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摘要：在醫(yī)院輻射安全管理中，技術(shù)措施只能實(shí)現(xiàn)低層次的基本安全目標(biāo)，管理和組織措施能實(shí)現(xiàn)較高層次的安全目標(biāo)，但要從根本上保障安全，最終還要靠自身的核安全文化建設(shè)。本文分析了核安全文化建設(shè)的定義、必要性、現(xiàn)狀及存在的問題，并對(duì)醫(yī)院核安全文化的建設(shè)進(jìn)行了初步探索，提出了相應(yīng)的建議。

關(guān)鍵詞：核安全；醫(yī)院管理；文化建設(shè)

1核安全文化的定義

核科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步極大地推動(dòng)了放射醫(yī)學(xué)的發(fā)展，形成了4類放射診療活動(dòng)：放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射和X射線影像診斷，使醫(yī)學(xué)診斷學(xué)、腫瘤學(xué)和循證醫(yī)學(xué)等學(xué)科得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，為疾病診治提供了有力手段[1]。但在獲得醫(yī)療便利的同時(shí)，放射醫(yī)學(xué)可能帶來的輻射損害也不容忽視。電離輻射可對(duì)生物細(xì)胞造成損傷，還可能會(huì)誘發(fā)腫瘤、增加罹患遺傳疾病的概率。據(jù)聯(lián)合國原子輻射效應(yīng)科學(xué)委員會(huì)的報(bào)告，醫(yī)療照射是公眾所受電離輻射照射的最大人工來源[2]。加強(qiáng)醫(yī)院輻射安全管理，保障從業(yè)人員及公眾免受過量照射，已成為放射醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最為關(guān)注的問題。在大力倡導(dǎo)核安全文化的大環(huán)境下，世界各國均制定了大量的相關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，但要切實(shí)到達(dá)高標(biāo)準(zhǔn)的輻射安全水平，僅有政策上的手段是不夠的，還要依靠從業(yè)人員的職業(yè)態(tài)度和行為表現(xiàn)[3]，這種態(tài)度和行為表現(xiàn)即指安全文化?！鞍踩幕币辉~的提出源于對(duì)美國三哩島和前蘇聯(lián)切爾諾貝利兩次嚴(yán)重核事故中人為錯(cuò)誤的分析，首次出現(xiàn)在國際原子能機(jī)構(gòu)的國際核安全咨詢組1986年的《關(guān)于切爾諾貝利事故后評(píng)審會(huì)的總結(jié)報(bào)告》（INSAG-1）中[4]。1991年，國際原子能機(jī)構(gòu)在《安全文化》中對(duì)安全文化作了系統(tǒng)的論述，提出安全文化的完整概念，強(qiáng)調(diào)只有全體員工致力于一個(gè)共同目標(biāo)才能獲得最高水平的安全[5]?！秶H電離輻射防護(hù)和輻射源安全的基本安全標(biāo)準(zhǔn)》這樣定義安全文化，“組織機(jī)構(gòu)和人員的種種特性和態(tài)度的總和，它確立安全第一的觀念，即防護(hù)與安全問題由于其重要性而保證得到應(yīng)有的重視”[6]。這一原則適用于所有的放射源安全和防護(hù)實(shí)踐中，是我國《電離輻射防護(hù)與輻射安全基本標(biāo)準(zhǔn)》（GB18871-2002）的藍(lán)本，它強(qiáng)調(diào)人員的工作態(tài)度、思維習(xí)慣和組織的工作方法與優(yōu)先性。在這一標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)“應(yīng)當(dāng)反復(fù)灌輸用以支配所有與輻射源有關(guān)的個(gè)人和組織機(jī)構(gòu)對(duì)防護(hù)與安全的態(tài)度和行為的安全文化”[7]。核安全文化由兩大部分組成：第一，是單位內(nèi)部的必要體制和管理部門的逐級(jí)責(zé)任制；第二，是各級(jí)人員響應(yīng)上述體制并從中得益所持的態(tài)度。圖1是核安全文化的具體組成部分及職責(zé)，核安全文化是所有從事與核安全相關(guān)工作的人員參與的結(jié)果，它包括相關(guān)的操作人員、管理人員及決策層。

