心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱“慢性病”）是影響我國居民健康和生命質量的主要疾病，同時也是可以有效預防和控制的疾病。我區(qū)是全省僅有的三家創(chuàng)建國家慢性病綜合防控示范區(qū)（縣）試點之一。為加快示范區(qū)的建設，形成示范和帶動效應，推動全區(qū)慢性病預防控制工作深入開展，根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔〕6號）、《衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)〈慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導方案〉的通知》（衛(wèi)辦疾控發(fā)〔〕172號）和省衛(wèi)生廳《關于印發(fā)〈省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作方案〉的通知》（衛(wèi)疾控發(fā)號）精神，結合我區(qū)實際，制定本方案。

一、工作目標

（一）在全區(qū)建立政府主導、多部門合作、專業(yè)機構支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制。

（二）建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設，提高專業(yè)人員技術水平和服務能力。

（三）規(guī)范開展慢性病綜合監(jiān)測、干預和評估，完善慢性病信息管理系統(tǒng)。

（四）探索適合于本區(qū)的慢性病防控策略、措施和長效管理模式，利用4-5年時間，與基本公共衛(wèi)生服務工作相結合，開展慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，并通過國家達標驗收。

具體要求

（一）完善年社區(qū)診斷報告，修訂綜合防控方案。

年社區(qū)診斷報告是由區(qū)衛(wèi)生局牽頭，會同區(qū)環(huán)保、民政、公安、街道等部門組織人員收集本地區(qū)的地理、氣候、經濟、社會發(fā)展、人口、居民死亡等資料，了解慢性病流行現(xiàn)狀、主要危險因素、生活場所污染現(xiàn)狀和重大污染源、居民慢性病知識知曉水平、防控措施等情況，集中相關部門專家力量制定的。區(qū)衛(wèi)生局將在此基礎上進一步完善診斷報告，為創(chuàng)建示范區(qū)工作提供相關材料。

（二）建立慢性病個人資料，實現(xiàn)檔案電子化管理。

區(qū)衛(wèi)生局組織醫(yī)療機構通過資料診斷、疾病診斷、電話調查等方式，對高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、惡性腫瘤等主要慢性病現(xiàn)癥病人和高危人群進行診斷和登記，建立健全慢性病基礎資料，“一病一檔、一人一案”，進一步推廣居民健康檔案電子化管理，對慢性病資料進行微機化錄入，并使用全區(qū)統(tǒng)一的衛(wèi)生服務軟件進行動態(tài)管理。人群高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別不低于35%和30%。公安和街道的相關人員要積極配合建檔工作，提供常住居民的基本信息。

（三）組織健康教育活動，深入推進慢性病防控工作。

隨著社會和經濟的發(fā)展，城市化和老齡化進程的加快，以及人們生活方式的改變，慢性非傳染性疾病（以下簡稱“慢性病”）已經成為威脅人群生命健康的重要的公共衛(wèi)生問題，腦卒中、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤等發(fā)病呈上升趨勢，并成為致死、致殘的主要原因。慢性病監(jiān)測是持續(xù)、系統(tǒng)地收集、分析主要慢性病相關資料，了解人群慢性病的發(fā)病趨勢、流行特點以及影響因素。對制定我市慢性病防治規(guī)劃、干預措施，探討慢性病流行規(guī)律和病因、評價衛(wèi)生規(guī)劃以及為我市各級政府制定公共衛(wèi)生政策提供科學依據(jù)等方面都具有重要意義。

一、組織建設

1、成立監(jiān)測領導小組。由各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局和疾病預防控制中心、縣級以上醫(yī)院、婦保所（院）等單位的分管領導組成，縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局領導任組長。領導小組下設辦公室，縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局防?？瓶崎L任主任。

2、成立監(jiān)測業(yè)務指導小組。由各縣（市）疾病預防控制中心、婦保所（院）、醫(yī)院防保科、慢病科等監(jiān)測業(yè)務人員組成，縣（市）疾病預防控制中心分管主任任組長，業(yè)務科長任副組長。

3、建立三級慢性病監(jiān)測報告網絡。由疾病預防控制中心、婦保所（院）、縣級以上醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道（居委）等相關業(yè)務人員、村會計組成。

