繳費標準懸殊、統(tǒng)籌層次不同所造成的居民參保積極性不高、財政統(tǒng)籌基金調(diào)劑能力較弱的問題。“湛江模式”的制度設(shè)計做到了政府、商業(yè)保險公司、醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、參保個人(患者)等各市場主體“多方共贏”:政府財政投入與個人醫(yī)療費用支出節(jié)約，而患者醫(yī)療保障水平得以提高;商業(yè)保險公司優(yōu)化了自身的經(jīng)營模式，提升了“協(xié)同效應(yīng)”;醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)擴大了經(jīng)營規(guī)模，提高了收入;醫(yī)療保障資金的監(jiān)督與管理效率與效果得以優(yōu)化。此外，就行業(yè)規(guī)范而言，新模式也起到了優(yōu)化醫(yī)療資源配置的作用，為解決由信息不對稱等原因?qū)е碌牡赖嘛L險、逆向選擇等行業(yè)失范問題的治理積累了經(jīng)驗。

參保人醫(yī)療保障水平提升體現(xiàn)在以下方面:一是醫(yī)療費用報銷限額提高①;二是居民參保覆蓋率與就醫(yī)比率提高而人均住院費用降低①;三是居民參保覆蓋率大幅提升②;四是參保人員費用報銷方便程度大為提升:新機制對患者報銷實行“一個窗口、一個平臺、一個系統(tǒng)、一次結(jié)算”。依托這“四個一”，湛江居民可自主選擇全市182家定點醫(yī)院中的任何一家就醫(yī)看病、異地和雙向轉(zhuǎn)診，并且做到報銷“立等可取”，解決了長期困擾居民因居住地與醫(yī)療資源分布不均限制造成的看病不便等疑難問題。

創(chuàng)新帶來了政府醫(yī)療投入以及管理成本的節(jié)約，同時改進了管理效率。與商業(yè)保險公司合作之后，依托后者在人力成本、管理網(wǎng)絡(luò)、辦公平臺等方面既有的資源，政府相關(guān)投入減少了約800多萬元。同時，新機制在不增加編制的情況下，帶來了行政管理費用的節(jié)約③。與此同時，通過合作，政府部門還降低了獨自推行基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和構(gòu)建衛(wèi)生信息平臺的風險，避免了不必要的人員擴編以及低層次上的系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)，節(jié)約了資源，同時提高了醫(yī)療監(jiān)管水平。

新機制推動了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)職能優(yōu)化并朝著資源分配“均等化”方向改進:基層機構(gòu)拓展了業(yè)務(wù)范圍，獲取更多的客戶，提升了自身的服務(wù)水平，增加了收入與發(fā)展后勁;大型醫(yī)療機構(gòu)部分緩解了服務(wù)壓力，優(yōu)化了服務(wù)結(jié)構(gòu)，控制了支出成本，提升了患者滿意度④。商業(yè)保險公司拓展了潛在的發(fā)展空間。僅從有形收入角度來看，被引入的人保健康公司2009年度暫時呈現(xiàn)收支倒掛狀態(tài)，尚沒有實現(xiàn)“保本微利”、收支基本平衡中略有節(jié)余的目標。但在與政府合作中，公司的業(yè)務(wù)模式與品牌效應(yīng)得以拓展與強化。人保健康公司為參保群眾提供醫(yī)療保障責任超過了3500億元。通過參與醫(yī)保，宣傳了企業(yè)形象，推廣了服務(wù)，贏得了信任，使得人保健康的名字在湛江家喻戶曉，在強化品牌中擴展了其他險種的市場機遇，帶來了整體“協(xié)同效應(yīng)”的提升。

創(chuàng)新同時促進了醫(yī)療行業(yè)的規(guī)范發(fā)展。一是新模式在參保者繳費水平不變、醫(yī)療支出降低、醫(yī)保水平提升的同時，減少了醫(yī)療資金投入過度依賴政府財政資金投入的壓力，所有超過基本報銷范圍之外的大額醫(yī)療補助均由商業(yè)保險公司承擔，分散了政府身上過于集中的風險，風險多元化分擔有利于行業(yè)的長期良性循環(huán)。二是新制度引入商業(yè)保險公司“醫(yī)保專員”全程參與監(jiān)督，對全市每家二級以上醫(yī)院派駐“駐院代表”進行專門管理，對小醫(yī)院定期與不定期派人巡視，那些違規(guī)醫(yī)療服務(wù)單位將被及時停止定點服務(wù)資格。這種機制安排在防止醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)造“引致需求”以及醫(yī)護人員“道德風險”(如違背病患事實虛開大處方、進行無用檢查等)方面起到了積極的防護作用，從而有效控制了醫(yī)療費用的不必要支出，維護了政府與患者利益。

