心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病（以下統(tǒng)稱(chēng)“慢性病”）是影響我國(guó)居民健康和生命質(zhì)量的主要疾病，同時(shí)也是可以有效預(yù)防和控制的疾病。我區(qū)是全省僅有的三家創(chuàng)建國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)（縣）試點(diǎn)之一。為加快示范區(qū)的建設(shè)，形成示范和帶動(dòng)效應(yīng)，推動(dòng)全區(qū)慢性病預(yù)防控制工作深入開(kāi)展，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔〕6號(hào)）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案〉的通知》（衛(wèi)辦疾控發(fā)〔〕172號(hào)）和省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)〈省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作方案〉的通知》（衛(wèi)疾控發(fā)號(hào)）精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本方案。

一、工作目標(biāo)

（一）在全區(qū)建立政府主導(dǎo)、多部門(mén)合作、專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)支持、全社會(huì)參與的慢性病綜合防控工作機(jī)制。

（二）建立和完善慢性病防控工作體系，加強(qiáng)慢性病防治隊(duì)伍建設(shè)，提高專(zhuān)業(yè)人員技術(shù)水平和服務(wù)能力。

（三）規(guī)范開(kāi)展慢性病綜合監(jiān)測(cè)、干預(yù)和評(píng)估，完善慢性病信息管理系統(tǒng)。

（四）探索適合于本區(qū)的慢性病防控策略、措施和長(zhǎng)效管理模式，利用4-5年時(shí)間，與基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作相結(jié)合，開(kāi)展慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，并通過(guò)國(guó)家達(dá)標(biāo)驗(yàn)收。

具體要求

（一）完善年社區(qū)診斷報(bào)告，修訂綜合防控方案。

年社區(qū)診斷報(bào)告是由區(qū)衛(wèi)生局牽頭，會(huì)同區(qū)環(huán)保、民政、公安、街道等部門(mén)組織人員收集本地區(qū)的地理、氣候、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展、人口、居民死亡等資料，了解慢性病流行現(xiàn)狀、主要危險(xiǎn)因素、生活場(chǎng)所污染現(xiàn)狀和重大污染源、居民慢性病知識(shí)知曉水平、防控措施等情況，集中相關(guān)部門(mén)專(zhuān)家力量制定的。區(qū)衛(wèi)生局將在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善診斷報(bào)告，為創(chuàng)建示范區(qū)工作提供相關(guān)材料。

（二）建立慢性病個(gè)人資料，實(shí)現(xiàn)檔案電子化管理。

區(qū)衛(wèi)生局組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)資料診斷、疾病診斷、電話調(diào)查等方式，對(duì)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、惡性腫瘤等主要慢性病現(xiàn)癥病人和高危人群進(jìn)行診斷和登記，建立健全慢性病基礎(chǔ)資料，“一病一檔、一人一案”，進(jìn)一步推廣居民健康檔案電子化管理，對(duì)慢性病資料進(jìn)行微機(jī)化錄入，并使用全區(qū)統(tǒng)一的衛(wèi)生服務(wù)軟件進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。人群高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別不低于35%和30%。公安和街道的相關(guān)人員要積極配合建檔工作，提供常住居民的基本信息。

（三）組織健康教育活動(dòng)，深入推進(jìn)慢性病防控工作。

摘要:目的：分析社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)老年慢性病患者生活質(zhì)量及遵醫(yī)行為的影響。方法：2018年2月-2019年8月收治老年慢性病患者120例，隨機(jī)分為兩組，各60例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理；研究組實(shí)施社區(qū)護(hù)理干預(yù)。比較兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分及遵從醫(yī)囑率。結(jié)果：研究組社會(huì)功能評(píng)分、心理功能評(píng)分、情感功能評(píng)分及軀體功能評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組遵從醫(yī)囑率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：給予老年慢性病患者社區(qū)護(hù)理干預(yù)，可明顯改善其遵醫(yī)行為和生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞:社區(qū)護(hù)理干預(yù)；老年慢性病患者；生活質(zhì)量；遵醫(yī)行為