2醫(yī)院核安全文化建設(shè)的必要性

醫(yī)療行業(yè)是電離輻射技術(shù)應(yīng)用廣泛的領(lǐng)域，是輻射事故的多發(fā)行業(yè)，醫(yī)療照射是公眾接受電離輻射劑量負(fù)擔(dān)最大的人為來源.我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有數(shù)量多、分布廣、服務(wù)面大等特點(diǎn)，現(xiàn)在最大的職業(yè)性受照群體即為醫(yī)療行業(yè)從事放射工作的人員，大量接受放射診療服務(wù)的患者或受檢者則成為最大的非職業(yè)性受照群體。根據(jù)2009年中國衛(wèi)生年鑒的數(shù)據(jù)顯示，在輻射衛(wèi)生被監(jiān)督的50196家單位中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就有46712家，占93.6%。在這些單位中，疑似放射病的人數(shù)是490人，其中醫(yī)務(wù)人員就有481人；職業(yè)禁忌的人數(shù)有1539人，醫(yī)務(wù)人員占88.4%；個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)超標(biāo)的人數(shù)有801人，醫(yī)務(wù)人員占88.0%[9]。我國1988～1998年發(fā)生的輻射事故中80%以上可以避免，不適當(dāng)?shù)陌踩幕苯踊蜷g接地導(dǎo)致了事故的發(fā)生[10]。因此，醫(yī)院輻射安全管理既要切實(shí)實(shí)現(xiàn)輻射防護(hù)，還須關(guān)注潛在照射的問題，加強(qiáng)核安全文化建設(shè)，從思想源頭上杜絕醫(yī)療輻射事故的發(fā)生[11]，保障醫(yī)療輻射工作人員及公眾免受過量照射。綜上所述，在醫(yī)院輻射安全管理中，技術(shù)措施只能實(shí)現(xiàn)低層次的基本安全目標(biāo)，管理和組織措施能實(shí)現(xiàn)較高層次的安全目標(biāo)，但要從根本上保障安全，最終還要靠自身的核安全文化建設(shè)，核安全文化不會(huì)自然產(chǎn)生和存在，需要經(jīng)歷一個(gè)長(zhǎng)期的培育過程，只有提高從業(yè)者和管理者對(duì)核安全文化建設(shè)的認(rèn)識(shí)，不斷更新觀念，倡導(dǎo)“以人為本、安全第一”的理念，才能不斷創(chuàng)造安全醫(yī)療服務(wù)的新局面。

3醫(yī)院核安全文化建設(shè)現(xiàn)狀

核安全文化概念已提出二十多年，在核工業(yè)、煤炭、建筑業(yè)、民航運(yùn)輸業(yè)、工程管理、電力等企業(yè)和機(jī)構(gòu)得到初步的重視和發(fā)展,但在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，尚未形成完善統(tǒng)一的核安全文化體系，從輻射安全管理、輻射防護(hù)等角度對(duì)核安全文化建設(shè)的研究也不多，存在的問題主要包括：