三、基本醫(yī)療保障城鄉(xiāng)“一體化”制度創(chuàng)新———“湛江模式”的啟示

湛江的探索給其他城市尤其是農(nóng)村醫(yī)保建設(shè)留下了許多啟示，提供了可供效仿與復(fù)制的范例。筆者認為其啟示可以總結(jié)為以下幾個方面:

啟示之一:我國醫(yī)療保障制度建設(shè)仍處于“起步”與“追趕”階段，各地區(qū)因發(fā)展階段不同體現(xiàn)出的巨大的差異性條件，給制度創(chuàng)新提供了廣闊的空間。我國社會保障制度應(yīng)該實行地區(qū)差異化的目標模式，還是應(yīng)實行“大一統(tǒng)”的目標模式，目前理論界尚未達成最終共識，但是無論是哪一種模式，根據(jù)我國改革開放一慣的“漸進性”特征，包括醫(yī)療保障在內(nèi)的社會保障建設(shè)必定是以地區(qū)探索突破為路徑，再進行整體協(xié)同，實現(xiàn)先進帶動后進、最終共同進步的目標。政策鼓勵探索創(chuàng)新，換言之，探索創(chuàng)新面臨的政策環(huán)境是寬松的。

啟示之二:制度創(chuàng)新其實并沒有那么難以實現(xiàn)?！罢拷Ｊ健敝袃H僅通過“政府購買”方式引進外部商業(yè)機構(gòu)，即“牽一發(fā)而動全身”，帶來了效益與效率雙重的“杠桿”效應(yīng)，它所強烈昭示的“示范效應(yīng)”以及“可復(fù)制性”，正說明各地都具備實施的條件，而其他地區(qū)是否愿意創(chuàng)新償試，關(guān)鍵取決于地方政府的態(tài)度與決心。

啟示之三:創(chuàng)新探索的前提是相關(guān)責任主體思想觀念與認識的更新。對政府而言，應(yīng)該開拓視野，力求在更廣闊的范圍內(nèi)進行資源調(diào)配，將商業(yè)化公司納入宏觀調(diào)控的工具選擇;對商業(yè)機構(gòu)而言，作為市場的經(jīng)營主體，如何與政府與其他利益方良性互動，尋找與擴展新的業(yè)務(wù)模式，從長遠角度衡量利弊得失，實現(xiàn)自身整體綜合利益最大化，同樣存在一個眼界的擴展問題。市場經(jīng)濟中，基于“外部性”的存在，政府職責重在公共產(chǎn)品與服務(wù)的提供，商業(yè)機構(gòu)致力于滿足市場的多樣化需求，而如果能夠超越“外部性”，發(fā)現(xiàn)將“外部性”進行“內(nèi)部化”處理的有效途徑，找尋到將政府管理與市場調(diào)節(jié)進行統(tǒng)合的“交集”，就是創(chuàng)新。

啟示之四:“創(chuàng)意”需要具體細致的協(xié)調(diào)行動進行落實，政府在制度設(shè)計、機制改革中的職責與角色只能強化，不能弱化。公共決策體系是多方互動、博弈的結(jié)果，在社會委托體制中，政府既是委托責任主體，也是受托責任主體。政府接受公眾的全面委托利用行政資源進行公共管理，同時將其中的部分管理職能委托給市場其他主體代為行使，其職責在于以下幾個方面:一是機構(gòu)設(shè)置與人員配備，二是基礎(chǔ)財政投入，三是專項資金的統(tǒng)籌、監(jiān)管以及運用，四是各市場主體間的利益協(xié)調(diào)，五是規(guī)則制訂與資源的宏觀規(guī)劃、引導(dǎo)與調(diào)配?！罢拷Ｊ健背晒Φ淖罡颈ＷC就是政府主導(dǎo)①。

