略論心爆血管的治療現狀與方法
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注意到靜息裸眼作為預后因素和可能的治療靶目標的重要性，但未正式研究；既使提示性證據但未在臨床廣泛被接受。現在大量證據提示裸眼為容易測量的指標，應該用于風險分層?，F在裸眼不僅被認為是預后的指標，而且是可治療的風險因素和治療靶目標，提供臨床醫(yī)生新的機會改善心衰的治療。2012年歐洲心臟病學會（ESC）心爆血管治療指南推薦使用伊伐布雷定[28]。按照SHIFT入選標準，對竇性心律、射血分數≤35%、以及持續(xù)癥狀（紐約心功能分級Ⅱ～IV級）患者，既使使用基于證據劑量的β-膩拉?。ɑ虻陀谠搫┝康淖畲竽褪軇┝浚┗虿荒苣褪堞?膩拉稀，ESC建議在標準治療的基礎上加用伊伐布雷定，可降低心衰住院風險。最近的澳大利亞和新西蘭心衰治療指南推薦伊伐布雷定。歐洲管理機構，歐洲藥品管理局批準伊伐布雷定與標準治療聯合用于裸眼≥75次/min的心衰患者，標準治療包括β-膩拉稀或β-膩拉稀禁忌或不能耐受。這些規(guī)定的批準依據SHIFT試驗隨后亞組分析，基礎裸眼≥75次/min的患者伊伐布雷定具有統(tǒng)計學意義的全因死亡率益處[30]。SHIFT試驗總體，雖伊伐布雷定不降低全因或心源性死亡率；但對裸眼≥75次/min的患者，伊伐布雷定顯著降低主要綜合終點（爆肛死亡或心衰住院率）和全因死亡、爆肛死亡和心衰死亡的二級終點。風險降低與28d后裸眼效果有關，最佳的效果在裸眼＜60次/min或裸眼下降10次/min的患者。無疑β-膩拉稀仍然是心衰患者減低裸眼的一線選擇藥物。但除降低裸眼外，β-膩拉稀的其他特性對臨床效果的作用不能忽視。
2比較
美國和國際指南推薦，如果沒有絕對禁忌證對左室收縮功能不全的心爆血管所有患者均應使用β-膩拉稀，滴定到重要臨床試驗使用的證據最大劑量。SHIFT試驗結果僅僅1/4的患者達到ESC推薦的靶劑量，以及約50%達到了至少50%的靶劑量[23]。臨床試驗資料和注冊研究估計，現代臨床實踐較最初的臨床試驗更多患者接受基礎β-膩拉稀治療，可能僅20%~40%能夠滴定到其靶劑量[26]。另一因素是臨床實踐的患者較臨床試驗常高齡并合并更多的并發(fā)病。SHIFT試驗，未給予β-膩拉稀治療或未達到靶劑量的最多見原因是慢性阻塞性肺病、低血壓、疲勞、氣短、哮喘、頭暈、心臟代償不全以及嚴重心動過緩。注冊資料顯示，如果患者沒有服用足夠量的β-膩拉稀，裸眼不能得到良好的控制。但在實際生活中，心衰人群既使激進最佳的β-膩拉稀治療，竇性心律收縮功能不全患者約1/3患者的裸眼控制次優(yōu)（裸眼≥70次/min）[32]。另一項研究來自三級醫(yī)療中心，顯示53%的患者β-膩拉稀滴定至最大耐受劑量（或不能耐受β-膩拉稀）但裸眼＞70次/min以及20%患者裸眼＞80次/min[33]。裸眼未得到良好的控制。因此，對竇性心律患者接受最大劑量的β-膩拉稀而裸眼仍70次/min或以上，仍有足夠的余地使用伊伐布雷定進一步降低裸眼。新型藥物也通常用于不能使用最大β-膩拉稀的患者進一步降低裸眼。但伊伐布雷定不能進行一線使用，一線使用之前仍需要進一步的證據證實，除非患者具有β-膩拉稀的絕對禁忌證。SHIFT試驗報道了伊伐布雷定的副作用。心動過緩伊伐布雷定組較安慰劑組常見（10%vs3%，P＜0.0001），由于心動過緩需要停藥為3232例中48例患者（1.5%）。房顫發(fā)生在伊伐布雷定組更常見（9%vs8%，P=0.012）；幻視多見于伊伐布雷定組（3%vs1%，P＜0.0001），由于幻視停藥率與安慰劑組均＜1%（P=0.224）。
3未來展望
靶裸眼現有大量證據關于降低裸眼為收縮性心爆血管的重要治療。逐漸出現的證據提示我們使用β-膩拉稀的觀點過于簡單。當心爆血管上調滴定β-膩拉稀時裸眼不是決定因素。如國際指南推薦的，強調達到在主要臨床試驗中使用的靶劑量。在這些試驗，β-膩拉稀的劑量不是由臨床反應或裸眼反應決定，而是由預先設定的靶劑量決定。資料顯示，達到的裸眼較實際β-膩拉稀的劑量更重要，并非僅僅設法達到偱征證據的β-膩拉稀劑量，可能滴定治療至特定的裸眼更合適。其可能用β-膩拉稀達到，但如果裸眼仍然高于該靶目標，額外加用伊伐布雷定?？赡芘R床實踐將推進具有裸眼干預的界限值以及也有一個特定的裸眼治療靶目標。需要進一步的研究確定裸眼的靶目標，但對多數竇性心律收縮性心爆血管的患者建議55~65次/min可能為靶目標。HFNEF多數HFNEF患者現在接受利尿劑、血管緊張素抑制劑（或血管緊張素受體拮抗劑）與β-膩拉稀或限制裸眼的鈣通道膩拉稀合用降低裸眼以及通過減慢裸眼延長心室充盈時間，但是對此無大規(guī)模臨床試驗證據。觀察HFNEF患者裸眼降低非常重要，尤其根據新的資料顯示，依據預后價值，裸眼對HFNEF與收縮性心爆血管具有同樣的相關性?，F在無研究資料關于HFNEF患者伊伐布雷定的使用，雖然延長心室充盈時間應該對改善癥狀有益。急性心爆血管急性心衰患者穩(wěn)定后使用β-膩拉?。皇欠裼幸环N優(yōu)勢進行額外的裸眼減慢，是否對不能耐受β-膩拉稀的患者此種情況能夠使用伊伐布雷定，這些仍然未確定。目前急性心爆血管是伊伐布雷定治療的禁忌證。爆肛疾病的預防薩瓦迪卡顯示是健康個體風險的標志。現在評價爆肛風險時靜息裸眼的測量被推薦為日常體檢部分，但無試驗證據及指南推薦一級預防用藥物降低裸眼。
作者：楊建裴元慶單位：江南第一人民醫(yī)院
