醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，醫(yī)學教育的主要特點是基礎醫(yī)學理論和臨床實踐緊密結合，醫(yī)學生必須通過實踐學習診斷與治療知識，訓練臨床思維，掌握臨床技能。按照我國當前的醫(yī)學生培養(yǎng)模式，醫(yī)學生經過三四年的醫(yī)學理論學習后進入醫(yī)院進行臨床實習，但因為醫(yī)學生擴招、醫(yī)療任務繁重、醫(yī)患關系變化等原因，教學醫(yī)院對醫(yī)學生的臨床技能教學任務越來越無法圓滿完成。為提高整個臨床教學質量，滿足臨床教學的需要，保證醫(yī)學生的培養(yǎng)質量，建立一種行之有效的臨床能力培養(yǎng)途徑就顯得尤為重要。在此背景下，現(xiàn)代化的臨床技能綜合培訓中心創(chuàng)設盡可能貼近臨床實際的高仿真患者和真實環(huán)境開展臨床教學和考核，既體現(xiàn)了以人為本的理念，又為醫(yī)學生技能訓練提供了極好條件，對醫(yī)學生技能培養(yǎng)意義重大。

一、模擬實踐教學概述

傳統(tǒng)醫(yī)學實踐教學形式主要為臨床見習和實習，通過跟隨帶教教師進行診療活動，參加教學醫(yī)院及科室開展的教學查房、專題講座、病案討論等教學活動，利用真實病人進行臨床基本技能訓練和考核的方式完成，具有接觸病人數(shù)量有限，非常見病種不易遇見，患者不愿配合技能操作，不便多人訓練，操作失誤容易引發(fā)醫(yī)療事故或糾紛等缺點，使傳統(tǒng)實踐教學形式離道德和法律的要求越來越遠。醫(yī)學模擬實踐教學以仿真模擬人、局部技能訓練模型、計算機交互模擬系統(tǒng)、虛擬訓練系統(tǒng)、模擬病房、模擬手術室等各種人為創(chuàng)設的教學環(huán)境和條件進行臨床實踐教學，以更科學和人性化的教學和考核手段培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力、臨床操作能力、人文關懷及溝通能力，在實踐教學過程中體現(xiàn)獨特的優(yōu)勢。

二、模擬教學實施

2013年，我院共投資400余萬元擴建成面積1600余平方米的臨床技能綜合培訓中心，現(xiàn)被批準為“國家級大學生校外實踐教育基地”，設有示教室，體格檢查室，技能訓練室（包括內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、急救和護理等），配備先進的模擬教學模型設備和計算機模擬病例在線考試系統(tǒng)。其中有功能齊全的仿真高端多功能綜合模擬人兩個，模擬實踐教學系統(tǒng)設備先進，種類齊全，使用率高，完好率達100％，形成臨床技能綜合培訓中心為平臺，滿足學生臨床能力培養(yǎng)的實際需要。兩年來，承擔我院臨床畢業(yè)實習醫(yī)生的臨床基本技能訓練、考核、競賽和醫(yī)學生畢業(yè)考試工作，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員和本院青年教師的臨床技能培訓提供了高水平的學習平臺，取得了良好效果，極大地推動了臨床實踐教學。

1.培訓對象

一醫(yī)學模擬教學的定義及其優(yōu)勢和缺陷

醫(yī)學模擬教學是指利用模擬技術創(chuàng)設仿真模擬患者和臨床情景來代替真實患者進行臨床教學實踐的教育方法。醫(yī)學模擬教學從規(guī)模上分為臨床技能模擬實驗室、醫(yī)學模擬中心及模擬醫(yī)院。