啟示之五:多方共贏是機制長久運行的關(guān)鍵。政府干預(yù)市場的手段在強化管制中也需注重激勵，不同的市場主體有自已的利益，承認、尊重不同利益主體的利益差異，盡量滿足不同利益主體的合理訴求，做到風險與收益基本對稱，是制度設(shè)計應(yīng)當考慮的基本前提。在“湛江模式”中，商業(yè)保險機構(gòu)分擔了政府與參保人風險，需要取得相應(yīng)的收益補償，這是“外部主體”能否被成功“引進”以及機制長期良性運轉(zhuǎn)的前提。

啟示之六:與創(chuàng)新“廣度”有著巨大空間相對應(yīng)，創(chuàng)新的“深度”沒有止境。湛江社會保障部門目前正在致力于將網(wǎng)絡(luò)化融入管理，推進用居民二代身份證取代醫(yī)療保障服務(wù)卡，記錄參保人的個人信息，實現(xiàn)醫(yī)療保障服務(wù)“一卡通”;強化社區(qū)醫(yī)保管理，推動建立統(tǒng)一的醫(yī)療救助“大醫(yī)?！?，力爭將城鄉(xiāng)醫(yī)保提高到一個新水平;進一步發(fā)揮商業(yè)保險在醫(yī)療保險中的功能，完善醫(yī)療保險的監(jiān)督約束機制，在方便參保人員看病的同時防止騙保等“逆向選擇”現(xiàn)象的發(fā)生。在前進的道路上，湛江的探索繼續(xù)給人們提供新的借鑒范例。

四、有待解決的問題:“湛江模式”的局限及改進建議

以面向市場需求為導(dǎo)向的我國醫(yī)療保障建設(shè)剛剛經(jīng)歷十幾年的時間②，制度建設(shè)從無到有、明顯帶有補課性質(zhì)，決定了目前的成果都只是初步性、階段性的，“湛江模式”也不例外。站在歷史的高度，“湛江模式”的不足在于以下三個方面:

一是與帶有“二元”分割特征的“新農(nóng)?！?、“新農(nóng)合”相比，湛江模式在保障水平方面雖然有較大的進步，但這種保障依然是低水平的。首先，城鄉(xiāng)“兩制”并軌覆蓋人群的共性是，收入屬于中低水平，為了減輕參保人負擔，制度設(shè)計了較低的繳費標準，人均年度幾十元的限額，決定了這種保障水平不可能很高。其次，與個人賬戶永續(xù)累積的城市醫(yī)保相比，并軌后的醫(yī)療保險依然是非累積性質(zhì)的，年度繳費對應(yīng)的保障只能當年享用，這種不累加、不跨期的制度設(shè)計可能降低健康居民、尤其是年輕居民的參保熱情，進而可能影響資金統(tǒng)籌，尤其是當收入波動、或保費水平隨平均收入或醫(yī)療支出增加而提高的時候。

二是機制能否長久良性運行仍待時間檢驗。在湛江醫(yī)保體系中，從利益結(jié)構(gòu)變化來看，參保人的利益提高最多，政府是其次的受益者，而新引入的商業(yè)保險機構(gòu)目前依舊收支倒掛，雖然其著眼的是長遠的整體“協(xié)同效益”，站在企業(yè)投資角度，我們可以認為該項目剛剛處于“初始投資期”，尚未實現(xiàn)贏利，但長期來看，如果該“項目”總是處于收不敷出的“負的現(xiàn)金流”狀態(tài)，制度的長久運行是難以得到可靠保障的。另一方面，站在政府管理與參保人利益保障角度，商業(yè)保險公司的介入在分散風險的同時也帶來了一定的風險，那就是政府或參保人可能對商業(yè)機構(gòu)過度依賴的風險?；谏虡I(yè)機構(gòu)在資金賠付、費用報銷、資金使用以及醫(yī)療機構(gòu)運行監(jiān)督等方面對政府職能的部分替代(尤其是組織替代)，假如二者在合作中出現(xiàn)“裂縫”，當利益沖突時，政府如何避免對商業(yè)保險機構(gòu)的過度依賴風險，是一個必須事前嚴肅思考、并必須有預(yù)案的問題。