二、職責分工

摘要:目的：分析社區(qū)護理干預對老年慢性病患者生活質量及遵醫(yī)行為的影響。方法：2018年2月-2019年8月收治老年慢性病患者120例，隨機分為兩組，各60例。對照組實施常規(guī)護理；研究組實施社區(qū)護理干預。比較兩組患者生活質量評分及遵從醫(yī)囑率。結果：研究組社會功能評分、心理功能評分、情感功能評分及軀體功能評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；研究組遵從醫(yī)囑率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論：給予老年慢性病患者社區(qū)護理干預，可明顯改善其遵醫(yī)行為和生活質量。

關鍵詞:社區(qū)護理干預；老年慢性病患者；生活質量；遵醫(yī)行為

老年慢性病不是指某一種具體疾病，而是對一類疾病的統(tǒng)稱，這一類疾病具有病程長、起病比較隱匿、病因復雜、病情遷延不愈、無傳染性等特點[1]。由于我國老齡化進程加快，老年慢性病患者數(shù)量不斷增加，老年人的健康問題也越來越受到人們關注。其中比較常見的老年慢性病有高血壓、糖尿病、肺氣腫、慢性支氣管炎、冠心病、腦梗、惡性腫瘤、骨質疏松等。這些慢性病不僅會造成患者心腦腎等器官的損害，還會影響患者勞動能力及生活質量，對老年人生活質量造成較大影響[2]。老年慢性病的臨床治療花費時間較長，大多數(shù)患者選擇院外治療，由于部分患者對疾病知識不夠了解以及受到相關心理因素影響，出院后治療效果減弱，不遵從醫(yī)囑的情況時有發(fā)生，造成病情加重、反復等問題。所以除住院治療及藥物治療之外，護理干預對患者身體健康的恢復也起十分關鍵作用[3]。本文旨在探討社區(qū)護理干預對老年慢性病患者生活質量及遵醫(yī)行為的影響，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

2018年2月-2019年8月收治老年慢性病患者120例，隨機分為兩組，各60例。對照組男35例，女25例；年齡60～81歲，平均(72.54±2.41)歲；病程1～20年，平均(11.01±1.61)年。研究組男36例，女24例；年齡61～82歲，平均(72.98±2.52)歲；病程2～21年，平均(12.63±1.92)年。本研究經倫理委員會批準。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.1納入標準：①符合老年慢性疾病的相關診斷標準；②年齡60歲以上；③無溝通障礙；④患者及家屬均簽署知情同意書。

一、背景

最近幾年年，我國積極調整疾病控制策略，將一直以臨床問題看待的慢性非傳染性疾病作為重大公共衛(wèi)生問題加以控制。全國各示范點均通過社區(qū)診斷確定了本社區(qū)最主要的慢性病問題及其危險因素，并據(jù)此進行了社區(qū)慢性病綜合防治規(guī)則，展開健康教育與危險因素干預，開展了大量健康促進活動。

為了啟動我市慢性病綜合防治工作的開展，探索適合我市的社區(qū)慢性病防治模式，市疾控中心根據(jù)衛(wèi)生部及省疾控中心的要求精神，計劃在200*逐步開展以家庭為中心，以居民健康促進為目標的社區(qū)衛(wèi)生服務與慢性病防治相結合的綜合防治工作。

在慢性非傳染性疾病中高血壓是最常見的心血管病，也是全球范圍內的重大公共衛(wèi)生問題。我國1991年對15歲以上94萬人群抽樣普查，高血壓標化患病率為11.26%，與1979-1980年相比，10年間患病率增加25%。據(jù)世界衛(wèi)生組織預測，至2020年，非傳染性疾病將占我國死亡原因的79%，其中心血管病將占首位。我市于1993年對**市城區(qū)抽樣調查顯示，高血壓患病率高于全國平均水平和廣東省一類地區(qū)水平。為此，我市將依據(jù)《中國高血壓防治指南(試行本)》，切實加強高血壓調查工作，從而為我市高血壓防治工作提供科學依據(jù)。 二、目的

掌握我市高血壓病流行現(xiàn)狀及變化趨勢，從而為進一步訂綜合防治措施和評價干預效果，提供科學依據(jù)。

三、內容