1模擬醫(yī)學教學的優(yōu)勢

模擬醫(yī)學教育模式是目前國際醫(yī)學教育界正在推行的一種全新教育模式。模擬醫(yī)學教育是從課堂到臨床實際的橋梁，能使學生有獨立思考和診斷的機會并實地檢驗診斷的正確性，不會對患者造成任何傷害，既有真實感又不受時間限制。通過仿真模擬人、臨床操作模擬、典型病例診治情景模仿的有機結合，讓學生體會到臨床工作中的真實診療環(huán)境，逐漸培養(yǎng)其臨床綜合診斷思維能力。同時結合臨床操作模型的應用，學生可以利用模型反復進行各種臨床操作技能的訓練完成培訓。本院成立臨床技能綜合培訓中心后，醫(yī)學模擬教學內容根據(jù)各個?？萍寄芘嘤栆?，進行基本技能、專業(yè)技能等方面的訓練?；九R床技能培訓主要是針對心、肺聽診及腹部觸診進行，本院購進心、肺聽診電子模擬人及腹部觸診電子模擬人。模擬人可以為學生營造一個較為真實的診斷環(huán)境和目標，根據(jù)臨床學習的需求熟悉不同體征。高仿真的模擬人能夠對人體的真實病理和生理特點進行模擬，能夠表現(xiàn)出與臨床實際相符合的體征，并且能夠經過數(shù)字化技術檢測和顯示模擬的生理參數(shù)，針對治療措施做出相應的反應，對疾病的演變進行模擬，因此，能夠應用于多種疾病和危重癥的教學。高仿真模擬人在內科教學中可以用來訓練學生掌握正確的心、肺聽診部位，掌握典型的臨床病理性雜音。還可以在模擬人身上反復進行腹部觸診手法（深觸診、淺觸診、滑行觸診、沖擊觸診等）、部位、力度、單手觸診、雙手觸診，特殊壓痛點的觸診（麥氏點等）。因為由于生活條件的改善，一些以前的常見病現(xiàn)在已經少見，比如心內科的風濕性心臟病的患者已經減少，使得學生對這種疾病典型的二尖瓣病理性雜音的聽診機會明顯減少，高仿真電子模擬人的出現(xiàn)解決了這一難題，高仿真電子模擬人可以模擬各種內科疾病及典型的生理性聲音及病理性雜音，學生可以反復進行練習，使基礎理論知識與實踐有機地結合起來。專業(yè)臨床技能訓練包括各種臨床常用的診斷技術（胸穿、腹穿等）及常見的急救措施。穿刺操作、心肺復蘇等都具有很大的復雜性，如操作者不熟練，那么在實施過程中出現(xiàn)相關并發(fā)癥的概率就會大大提高。電子模擬人具有高度的仿真效果，可以用來訓練學生掌握胸穿、腹穿、骨穿、腰穿的穿刺方法、步驟及無菌操作的具體過程等。學生在進行實際操作前應該在模型上進行反復練習，熟練掌握操作技巧，達到臨床教學的規(guī)范化目的。模擬醫(yī)學教育在急救醫(yī)學方面的應用更是具有傳統(tǒng)醫(yī)學教學無法比擬的優(yōu)勢，因急救醫(yī)學是一門多專業(yè)的綜合科學，所涉及的疾病往往危急、復雜。在進行搶救和應對一些突發(fā)事件時，考慮到學生能力和經驗的缺乏及患者的安全需要，不能讓其承擔第一處理者，造成理論與實踐難以結合。在教學中，使用高端模擬系統(tǒng)進行訓練和搶救模擬演習，可使醫(yī)學生直接參與“搶救工作”，處理“各類問題”，能提高醫(yī)學生今后的工作自信度和學習遷移力。在仿真模擬人身上，可通過電腦編程設計，開展心肺復蘇、嚴重心律失常診治的模擬訓練，在實踐中增強急救意識和掌握急救能力，有利于學生的專業(yè)能力培養(yǎng)和綜合能力的應用。仿真模擬人還可以進行綜合能力的訓練，如氣管插管，且可以模擬各種困難氣道插管，如牙關緊咬、咽部水腫等，這些訓練可以讓學生熟練掌握臨床技能。

2醫(yī)學模擬教學的缺陷醫(yī)學模擬教學并非完美的，也存在一些缺陷。

（1）電腦模擬人所包含的體征具有一定的局限性，缺乏實際病例的整體性。心肺電腦模擬人所包含的體征只能用于聽診或觸診方法感知，而通過視診和叩診方法所獲的體征則缺乏。如可以通過電腦模擬人聽診慢性阻塞性肺疾病并發(fā)肺性腦病患者的干、濕啰音，但是其他如呼吸急促、二氧化碳潴留所致的球結膜水腫、面色潮紅等綜合表現(xiàn)無法反映出來。

［摘要］目的：此次研究的主要目的是分析醫(yī)學模擬教學在眼科臨床教學中的應用效果，為相關研究提供依據(jù)。方法：把我國某個醫(yī)院在2016年7月到2017年7月期間在醫(yī)院進行實習的50位臨床醫(yī)學專業(yè)的實習生的信息作為調查的資料。把這50位實習生隨機分為兩組，每組25人，第一組采取傳統(tǒng)的教學方法，第二組在第一組的基礎上進行醫(yī)學模擬教學。結果：在病人病史的詢問、病例的填寫以及在臨床的技能操作中，第二組明顯高于第一組。結論：醫(yī)學模擬教學能夠使學生的臨床技能得到較大的提高，把醫(yī)學模擬教學與傳統(tǒng)教學相結合能夠有效提高眼科教學的質量，為眼科臨床專業(yè)研究生手術技能培訓提供了新的模式，也符合“以人為本，以病人為中心”的理念，應該在臨床中大力推廣。