商業(yè)保險的利弊范文第4篇

一、燒菜之前，先點火——營造平等、民主、輕松的課堂氣氛

沒有火，菜燒不熟。同樣，沒有平等、民主和輕松的課堂氣氛，學生主動參與教學是不可能的。心理學研究告訴我們：學生在課堂上獲得充足的安全感，是他們進入學習狀態(tài)的必要條件。

那么，怎么實現(xiàn)這種課前氛圍的營造呢？首先，教師應(yīng)多給學生鼓勵和微笑，讓學生在課堂上切實感受教師對他們的尊重；其次，可以在上課之前播放一些輕快的音樂，不僅可以緩解學生緊張的情緒，而且可以為教學內(nèi)容創(chuàng)設(shè)情景，營造氛圍。如在上《民族區(qū)域自治制度》一課前播放《愛我中華》；在上《影響價格的因素》一課前，播放交響樂《命運》。

二、菜入鍋時，倒點油——教師精心設(shè)計課堂導(dǎo)入

油在鍋中起的作用。那么課堂教學的劑是什么？應(yīng)該是課堂導(dǎo)入。導(dǎo)入是開展教學活動的起點，巧妙的導(dǎo)入可以調(diào)動學生學習的積極性和注意力。

如在《債券和商業(yè)保險》一課中，我設(shè)計了問題導(dǎo)入：假如你的父母有一筆暫時不用的錢，你將建議他們怎樣更好地處理，使得收益最大，而風險又最??？將學生的回答寫在黑板上制成一張表格，從而分別比較存款儲蓄、債券、股票、商業(yè)保險的異同。這樣，既突出了本節(jié)課堂內(nèi)容的重點難點，又起到了承上啟下、導(dǎo)入新課的作用，互相呼應(yīng)，相得益彰。

三、燒菜途中，加佐料——豐富教學形式，拓展教學內(nèi)容

淡而無味是燒菜的大忌，而平淡無奇、形式單一更是課堂教學的大忌。傳統(tǒng)的以教師為主體，學生被動地接受教師熏陶的教學方式肯定是不受歡迎的。要燒好政治課堂教學這道菜，使它有滋有味，我們不免要加點佐料。因此，教師必須豐富教學形式，拓展教學內(nèi)容。

1.撒點鹽——自主學習、合作學習、探究學習。

鹽在烹調(diào)中的作用是十分重要的，人們常將食鹽的咸味稱為“百味之王”。

自主學習、合作學習、探究學習作為3種被基礎(chǔ)教育課程改革倡導(dǎo)的學習方式，

需要教師在課堂教學中根據(jù)教學內(nèi)容、教學目標合理設(shè)計，靈活把握。

2.蘸點醋——增加鄉(xiāng)土資料，注入鄉(xiāng)土氣息。

“無醋不成味”，醋在烹調(diào)中的主要作用是調(diào)味和增強風味，有爽口、解腥、助鮮等作用。政治新課程改革特別重視教育與生活的聯(lián)系，而學生一般是相對固定地生活在某一地域內(nèi)的，對于自己生長的環(huán)境自然有一種親情，也更想去了解它，認識它。鄉(xiāng)土教育內(nèi)容的引入正是迎合了學生的這一需要，同時也增強了思想政治課教學中生活、教育與課程三者的有機結(jié)合，提高了政治教學的實效性。

例如，在講解儲蓄、債券及商業(yè)保險內(nèi)容時，教師安排學生走進銀行、證券公司、保險公司等金融機構(gòu)，并采訪專業(yè)人員，比較各自投資收益的大小，落實課本知識，同時把學生感興趣的問題拓展到課本之外，如個人向銀行透支問題（包括透支利弊、期限、透支利息的計算等），這些問題來自于生活，因此學生學習興趣盎然。通過這種教學方式使學生真正落實課本知識，還樹立了風險意識、誠信觀念、理財觀念，并在實踐中學會與他人合作，學會觀察與思考，讓學生走進社會大課堂。

3.放點糖——情感評價與課堂教學的整合。

甜味永遠是大多數(shù)人所喜歡的味道，學生當然也不例外。在課堂教學中，不管設(shè)計如何精彩的教學活動，學生特別需要鼓勵、快樂和成功。因此，教師應(yīng)該注重對學生的情感評價，合理地使用評價結(jié)果，及時激發(fā)學生的學習熱情，使情感評價有效地融合于課堂教學，促進學生良好情感的培養(yǎng)和認知的發(fā)展。