3.1核技術(shù)的醫(yī)療應(yīng)用專業(yè)多，分支細(xì)，各專業(yè)核安全文化建設(shè)差異大。放射醫(yī)學(xué)主要包括放射腫瘤學(xué)、臨床核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)、X射線診斷學(xué)等四大學(xué)科，每項(xiàng)專業(yè)又有很多細(xì)的分支。不同的醫(yī)學(xué)工作在輻射防護(hù)和安全要求上各有側(cè)重，且有自己的運(yùn)行體系。因此各專業(yè)核安全文化存在一定差異，在文化建設(shè)統(tǒng)一上必然有一定難度。3.2醫(yī)院等級(jí)不同，工作任務(wù)量及種類存在差異，核安全文化建設(shè)參差不齊。根據(jù)我國的衛(wèi)生法規(guī)，醫(yī)院實(shí)行等級(jí)制度，不同級(jí)別的醫(yī)院承擔(dān)不同的輻射醫(yī)療服務(wù)工作。等級(jí)低的醫(yī)院輻射工作單一，工作量相對(duì)較輕，等級(jí)越高的醫(yī)院所從事的輻射醫(yī)療服務(wù)越全面，醫(yī)務(wù)人員的工作量越繁重。因此不同的醫(yī)院對(duì)輻射防護(hù)和核安全文化的要求不盡相同，造成醫(yī)院間的核安全文化建設(shè)參差不齊。3.3醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人素質(zhì)存在差異，輻射安全態(tài)度和意識(shí)水平不同。我國現(xiàn)階段的醫(yī)療教育體制和醫(yī)療就業(yè)環(huán)境，造成醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷高低與醫(yī)院級(jí)別的高低相對(duì)平行，導(dǎo)致不同醫(yī)院間的從業(yè)人員素質(zhì)存在一定差異。不同級(jí)別的醫(yī)院對(duì)其醫(yī)務(wù)人員的再教育程度也不盡相同，使得業(yè)內(nèi)員工不能形成統(tǒng)一的核安全文化水平。即使在一個(gè)醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)務(wù)人員也因職位不同、層級(jí)不同、工種不同形成不同的輻射安全態(tài)度和意識(shí)。在日常工作中，有部分工作人員不認(rèn)真佩戴個(gè)人劑量計(jì)，認(rèn)為“沒有用”；不按規(guī)定穿戴防護(hù)用具，嫌“麻煩”、“不衛(wèi)生”；進(jìn)行介入診療、核醫(yī)學(xué)等高劑量放射操作時(shí)認(rèn)為“反正就一會(huì)兒，時(shí)間短，沒多大劑量”，持有這些思想的工作人員不在少數(shù)。3.4上級(jí)主管部門對(duì)核安全文化建設(shè)重視不足。我國目前針對(duì)輻射安全管理的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)已基本健全，也已多方提及核安全文化的理念，但在實(shí)際操作中，(總105)《中國醫(yī)刊》2017年第52卷第1期監(jiān)管部門多把目光放在場(chǎng)所評(píng)價(jià)、人員管理、設(shè)備檢測(cè)等方面，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核安全文化水平的建設(shè)和評(píng)價(jià)缺乏重視。部分醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層和管理者對(duì)輻射安全不重視，相當(dāng)一部分工作人員的輻射安全意識(shí)有待加強(qiáng)和提高。

4醫(yī)院核安全文化建設(shè)的建議

在國家大力加強(qiáng)核安全文化宣傳貫徹的大環(huán)境下，醫(yī)院核安全文化建設(shè)存在的問題必須得到正視并積極解決，筆者提出如下幾點(diǎn)解決措施及建議。

