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本文作者：吳雅媛1王彤2劉紅3作者單位：1天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺二科2乳腺癌防治教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室3天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況

125例患者的隨訪時(shí)間為4.0～300.0個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為65.6個(gè)月。隨訪期間，有11例（8.8%）患者出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)；24例（19.2%）患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位主要包括肺臟、骨骼和肝臟，其中肺轉(zhuǎn)移16例、骨轉(zhuǎn)移13例、肝轉(zhuǎn)移4例，其他少見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位包括腦和腎上腺等，有8例患者同時(shí)或相繼出現(xiàn)多處器官的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

生存情況

按照TNM分期，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者的5年總生存率分別為68.2%、67.2%、56.0%和0.0%，5年無(wú)病生存率分別為68.2%、63.8%、38.5%和0.0%。

預(yù)后的單因素和多因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，是否有惡性腫瘤家族史（P＜0.05）、腫瘤大小（P＜0.05）、臨床TNM分期（P＜0.05）和是否有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P＜0.05）是影響男性乳腺癌患者5年總生存率和無(wú)病生存率的預(yù)后因素；是否行乳腺癌根治術(shù)（P＝0.016）是影響患者5年總生存率的預(yù)后因素，但不是影響無(wú)病生存率的預(yù)后因素（表3）。對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行COX回歸分析，結(jié)果顯示腫瘤大?。≒＝0.045）、是否有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P＝0.026）以及是否行乳腺癌根治術(shù)（P＝0.000）是影響男性乳腺癌總生存率的獨(dú)立預(yù)后因素，而腫瘤大?。≒＝0.010）和是否行乳腺癌根治術(shù)（P＝0.001）是影響男性乳腺癌無(wú)病生存率的獨(dú)立預(yù)后因素（表4）。

男性乳腺癌較少見(jiàn)，發(fā)病年齡偏大，國(guó)外報(bào)道平均發(fā)病年齡為65～67歲，國(guó)內(nèi)報(bào)道平均發(fā)病年齡為50～60歲，較女性發(fā)病年齡晚5～10年，且不呈現(xiàn)雙峰發(fā)病的特點(diǎn)。本組125例患者的平均發(fā)病年齡為59.1歲，與文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)基本一致。男性乳腺癌患者的生存率低于女性乳腺癌患者，本組男性乳腺癌患者的5年總生存率為60.5%，明顯低于本院女性乳腺癌患者的5年生存率（20世紀(jì)80年代約為76%，20世紀(jì)90年代約為86%[4]）。目前仍不清楚男性乳腺癌的病因，推測(cè)可能與遺傳因素以及體內(nèi)雌孕激素失衡有關(guān)。一般認(rèn)為，一級(jí)男女親屬患有乳腺癌，可使男性乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍[5]。本組病例中，有惡性腫瘤家族史的男性患者，其5年總生存率和無(wú)病生存率明顯低于無(wú)惡性腫瘤家族史者，單因素分析結(jié)果也顯示惡性腫瘤家族史是影響男性乳腺癌患者預(yù)后的因素。由于男性乳房較小，因此乳腺腫瘤多位于乳暈區(qū)，此處有豐富的淋巴管網(wǎng)，即便是較小的腫瘤也易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，所以男性乳腺癌患者的臨床TNM分期大多較晚。本組病例中，Ⅲ和Ⅳ期患者占32.8%，而臨床TNM分期是影響預(yù)后的主要因素。Dershaw等[6]報(bào)道了104例男性乳腺癌患者中，0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期的5年生存率分別為100%、83%、70%和74%。此外，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其數(shù)目也是影響男性乳腺癌患者預(yù)后的重要因素。本研究的多因素分析結(jié)果顯示，腫瘤大小和腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是影響男性乳腺癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與以往文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果基本一致。有文獻(xiàn)報(bào)道，男性乳腺癌患者激素受體陽(yáng)性率（80%～90%）高于女性[7]。本組病例的ER陽(yáng)性率為83.3%，PR陽(yáng)性率為74.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果基本一致，且激素受體陽(yáng)性患者的生存率略高于陰性患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本組病例數(shù)相對(duì)較少有關(guān)。有研究報(bào)道，75例男性乳腺癌患者中HER-2過(guò)表達(dá)者僅占5%[8]，而本組病例中HER-2過(guò)表達(dá)者也僅占9.1%。