四、菜出鍋后，綴朵花——教師精心錘煉課堂結(jié)束語

但凡一道菜出鍋裝盤，廚師經(jīng)常會在菜的旁邊綴朵花，賦予其整體美感。一堂課又何嘗不是這樣。一個好的課堂開頭可以引人入勝，而一個好的課堂結(jié)尾則可以讓人流連忘返。

商業(yè)保險的利弊范文第5篇

關(guān)鍵詞：大額補充醫(yī)療保險；運作模式；合作經(jīng)營

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼： A 文章編號：1003－3890（2009）02－0084-04

補充醫(yī)療保險主要在于分散兩種風險：一種是基本醫(yī)療保險范圍以內(nèi)個人自付高額醫(yī)療費用的風險，一種是超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上費用的風險。[1]本文所要探討的就是規(guī)避后一種風險的工具――大額補充醫(yī)療保險。大額補充醫(yī)療保險是針對基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分進行補償而建立的保險形式，是構(gòu)成多層次醫(yī)療保險體系的重要部分，也是各種補充醫(yī)療保險中市場需求最大的險種。對被保險人來說，正是這部分被排除的大額風險才是真正的風險，其發(fā)生可能影響被保險人乃至整個家庭的基本生活。大額補充醫(yī)療保險應(yīng)該成為當前補充醫(yī)療保險的發(fā)展重頭。

一、大額補充醫(yī)療保險的三種操作模式

1.蘇州――醫(yī)保部門獨立操作。2007年10月17日蘇州市人民政府公布的《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》中規(guī)定：職工醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費用社會共濟基金，由市勞動和社會保障局負責全市社會醫(yī)療保險政策的制定、組織實施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險基金的征繳管理和監(jiān)督檢查?？梢娞K州的大額補充醫(yī)療保險是由醫(yī)保機構(gòu)全權(quán)負責舉辦的，并且具有強制性，符合條件的人員都要按月上繳?；饋碓礊閰⒈Ｂ毠€人繳納，每人每月5元即60元/人/年；基金運作是由政府負責，進入財政專戶管理；支付方式為在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫(yī)療費用社會共濟基金結(jié)付95％，個人自負5％。

2.石家莊――醫(yī)保部門與保險公司合作。石家莊市醫(yī)保中心作為投保人，集體向作為保險人的商業(yè)保險公司（中國人壽石家莊分公司）投保，參加基本醫(yī)療保險的居民作為被保險人，其發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險基金支付最高限額以上的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司負責賠付。凡參加基本醫(yī)療保險的居民，應(yīng)同時參加大額補充醫(yī)療保險，兩者保費一并繳納，故也有一定強制性。保費按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的標準籌集。對超過基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上的費用，保險公司賠付60%，但醫(yī)療費用最高賠付限額為7.5萬元/人/年。本辦法確定的保險費籌資標準、賠付標準和賠付辦法暫定為2年期限，需根據(jù)賠付情況定期調(diào)整以保持公平穩(wěn)定性。

3.山東工會――總工會與保險公司合作。山東省總工會通過和泰康人壽保險公司、江泰保險經(jīng)紀公司合作，為山東全省近千萬的職工量身設(shè)計“價格低、保障高、服務(wù)優(yōu)”的保險保障計劃。目前已投入市場的有5個險種，分別是職工團體綜合保險保障計劃、職工團體補充醫(yī)療保險保障計劃、職工團體高額補充醫(yī)療保險保障計劃、女職工團體安康保障計劃、職工團體年金保險保障計劃。其中的職工團體高額補充醫(yī)療保險保障計劃就是我們所說的大額補充醫(yī)療保險，是工會以團險的形式規(guī)模性地向保險公司投保，將職工的大額醫(yī)療風險轉(zhuǎn)嫁給保險公司，增加職工的福利保障。

根據(jù)現(xiàn)有的大額補充醫(yī)療保險的操作情況，可以大致總結(jié)出以下三種主流模式：由醫(yī)保機構(gòu)獨立主辦，醫(yī)保機構(gòu)與