［關鍵詞］醫(yī)學模擬教學；眼科；臨床教學

最近幾年，隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，醫(yī)學模擬教學在許多發(fā)達國家以及醫(yī)學專業(yè)的高等院校受到了廣泛關注，并建立了相應的模擬基地，模擬教學能夠有效提高學生在臨床中的實際操作能力。眼睛是人體最為重要的器官之一，眼球的結構及其相關的器官功能較為復雜，眼科是實踐性較強且對專業(yè)能力要求較高的學科，眼科的手術要求精益求精，不能出現(xiàn)絲毫偏差，一旦發(fā)生偏差會導致較為嚴重的后果。這就要求相關醫(yī)護人員的專業(yè)能力與實際操作技能較高。而醫(yī)學模擬教學是提高實際操作技能的重要途徑，本篇文章分析了醫(yī)學模擬教學在眼科臨床教學中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

（一）一般資料。把我國某個醫(yī)院2016年7月到2017年7月期間在醫(yī)院實習的50位臨床醫(yī)學專業(yè)的實習生信息作為研究資料，實習生的具體資料如表1所示。把這50位實習生隨機分為兩組，每組25人，兩組實習生在年齡、性別方面沒有明顯的統(tǒng)計學差異，進行教學的教師由該醫(yī)院具有多年從業(yè)教學經驗的眼科主治醫(yī)師負責.

（二）方法。把50位實習生分為兩組，對第一組的25位采取傳統(tǒng)的教學模式，第二組的25位實習生在第一組的基礎上進行醫(yī)學模擬教學。對兩組實習生結合實習要求進行2個月的眼科臨床實踐教學，教學內容以眼科常見的疾病診斷為主。帶第一組的實習生參與查房，詢問病人的病史以及其他的臨床資料并記錄，眼科的操作技能在教學老師的帶領下進行[1］，對第二組的實習生進行與第一組相同的教學，其次還要在模擬教室中結合病人的實際病情進行全部教學內容的模擬訓練。

臨床醫(yī)學實習教學的現(xiàn)狀及問題

醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，醫(yī)學專業(yè)的特殊性決定了醫(yī)學生不僅要有扎實的醫(yī)學科學知識，還要有較強的動手操作能力。從理論上來說，實習生最好的學習對象是病人或真實的人體。但是隨著患者維權意識的明顯增強和相關法律法規(guī)的出臺，實習生的臨床操作機會大大減少，嚴重影響了實習生的教學工作。

實習帶教教員的顧慮臨床帶教中，實習生不可避免的要參與一些臨床操作，尤其是有創(chuàng)操作。然而《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)嚴格限制了相關醫(yī)療從業(yè)的資格。比如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，醫(yī)師必須通過嚴格的理論和技能考核，取得執(zhí)業(yè)資格后才能實施臨床醫(yī)療行為，其中就包括各種有創(chuàng)性的臨床操作。為了醫(yī)療安全，減少不必要的醫(yī)療糾紛，帶教教員往往不敢•416•放手讓實習生獨立對患者進行操作，尤其是有創(chuàng)操作，從而使得實習生往往是“只能看，不能動”。再加上國家、醫(yī)院以及科室均有住院時間、周轉率及住院費用等方面的考核指標，如配合教學任務可能就會影響各項指標的完成。臨床醫(yī)師的主要任務是以盡量少的費用更早更好地治療病人，爭取讓病人早日康復出院，因而典型體征的病人也不可能為了教學而多住院幾天，有些醫(yī)務人員還會擔心過重的教學任務會加重病人的病情，這樣就更影響了臨床實習教學的開展。

患者的顧慮隨著人們受教育程度、文化知識水平的提高以及思想觀念的轉變，患者已不再滿足于被動地接受治療，而是要主動地掌握自己的命運。尤其是在目前醫(yī)患關系緊張和病人維權意識日趨增強的情況下，患者對教學的配合程度下降，讓患者充當醫(yī)學活教材也變得越來越困難。由于實習生剛進入臨床，臨床知識、經驗都非常欠缺，其診治過程缺乏條理性、合理性，會不同程度地影響患者的利益。因此患者對實習生往往極不信任，擔心被誤診或漏診，而不愿由實習生問診、檢查及治療等實踐練習，學員“動手”機會微乎其微。

臨床教育資源短缺由于經濟的發(fā)展和社會的需求，國家實行擴招政策，各種層次的學歷教育迅猛發(fā)展，醫(yī)學院校學員數(shù)量顯著增多，導致教學經費投入及教師數(shù)量等相對減少，這就造成了教學資源的明顯不足［3］。尤其是實習醫(yī)院的病員往往相對固定，在學員人數(shù)增加的情況下，人均示教病例數(shù)顯著減少，醫(yī)院無法提供相應數(shù)量的典型病例和規(guī)范性操作訓練機會，使得臨床實習教學質量下降。

