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一、基本原則

以收定支。略有結(jié)余；相對統(tǒng)一。規(guī)范運行；正確引導(dǎo)病人流向，收支平衡。盡力保障。合理利用衛(wèi)生資源。

二、基金用途和管理

新農(nóng)合基金籌資標(biāo)準按照國家、省、市相關(guān)文件執(zhí)行。其中。農(nóng)民個人繳納參合資金30元。并積極探索建立穩(wěn)定可靠、合理增長的籌資機制。2011年按參合農(nóng)民每人230元標(biāo)準籌集。中央、省、市、縣四級財政補助每人200元。

基金分為三大類：住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金、風(fēng)險基金。

一）住院統(tǒng)籌基金。住院統(tǒng)籌基金用于補償參合農(nóng)民住院醫(yī)療費用。

二）門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民普通門診、特殊疾病和慢性疾?。ㄒ韵潞喎Q特殊疾?。╅T診醫(yī)藥費用和健康體檢費用的補償。按籌資總額30％～40％比例劃分。

門診家庭賬戶終止。用于參合農(nóng)民家庭成員門診醫(yī)療費用支出。門診統(tǒng)籌開展后。家庭賬戶余額予以保留。

三）風(fēng)險基金。風(fēng)險基金是從住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金中提取的專項儲備資金。風(fēng)險基金原則上保持在當(dāng)年籌集基金總額的10％。提取的風(fēng)險基金上解市財政統(tǒng)一管理。

基金管理按照《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)管理實施辦法》省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計核算辦法》和財政部《新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助資金國庫集中支付管理暫行辦法》等相關(guān)文件執(zhí)行。實行“管用分開、錢賬分離、收支兩條線管理”封閉運行模式。

三、補償模式

實行“住院統(tǒng)籌（含住院分娩）＋門診統(tǒng)籌（含特殊疾病門診）補償模式。

四、住院補償

一）住院醫(yī)療項目范圍。嚴格執(zhí)行新醫(yī)改中國家基本藥物、省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》以下簡稱《藥品目錄》和《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目》以下簡稱《診療項目》嚴格報銷審核。對使用目錄外的藥品費用、診療費用和超標(biāo)準收費、分解收費、自立項目收費、非疾病治療項目以及違反基本藥物政策規(guī)定。新農(nóng)合基金均不予支付。新農(nóng)合基金只限于參合農(nóng)民的醫(yī)藥費用補償。應(yīng)先執(zhí)行國家專項補助，藥品超過統(tǒng)一限價標(biāo)準等發(fā)生的不合理費用。應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項目、基本藥物制度零差率銷售補助資金等不得從新農(nóng)合基金中支付。對于國家、省、市明確政策規(guī)定的重大公共衛(wèi)生項目。剩余部分再按新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定給予補償，但合計補償金額不得超過住院總費用。

1參合農(nóng)民在生產(chǎn)生活中意外傷害住院而無責(zé)任事故和他方責(zé)任的由患者戶口所在地村委會出具傷因證明。

2因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負傷住院。申請補償者須提供縣政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證明。按疾病住院補償政策執(zhí)行。

3參合患者出院時所帶藥量超過3日量的部分新農(nóng)合基金不予補償。可由患者按門診費用結(jié)算。

參合孕產(chǎn)婦住院分娩。當(dāng)年出生的新生兒按參合對待。按照母親姓名予以報銷）4住院發(fā)生的醫(yī)藥費用由合作醫(yī)療基金予以補償（報銷時須提供《出生醫(yī)學(xué)證明》復(fù)印件。

5急診搶救病人24小時內(nèi)轉(zhuǎn)入住院后。急診搶救時發(fā)生的搶救費用納入住院補償。

二）住院補償標(biāo)準。參合農(nóng)民住院所發(fā)生的醫(yī)藥費用（除不予補助的醫(yī)藥費用部分）根據(jù)就診醫(yī)院的級別按比例予以報銷：

1住院起付線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)住院補償起付線分別為1000元、800元、300元和100元。

2住院補償比例。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例分別為55%65%80%和90%

3住院封頂線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)單次住院補償封頂線分別為40000元、25000元、13000元和3000元。一年內(nèi)多次住院的年度內(nèi)累計補償金額最高限額50000元。

4參合農(nóng)民在縣級、市級以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用超過10000元。分別按照住院總費用的50%35%比例補償。且實際住院補償比分別低于50%35%時。

剖宮產(chǎn)省、市、縣分別為1500元、1200元和1000元。新農(nóng)合補償金額根據(jù)住院分娩項目補助后的余額計算。新農(nóng)合補償金額和住院分娩補助總額不高于實際住院費用總額。5住院分娩實行定額補償。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)正常住院分娩分別為500元、400元、300元和200元。住院分娩項目補助后其住院費用低于新農(nóng)合定額補償標(biāo)準的按剩余金額補償。

三）住院費用補償程序。因務(wù)工、探親、上學(xué)等原因外出患病的可就近就醫(yī)。參合農(nóng)民因病需住院治療的可自主選擇縣內(nèi)或縣外定點醫(yī)療機構(gòu)治療。

1縣內(nèi)住院補償程序。參合農(nóng)民在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的憑《合作醫(yī)療證》戶口簿》或《身份證》原件及復(fù)印件。

2縣外住院補償程序。住院病歷》復(fù)印件。由戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院直接報銷。參合農(nóng)民在縣外醫(yī)療機構(gòu)住院的持《合作醫(yī)療證》戶口簿》或《身份證》原件及復(fù)印件、醫(yī)療衛(wèi)生單位統(tǒng)一住院費用結(jié)算單》住院費用清單》和《出院證明》或《死亡通知書》原件。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦訪視調(diào)查核實后。