保險公司合作舉辦及由工會、行業(yè)或企業(yè)與保險公司合作舉辦（自愿性）。

二、上述三種操作模式的特點比較

這三種模式的主要區(qū)別在于主辦機構(gòu)的性質(zhì)不同，政府機構(gòu)與商業(yè)機構(gòu)的立場、手段和目的都有很大差別，所產(chǎn)生的社會效應(yīng)也必然不同。我們將從強制性、公平性、逆選擇、費率、覆蓋范圍、服務(wù)質(zhì)量、風險控制等角度來說明三種模式的各自特點（如表1所示）。

三、上述三種操作模式的利弊分析

（一）醫(yī)保部門獨立操作模式的利弊

這種模式的優(yōu)點包括：第一，強制參保降低逆選擇的可能性。大額補充醫(yī)療保險承保的風險是典型的低概率、高損失的風險，非常需要有量的積累。這種強制性的方式能讓盡可能多的人參與進來，充分發(fā)揮大數(shù)法則的效應(yīng)，使風險更趨于穩(wěn)定，公平性更高。第二，基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險放在同一個體系內(nèi)使銜接更緊密，操作及管理費用由國家財政負擔，可以減少運營成本[2]。第三，醫(yī)保部門作為政府部門，在與醫(yī)院的合作中有著較強的談判能力，在醫(yī)療費用控制方面有一定的優(yōu)勢，而且在保險支付能力上更有保障。但是醫(yī)保部門獨立操作也有其缺陷：第一，把補充醫(yī)療保險變?yōu)榧兇獾恼袨椋又亓苏呢摀?，使社保機構(gòu)無法專司基本醫(yī)療保險管理之職。第二，在同時運作基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險的情況下，一旦基本醫(yī)療保險賬戶出現(xiàn)資金不足，社保機構(gòu)難免會向補充醫(yī)療保險賬戶透支，易致資金管理混亂。

（二）醫(yī)保部門與保險公司合作模式的利弊

該項合作具有的明顯優(yōu)勢有：第一，有利于提高大額補充醫(yī)療保險的管理和服務(wù)水平。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責保費按時足額繳納，使保險公司可以從保險銷售渠道中脫離出來，專門從事險種設(shè)計、賠償服務(wù)、統(tǒng)計分析、費率厘定和基金管理等工作。保險公司可以充分發(fā)揮自身的專業(yè)經(jīng)營優(yōu)勢和管理特長，使大額補充醫(yī)療保險基金運作更有效率，理賠服務(wù)更加方便快捷，同時提供很多高附加值的服務(wù)，比如健康管理、健康咨詢等，可提高參保人的滿意度。第二，有利于控制醫(yī)療費用，保障經(jīng)營安全。保險人缺乏對醫(yī)患雙方的利益約束機制和能力，而社保機構(gòu)作為政府管理部門，可以運用法律、行政、經(jīng)濟管理等各項手段，對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)人員進行有效的監(jiān)督管理，防范醫(yī)療費用的不合理支出。[3]雖然這種合作結(jié)合了醫(yī)保部門與保險公司的優(yōu)勢，但在實際操作的初期還是避免不了一些缺陷：第一，業(yè)務(wù)穩(wěn)定性不強。該項合作僅是通過雙方協(xié)議的形式確定下來，在一定程度上有賴于醫(yī)保部門領(lǐng)導(dǎo)的偏好，由于協(xié)議期限較短，如果醫(yī)保部門負責人發(fā)生變動，這項合作能否長期繼續(xù)下去便具有很大的不確定性。第二，合作環(huán)節(jié)的銜接有待理順。保險公司與醫(yī)保部門職工信息數(shù)據(jù)庫沒有建立聯(lián)網(wǎng)，公司很難及時掌握病人的醫(yī)療費用發(fā)生情況，給工作帶來不便。