男性乳腺癌的治療原則與女性乳腺癌相同，以手術(shù)為主，輔以化療、放療和內(nèi)分泌治療等多種治療措施，而手術(shù)是影響患者預(yù)后的重要因素之一。20世紀(jì)70年代以前，男性乳腺癌的手術(shù)方式以傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)為主，之后則逐漸轉(zhuǎn)向乳腺癌改良根治術(shù)[9]。由于男性乳房較小，腫瘤大多侵犯胸肌，加之男性乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多見(jiàn)，因此改良根治術(shù)并不能完全取代傳統(tǒng)根治術(shù)。本組病例的多因素分析結(jié)果顯示，乳腺癌根治術(shù)是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素，但由于男性乳腺癌患者以老年人居多，往往合并各種內(nèi)科疾病，因此手術(shù)耐受性差，所以應(yīng)在確保手術(shù)安全的情況下考慮行乳腺癌根治術(shù)。盡管化療在女性乳腺癌中的作用已得到了肯定，但關(guān)于男性乳腺癌患者術(shù)后輔助化療的研究還不多；已有的少量研究支持化療可以改善男性乳腺癌患者的預(yù)后，并降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[10,11]。Bagley等[12]報(bào)道24例Ⅱ期男性乳腺癌患者接受CMF方案（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤和氟尿嘧啶）化療后，5年生存率達(dá)80%，高于歷史對(duì)照組。本組病例中，接受術(shù)后輔助化療患者的生存率略高于未接受化療者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，本組病例中接受術(shù)后放療的患者，其5年生存率也略高于未接受放療者，但差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為，目前尚無(wú)明確證據(jù)證明術(shù)后輔助放療可以提高男性乳腺癌患者的總生存率和無(wú)病生存率，但一些回顧性研究發(fā)現(xiàn)放療可提高局部控制率[13]。鑒于男性乳腺癌患者的激素受體陽(yáng)性率較高，因此內(nèi)分泌治療可能發(fā)揮重要的作用。他莫昔芬是目前的一線治療藥物，研究指出其可提高男性乳腺癌患者的生存率[14]。本組病例的時(shí)間跨度較長(zhǎng)，而在20世紀(jì)80年代以前尚無(wú)激素受體的相關(guān)檢測(cè)，因此只有23例激素受體陽(yáng)性的患者接受了內(nèi)分泌治療，但仍可發(fā)現(xiàn)其5年總生存率和無(wú)病生存率均高于未接受內(nèi)分泌治療的患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)可能與病例數(shù)較少有關(guān)。此外，由于所使用的內(nèi)分泌藥物主要是他莫昔芬，而芳香化酶抑制劑類藥物的應(yīng)用較少，因此還難以對(duì)內(nèi)分泌治療的效果給出定論。不過(guò)，通過(guò)擴(kuò)大樣本量可能會(huì)得出激素受體陽(yáng)性的男性乳腺癌患者接受內(nèi)分泌治療（尤其是他莫昔芬）可以改善預(yù)后的結(jié)論。關(guān)于HER-2過(guò)表達(dá)的情況，由于其在男性乳腺癌患者中很少見(jiàn)，且目前關(guān)于赫賽汀的靶向治療研究還很少，因此尚難確定赫賽汀對(duì)男性乳腺癌的療效，今后需要開(kāi)展大樣本量的研究作進(jìn)一步的評(píng)估。

總之，男性乳腺癌發(fā)病率較低，多數(shù)患者年齡偏大，就診時(shí)往往已屬晚期，病理類型以浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌居多，激素受體陽(yáng)性率較高，而HER-2過(guò)表達(dá)者較少。鑒于腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移以及是否行乳腺癌根治術(shù)是影響男性乳腺癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此應(yīng)積極采取以乳腺癌根治術(shù)為主的綜合治療措施以改善男性乳腺癌患者的預(yù)后。