實習時間短而內容多傳統(tǒng)的實習教學是教師進行“真人示教”，學員通過觀察和重復教員的操作進行學習。這種“看一個、學一個”的方法需要花費很長的時間，導致了學員只能學習所見到的病例，而未見到的病例只能通過想象。雖然作為實習醫(yī)院的多是一些較大的附屬教學醫(yī)院，病種相對較全，但由于不同病種的分流方向不同，有些疾病，甚至是作為教學重點的常見病也存在病例缺乏的情況。而且，學員在一個科室的實習時間一般僅為3－4周，在這樣短的時間內即便醫(yī)院及科室不缺乏相關病例，也可能在學員實習的時間段內無法見到相關典型病例。因此，學員實習觀摩的數(shù)量和質量不斷下降，這使理論教學與臨床實踐技能的訓練難以同步。

臨床實踐教學是理論與臨床實際相結合的橋梁，是整個醫(yī)學教育中極其重要一環(huán)。為培養(yǎng)合格醫(yī)學人才，在整個醫(yī)學教育中突出對學生臨床實踐能力的培養(yǎng)，在教學中強化實踐教學，循序漸進，逐步培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床臨床基本技能，提高崗位勝任力，順利實現(xiàn)醫(yī)學生向合格醫(yī)生的轉變。但隨著執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及其相關法律的頒布與實施、病人法律保護意識的增強、臨床教師醫(yī)療任務繁重、醫(yī)患關系緊張、招生規(guī)模太大，生均病床數(shù)嚴重不足等諸多因素制約了臨床實踐教學。更重要是敬畏生命，確保人民群眾的生命安全，現(xiàn)已不可能依靠傳統(tǒng)的床邊教學完成對醫(yī)學生的臨床實踐能力培養(yǎng)。為應變諸多因素對臨床實踐教學帶來的不利影響，必須探索新的教學途徑和手段。隨著我國醫(yī)學教育事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)學模擬教學已經成為國家和社會培養(yǎng)高素質、高層次醫(yī)學人才的重要手段。本文擬就模擬教學與醫(yī)學生臨床實踐能力培養(yǎng)的相關問題進行探討。

一、模擬教學法

模擬法源自控制論在心理學的應用，學習者是一個具有自我調節(jié)的反饋系統(tǒng)，可啟動系統(tǒng)朝既定目標運行，并不斷將行動結果與正確途徑進行比較并判斷錯誤，修正錯誤并重新調整系統(tǒng)。學習是由人的本性和賦予的學習環(huán)境共同決定的。模擬教學法是在人造的虛擬逼真情境里學習知識、技能和能力的方法，讓人身臨其境，可反復訓練，時時進行學習過程評價，利于學生進行自我建構的一種的教學方法。模擬教學分為模擬設備教學與模擬情境教學。模擬設備教學主要是靠模擬設備作為教學的支撐，其特點是不懼學生操作失誤而產生不良的后果，可隨時隨地、反復進行訓練;在進行單項技能訓練時，學生通過模擬訓練、自身反饋、感悟正確的要領并及時予以修正。模擬情境教學主要是根據(jù)專業(yè)學習的要求，模擬一個貼近現(xiàn)實的虛擬場景，其場景與真實工作環(huán)境相同，受訓者進行角色扮演，訓練實際工作環(huán)境中的綜合素質與能力。通過這種教學可讓學生準確把握現(xiàn)實的社會環(huán)境中未來的職業(yè)崗位要求，從而激發(fā)學生主動彌補課堂教學不足，促進自我知識體系的不斷完善，提高崗位勝任力。模擬教學能在很大程度上彌補客觀各種條件的欠缺，為學生提供近似真實的訓練環(huán)境，提高學生各種專業(yè)必備技能，有利于畢業(yè)后順利實現(xiàn)角色轉換。

二、模擬教學的基本過程

模擬教學大致分為導論、角色培訓、模擬訓練和教學反饋四個階段。導論:教師根據(jù)教學大綱擬定教學訓練的題目及其內容，對模擬訓練的過程進行簡要介紹，讓學生明確訓練目標。角色培訓:在情景模擬教學中角色的定位、職責、協(xié)作意識尤其重要。教師應針對不同角色進行簡單的培訓，確保學生準確理解指令并認真執(zhí)行各自的任務。模擬訓練:學生按照預定的計劃和方案進行各種模擬訓練，教師既是教練也是裁判，在預定的階段進行簡單指導或點評。教學反饋:訓練結束學生進行自我總結，其它同學幫助完善，教師根據(jù)訓練的過程與結果，結合學生總結的情況，穿插學生訓練的畫面進行分析點評。

三、模擬教學法在臨床實踐教學中的適用范圍