4.1建立科學(xué)的輻射安全管理機(jī)構(gòu)及制度貫徹核安全文化的首要任務(wù)是建立輻射安全管理機(jī)構(gòu)或明確專人負(fù)責(zé)相關(guān)放射醫(yī)學(xué)設(shè)備的安全管理工作。核安全文化是無形的，但其建設(shè)水平會(huì)直觀的體現(xiàn)在醫(yī)院輻射安全業(yè)績(jī)上，科學(xué)的輻射安全管理機(jī)構(gòu)及制度是醫(yī)院建設(shè)高水平核安全文化的重要保證及有形考核指標(biāo)。規(guī)范合理的操作規(guī)范、輻射安全與防護(hù)管理制度、輻射事故應(yīng)急預(yù)案等文件，可有效規(guī)范約束醫(yī)務(wù)工作人員的行為，減少其工作中的主觀隨意性，使醫(yī)院始終保持高水平的核安全文化水平。4.2重視自我輻射監(jiān)測(cè)，開展輻射工作人員培訓(xùn)自我輻射監(jiān)測(cè)是醫(yī)院開展核安全文化建設(shè)的基礎(chǔ)，良好的輻射監(jiān)測(cè)能力是做好自身輻射安全與防護(hù)工作的前提。輻射監(jiān)測(cè)可分為工作場(chǎng)所監(jiān)測(cè)和個(gè)人監(jiān)測(cè)。就放射醫(yī)學(xué)而言，工作場(chǎng)所監(jiān)測(cè)重點(diǎn)關(guān)注外照射水平、表面污染及空氣污染；個(gè)人監(jiān)測(cè)主要關(guān)注外照射、內(nèi)照射和皮膚污染監(jiān)測(cè)。在制訂監(jiān)測(cè)方案及計(jì)劃并嚴(yán)格執(zhí)行的基礎(chǔ)上，還要積極培訓(xùn)相關(guān)人員，轉(zhuǎn)變思想，使他們充分認(rèn)識(shí)輻射監(jiān)測(cè)的重要性。醫(yī)院應(yīng)配備專業(yè)監(jiān)測(cè)設(shè)備，定期檢定，保證測(cè)量數(shù)據(jù)的真實(shí)客觀，并及時(shí)記錄，做到有據(jù)可循。對(duì)于異常監(jiān)測(cè)結(jié)果，要積極處理，深究原因，切實(shí)解決輻射防護(hù)方面存在的問題。4.3加強(qiáng)核安全文化宣傳，培養(yǎng)輻射安全管理人才核安全文化屬于管理的“軟技術(shù)”，在某些情況下會(huì)對(duì)醫(yī)院發(fā)展成敗起到關(guān)鍵作用[13]。國際經(jīng)驗(yàn)證明良好的安全文化對(duì)保證醫(yī)用輻射健康發(fā)展、減少事故發(fā)生有至關(guān)重要的作用，醫(yī)院文化一旦形成將具有導(dǎo)向功能、約束作用、激勵(lì)作用、凝聚作用、輻射作用，達(dá)到轉(zhuǎn)變工作人員輻射安全觀念的目的，帶動(dòng)患者轉(zhuǎn)變輻射安全觀念[14]。加強(qiáng)核安全文化宣傳可利用宣傳展板、宣傳畫、演講、培訓(xùn)、競(jìng)賽等多種形式進(jìn)行。核安全文化建設(shè)對(duì)醫(yī)務(wù)人員自身的核安全文化素養(yǎng)有很高要求。輻射安全管理不是一個(gè)人的職責(zé)，需要與梯隊(duì)形管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行。建設(shè)高文化素養(yǎng)的醫(yī)院輻射管理人才團(tuán)隊(duì)，需要重視人才的篩選，建立規(guī)范合理的用人機(jī)制[15]。針對(duì)專業(yè)型管理人才和業(yè)務(wù)型管理人才采用不同的培養(yǎng)方式，使他們各司其職，發(fā)揮所長(zhǎng)，為醫(yī)院的核安全文化建設(shè)貢獻(xiàn)力量。4.4轉(zhuǎn)變觀念，院領(lǐng)導(dǎo)帶頭參與核安全文化建設(shè)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)具有高瞻遠(yuǎn)矚的戰(zhàn)略眼光和以人為本的理念，在著眼于醫(yī)院效益及業(yè)務(wù)拓展的同時(shí)，帶頭參與核安全文化建設(shè)，積極貫徹國家加強(qiáng)輻射安全監(jiān)管及輻射防護(hù)工作的政策，狠抓措施的落實(shí)和執(zhí)行情況，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員自覺遵守制度和規(guī)程，規(guī)范本院的輻射安全管理工作，發(fā)展安全文化建設(shè)。以科室為單位，建立以科主任為核心的質(zhì)量管理體制，充分發(fā)揮科室自身的約束機(jī)制，提高科室乃至全院的整體素質(zhì)，減少輻射安全事故的發(fā)生[16]。

5結(jié)語

核安全文化建設(shè)在醫(yī)院輻射安全管理中有著不可替代的作用，必須得到醫(yī)院及有關(guān)部門的高度重視。安全文化建設(shè)與輻射安全管理工作密不可分，在實(shí)際工作中，應(yīng)建立科學(xué)的輻射管理機(jī)構(gòu)及制度、做好自我輻射監(jiān)測(cè)工作、加強(qiáng)輻射工作人員的培訓(xùn)教育、提高醫(yī)務(wù)人員核安全文化素養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)輻射防護(hù)目標(biāo)，保證放射醫(yī)學(xué)持續(xù)健康快速發(fā)展，減少輻射事故的發(fā)生。

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作者：郭朝暉 李笠 袁蕊 單位：北京積水潭醫(yī)院醫(yī)務(wù)部