（三）工會、行業(yè)協(xié)會或企業(yè)與保險公司合作模式的利弊

這種合作模式是把大額補充醫(yī)療保險純商業(yè)化運作，最大的優(yōu)點是遵循自愿原則，靈活性高，組織可以根據(jù)自己的實際情況向保險公司投保，費率和保額也都可以協(xié)商。這種保險通常包含在一些員工福利計劃中以團險的形式投保。[4]其缺點是：第一，保險費率較高，投保組織有逆選擇的風險存在；第二，由于缺乏強制手段，難以大范圍推行，規(guī)模效應(yīng)差。一個企業(yè)內(nèi)部職工人數(shù)有限，工作環(huán)境相同，某些疾病風險有可能大規(guī)模出現(xiàn)，醫(yī)療費用的風險實質(zhì)上難以分散，而且各組織之間繳費能力差異較大，公平性不足。第三，保險公司缺乏對醫(yī)療機構(gòu)的有效控制，可能面臨更多來自醫(yī)療機構(gòu)的道德風險。第四，保險公司針對大額醫(yī)療風險的產(chǎn)品較少，雖然重大疾病保險和津貼型住院醫(yī)療保險等也能提供一定程度的補償，但是不能做到與基本醫(yī)療保險的無縫銜接，團體醫(yī)療福利保障計劃中的一般公共保額的設(shè)定類似于大額補充醫(yī)療保險，但仍沒有固定為產(chǎn)品，每個團體的約定可能都不一樣，靈活性太大、共濟范圍太小，還需要不斷完善。

四、大額補充醫(yī)療保險的合理發(fā)展模式和建議

大額補充醫(yī)療保險由醫(yī)保部門直接經(jīng)辦的有上海、蘇州、鎮(zhèn)江、北京、南京、杭州、大連等城市，由醫(yī)保部門與保險公司合作開辦的有廈門、天津、珠海、汕頭、福州等城市，工會與保險公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山東等地。大額補充醫(yī)療保險先期由醫(yī)保部門獨立操作有其必要性：可以強制性地實現(xiàn)全員參保，有效避免逆選擇，充分發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，讓參保人在一個更高的統(tǒng)籌層次上實現(xiàn)互助共濟。作為一個行政部門，醫(yī)保部門缺乏足夠的人力資源和先進的管理技術(shù)，也不乏工作效率低下、服務(wù)質(zhì)量不到位等弊端，針對基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險可能分身乏術(shù)，在監(jiān)管體系不完善的情況下還有可能出現(xiàn)兩者基金相互透支的現(xiàn)象，因此政府在補充醫(yī)療保險領(lǐng)域不應(yīng)只承擔舉辦者的職責，更應(yīng)體現(xiàn)監(jiān)管者、仲裁者和推動發(fā)展的角色。醫(yī)保部門必須強化基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險的分賬運作、獨立核算。同時從大額補充醫(yī)療保險的社會性質(zhì)和經(jīng)營風險的特點來看，采取純商業(yè)化的運作模式暫時來說也是不可取的，因為可選擇性太大，會導(dǎo)致社會公平性和大額醫(yī)療費用風險的控制力略顯不足。

由以上分析可以看出：醫(yī)保部門在大額補充醫(yī)療保險方面尋求與具有專業(yè)技術(shù)和人才的保險公司合作，形成“政府主導(dǎo)，商業(yè)化運作”的模式是未來主流發(fā)展趨勢。[5]工會、行業(yè)或企業(yè)與保險公司的合作，也將隨著保險公司的不斷成熟、國家稅收優(yōu)惠政策的引導(dǎo)、企業(yè)保險理念的鞏固而快速發(fā)展起來，成為控制大額醫(yī)療費用風險的另一條重要途徑。為更好地發(fā)展大額補充醫(yī)療保險我們提供如下建議：

（一）關(guān)于醫(yī)保部門與保險公司的合作方面

1. 有效控制風險。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與提高，醫(yī)療費用呈剛性增長，政府應(yīng)根據(jù)情況及時調(diào)整基本醫(yī)療保險封頂線，在賠付率過高的年份對保險公司進行財政補貼。保險公司務(wù)必力求穩(wěn)扎穩(wěn)打，切實增強風險意識，積極參與對醫(yī)院的監(jiān)督制約，增強公司在合作中的主動性，注重經(jīng)濟效益與社會效益兩手抓，為持續(xù)長遠合作發(fā)展打好基礎(chǔ)。

2. 進一步理順合作關(guān)系。對內(nèi)，在產(chǎn)品及理賠程序設(shè)計上，應(yīng)體現(xiàn)針對性和靈活性，簡化理賠程序；對外，積極與醫(yī)保部門協(xié)商，做好職工信息數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)和理順規(guī)范業(yè)務(wù)流程等工作，及時掌握信息，提高工作質(zhì)量和效率。通過借助醫(yī)保計算機信息系統(tǒng)這一先進的科技手段，開發(fā)管理模塊，屬參保患者個人承擔的費用，由患者自行同定點醫(yī)院結(jié)算，其余費用由保險公司同醫(yī)院直接結(jié)算。這樣一方面減輕參保人員的負擔和繁瑣手續(xù)，另一方面及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的違規(guī)行為，控制不合理醫(yī)療費用的支出。