醫(yī)療衛(wèi)生單位統(tǒng)一住院費用結(jié)算單》住院費用清單》和《出院證明》或《死亡通知書》原件。由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)直接補償。3轉(zhuǎn)院補償程序。參合農(nóng)民經(jīng)本縣縣級綜合醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)在市級及以上醫(yī)院住院治療的持《合作醫(yī)療證》戶口簿》或《身份證》原件及復(fù)印件。住院病歷》復(fù)印件。

四）住院補償實行限時結(jié)報制。

1參合農(nóng)民在縣內(nèi)住院的定點醫(yī)療機構(gòu)在出院后（需要鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦訪視的經(jīng)訪視后）5個工作日內(nèi)辦理補償。

2鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦接到參合農(nóng)民住院訪視調(diào)查申請必須在5個工作日內(nèi)辦結(jié)。

3參合住院患者出院后住院醫(yī)療費用原則要限期進行結(jié)報?？h外住院的不超過30日。縣內(nèi)住院的不超過10日。

五、門診補償

一）基本原則。

1保障門診基本醫(yī)療。滿足參合農(nóng)民常見病、多發(fā)病的診治需求。

2普通門診以鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)的門診為主體。引導(dǎo)病人就近就醫(yī)。特殊慢性病門診以縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)為主體。

3普通門診統(tǒng)籌與慢性病門診統(tǒng)籌同步推進。

二）普通門診。

1普通門診補償標(biāo)準。門診費用補償不設(shè)起付線。鄉(xiāng)、村級定點醫(yī)療機構(gòu)單次門診醫(yī)療費用補償比例分別為：70%和80%每人當(dāng)日累計門診處方費用分別控制在50元和20元以內(nèi)；單次門診補償封頂線分別為30元和15元。參合農(nóng)民每人年度門診補償累計封頂線為90元。

2補償程序。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以代村衛(wèi)生室結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)須提供“門診費用補償審批表”門診補償?shù)怯洷怼遍T診醫(yī)療收費收據(jù)”復(fù)式處方”等材料。參合門診患者憑《合作醫(yī)療證》和身份證明等有效證件在新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診并直接獲取補償資金。定點醫(yī)療機構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)定期結(jié)算。

三）特殊疾病門診。

1特殊疾病范圍。但需要長期在門診治療且醫(yī)療費用較大的疾病。納入新農(nóng)合補償范圍的特殊疾病有：高血壓病(II期及以上)冠心病、肝硬化(失代償期)慢性病毒性肝炎(乙型、丙型、活動期)慢性阻塞性肺疾病、腎病綜合癥、器官移植術(shù)后(抗排異反應(yīng)治療)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病合并并發(fā)癥、惡性腫瘤、再生障礙性貧血、血友病、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺功能亢進(減退)尿毒癥、強直性脊柱炎、癲癇病、精神疾病(精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、躁狂癥等重性精神疾病)等。特殊疾病是指不需要住院治療。

2特殊疾病門診補償標(biāo)準。特殊疾病門診醫(yī)療費用補償不設(shè)起付線。每人年度累計補償封頂線為3000元。參合人員在年度內(nèi)既住院又進行門診治療的門診和住院治療費用的補償分別計算。按符合補償范圍費用的60%報銷。

3特殊疾病的申報。特殊疾病診斷由縣級定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)。醫(yī)療機構(gòu)成立由主治醫(yī)師以上人員組成的專家組。需享受特殊疾病門診醫(yī)療費用補償?shù)目上蚩h合管辦申報。申報時需提供以下材料：1通渭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊疾病門診費用補助申報表》2定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明及相關(guān)檢查、化驗結(jié)果報告單；3合作醫(yī)療證、身份證或戶口簿原件及復(fù)印件。負責(zé)特殊疾病的診斷和認定工作。凡患有新農(nóng)合規(guī)定的特殊疾病的參合人員。

4特殊疾病的審核。對符合規(guī)定條件的辦理《特殊疾病門診手冊》享受特殊疾病門診醫(yī)療費用補償?？h合管辦根據(jù)申報材料進行審核。

5特殊疾病的治療。必須在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。享受特殊疾病門診醫(yī)療費用補償?shù)幕颊摺?/p>

6補償程序。應(yīng)提供合作醫(yī)療證、身份證明、新農(nóng)合特殊疾病門診手冊》以及門診收費票據(jù)、復(fù)式處方或藥品清單、門診病歷等相關(guān)材料。2特殊疾病門診補償費用結(jié)算和程序與住院費用補償結(jié)算方式相同?？h外就醫(yī)的特殊疾病門診費用在戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷。1參合患者辦理門診特殊疾病補償時。

四）門診費用補償范圍門診補償用藥和診療項目必須遵循《藥品目錄》和《診療項目》目錄外藥品費、未納入《診療項目》范圍的診療費用以及在定點醫(yī)療機構(gòu)以外的醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的門診醫(yī)藥費用不予補償。

六、中醫(yī)藥報銷優(yōu)惠政策

一）市內(nèi)各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的中醫(yī)藥費用（包括中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項目。不含注射劑）新農(nóng)合100%報銷。

二）鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)利用中醫(yī)藥適宜技術(shù)、地產(chǎn)中藥材及其驗方處方治療常見病多發(fā)病發(fā)生的門診費用。新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金中100%報銷。

三）參合農(nóng)民使用全省統(tǒng)一調(diào)劑使用的院內(nèi)中藥制劑治療疾病所發(fā)生的費用。新農(nóng)合100%報銷。