老年慢性病不是指某一種具體疾病，而是對(duì)一類(lèi)疾病的統(tǒng)稱(chēng)，這一類(lèi)疾病具有病程長(zhǎng)、起病比較隱匿、病因復(fù)雜、病情遷延不愈、無(wú)傳染性等特點(diǎn)[1]。由于我國(guó)老齡化進(jìn)程加快，老年慢性病患者數(shù)量不斷增加，老年人的健康問(wèn)題也越來(lái)越受到人們關(guān)注。其中比較常見(jiàn)的老年慢性病有高血壓、糖尿病、肺氣腫、慢性支氣管炎、冠心病、腦梗、惡性腫瘤、骨質(zhì)疏松等。這些慢性病不僅會(huì)造成患者心腦腎等器官的損害，還會(huì)影響患者勞動(dòng)能力及生活質(zhì)量，對(duì)老年人生活質(zhì)量造成較大影響[2]。老年慢性病的臨床治療花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，大多數(shù)患者選擇院外治療，由于部分患者對(duì)疾病知識(shí)不夠了解以及受到相關(guān)心理因素影響，出院后治療效果減弱，不遵從醫(yī)囑的情況時(shí)有發(fā)生，造成病情加重、反復(fù)等問(wèn)題。所以除住院治療及藥物治療之外，護(hù)理干預(yù)對(duì)患者身體健康的恢復(fù)也起十分關(guān)鍵作用[3]。本文旨在探討社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)老年慢性病患者生活質(zhì)量及遵醫(yī)行為的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

2018年2月-2019年8月收治老年慢性病患者120例，隨機(jī)分為兩組，各60例。對(duì)照組男35例，女25例；年齡60～81歲，平均(72.54±2.41)歲；病程1～20年，平均(11.01±1.61)年。研究組男36例，女24例；年齡61～82歲，平均(72.98±2.52)歲；病程2～21年，平均(12.63±1.92)年。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合老年慢性疾病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡60歲以上；③無(wú)溝通障礙；④患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，城市化和老齡化進(jìn)程的加快，以及人們生活方式的改變，慢性非傳染性疾病（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“慢性病”）已經(jīng)成為威脅人群生命健康的重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，腦卒中、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤等發(fā)病呈上升趨勢(shì)，并成為致死、致殘的主要原因。慢性病監(jiān)測(cè)是持續(xù)、系統(tǒng)地收集、分析主要慢性病相關(guān)資料，了解人群慢性病的發(fā)病趨勢(shì)、流行特點(diǎn)以及影響因素。對(duì)制定我市慢性病防治規(guī)劃、干預(yù)措施，探討慢性病流行規(guī)律和病因、評(píng)價(jià)衛(wèi)生規(guī)劃以及為我市各級(jí)政府制定公共衛(wèi)生政策提供科學(xué)依據(jù)等方面都具有重要意義。

一、組織建設(shè)

1、成立監(jiān)測(cè)領(lǐng)導(dǎo)小組。由各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局和疾病預(yù)防控制中心、縣級(jí)以上醫(yī)院、婦保所（院）等單位的分管領(lǐng)導(dǎo)組成，縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局防保科科長(zhǎng)任主任。

2、成立監(jiān)測(cè)業(yè)務(wù)指導(dǎo)小組。由各縣（市）疾病預(yù)防控制中心、婦保所（院）、醫(yī)院防?？?、慢病科等監(jiān)測(cè)業(yè)務(wù)人員組成，縣（市）疾病預(yù)防控制中心分管主任任組長(zhǎng)，業(yè)務(wù)科長(zhǎng)任副組長(zhǎng)。

3、建立三級(jí)慢性病監(jiān)測(cè)報(bào)告網(wǎng)絡(luò)。由疾病預(yù)防控制中心、婦保所（院）、縣級(jí)以上醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道（居委）等相關(guān)業(yè)務(wù)人員、村會(huì)計(jì)組成。

二、職責(zé)分工

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。為建立健全符合我鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》以及上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)關(guān)于高血壓患者和Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范的要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，制定本年度工作計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

（一）總目標(biāo)：

通過(guò)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）年度目標(biāo)：

1、開(kāi)展高血壓、糖尿病等慢性非傳染病人的管理工作，對(duì)高血壓、糖尿病病人建檔率≥50%，管理率≥35%。35歲以上人群首診血壓檢測(cè)率≥80%。