3. 鞏固該業(yè)務(wù)，帶動其他業(yè)務(wù)發(fā)展。建議公司積極爭取政府及相關(guān)部門的支持與認可，力爭以文件形式明確公司在大額補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)中的角色與地位，進一步穩(wěn)定合作關(guān)系。同時及時總結(jié)與政府部門合作的經(jīng)驗，注意加強溝通協(xié)調(diào)，以此業(yè)務(wù)為突破口，帶動其他業(yè)務(wù)發(fā)展。

4. 積極探索管理創(chuàng)新。建立全國統(tǒng)一的相對集中的繳付系統(tǒng)，最重要的是通過將基金運營平臺進行適當?shù)恼?，可以在一個更大的行政區(qū)域內(nèi)建立大額補充醫(yī)療保險基金風險池，提高統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)基金收支平衡。[6]建議對大額補充醫(yī)療保險的管理形成一定的集中度，實現(xiàn)“分級管理，統(tǒng)一運營”?？梢杂舍t(yī)保主管機構(gòu)通過招標的辦法選出數(shù)家優(yōu)秀的保險機構(gòu)并授予其管理資格，再在各統(tǒng)籌層次中選擇相應(yīng)的經(jīng)辦機構(gòu)。這樣全國范圍內(nèi)的資金都集中流動在這幾家保險公司，既有利于借助保險公司已有的內(nèi)控機制管理資金，也有利于從外部監(jiān)控資金流向，還可以增強管理的統(tǒng)一性。

（二）關(guān)于工會、行業(yè)或企業(yè)與保險公司合作方面

1. 政府繼續(xù)通過稅收優(yōu)惠政策和其他管理措施積極鼓勵合作，不斷宣傳保險原理，提高企業(yè)與職工的風險意識和保險理念，培育企業(yè)人力資源培養(yǎng)與維護的現(xiàn)代管理理念，逐步引導(dǎo)單個企業(yè)與行業(yè)的大額醫(yī)療互助保障基金的相互融合擴大，提升抗風險能力。

2. 保險公司要做得更專業(yè)。建立專門的核保核賠體系和專業(yè)的精算制度，培養(yǎng)專業(yè)化的經(jīng)營管理人才，開發(fā)專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，注意積累經(jīng)驗數(shù)據(jù)，合理控制風險；提高服務(wù)質(zhì)量?？山梃b國際經(jīng)驗，實行管理式醫(yī)療保健模式，如優(yōu)先提供者組織等；與醫(yī)院建立風險共擔、利益共享的合作模式，有效控制來自醫(yī)院的風險；積極開發(fā)保費低廉，保障程度高的大額補充醫(yī)療保險產(chǎn)品以滿足市場的需求。[7]

參考文獻:

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［2］譚湘渝.高免賠大額商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品開發(fā)的必要性與可行性研究［J］.上海保險，2003，（4）:21-23.

［3］李新榮.大額醫(yī)療補充保險的實踐與思考［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2004，（1）:52-55.

［4］勞動和社會保障部勞動科學研究所.我國補充醫(yī)療保險問題研究［J］.經(jīng)濟研究參考，2001，（51）:28-41.

［5］慈延寧，王曉先.城鎮(zhèn)大病補充醫(yī)療的現(xiàn)狀分析及完善構(gòu)想［J］.科協(xié)論壇，2007，（4）:166-167.

［6］田淑雅.大額補充醫(yī)療保險的經(jīng)營難點［J］.中國保險，2007，（10）:166-167.

［7］PAbebe Tessera. Probabilistic models for medical insurance claims: Research Articles.Applied Stochastic Models in Business and Industry， Jul. 2007，23（4）:256-258.

The Developing Model Analysis of Catastrophic Supplementary Medical Insurance

Cao Qian1, Qiu Fen1, Xu Xiaoyin2

（1. School of Public Sanitation, Southeast University, Nanjing 210009, China; 2. Wuxi Branch, Safety Endowment Insurance Company, Wuxi 214000, China)