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摘要：目的探討病案借閱中如何嚴格把關(guān)。方法制定嚴格的借閱制度，攜帶資料不全者任何人都不予查閱。嚴格執(zhí)行制定的規(guī)章制度。結(jié)果保證了病案的真實、原始性、完整性；減少了醫(yī)療糾紛；促進病案借閱工作制度化、規(guī)范化；同時又為需求者提供了服務(wù)。

關(guān)鍵詞：病案借閱問題對策

我院是一所以職業(yè)病診斷和防治的?？漆t(yī)院，隨著《職業(yè)病防治法》的頒布，患者依法對自身的法律保護意識也不斷增強，借閱病案的人員越來越多，不規(guī)范的借閱行為也隨之增多，現(xiàn)就此問題展開剖析，并提出有效對策，以使病案借閱管理工作更規(guī)范化、具體化。

1院外人員借閱病案存在問題

隨著醫(yī)療體制的改革及醫(yī)療保險的實施，病案中記錄的原始信息，如患者的職業(yè)史、既往史、現(xiàn)病史、診斷及治療情況等，這些內(nèi)容都將成為醫(yī)保機構(gòu)核保、公、檢、法判明法律、勞動部門傷殘鑒定、醫(yī)療事故、糾紛的原始證明。為此，院外人員借閱病案次數(shù)繁多，所以，隨之會帶來病案借閱管理中的諸多問題。

1.1借閱病案人員復(fù)雜有患者本人、患者人、患者的親朋好友、醫(yī)療保險機構(gòu)的等。

1.2無借閱手續(xù)的要求把病歷借出復(fù)印的。

1.3要求更改職業(yè)史、既往史的，因參加保險的用戶在投保前隱瞞病情的，擔心保險公司拒賠，所以要求更改病歷的既往史。

1.4要求出具假病歷的如社會醫(yī)療保險，因在范圍內(nèi)報銷，所以要改寫病歷診斷、以便報銷。

2院內(nèi)工作人員借閱病案存在問題：

2.1院內(nèi)人員以工作之便，替患者借用病歷，使不宜外借的病歷使之借出。

2.2臨床工作人員隨意把住院病歷原件借給轉(zhuǎn)院病人，導(dǎo)致病歷丟失的或不歸還的。

2.3借出中有涂改或重新寫“住院志”的，使病歷有失真現(xiàn)象。

2.4借出后有丟失的，如部分臨床醫(yī)師將病歷借出后隨手放，等病案工作人員催還時，竟然不知道放在何處。

2.5一部分醫(yī)護人員缺乏知識專業(yè)性，將自己的病歷借出后，自己保存，也就不歸還了。

3加強病案借閱管理的對策

病案借閱管理存在的主要問題是：病案借閱制度不完善，行政管理措施不得力，病案管理人員工作責任心不強所造成的，為此，要想解決這些問題，我認為，應(yīng)采取以下幾項措施。

3.1建立一套完善的病案借閱制度。

3.2查閱病案必須在病案室內(nèi)。

3.3外來人員應(yīng)持有關(guān)證件到醫(yī)院醫(yī)務(wù)科申請審批后方可查閱、摘抄、復(fù)印并由病案工作人員陪同完成，最后由病案工作人員檢查所摘抄內(nèi)容加蓋醫(yī)務(wù)科公章后方可離開。

3.4強調(diào)本院工作人員不得為院外人員代借病案。

3.5因其他原因（如教學、科研、病案討論）需要病案外借時，必須由醫(yī)務(wù)科出具書面認可書，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管病案資料，借閱時間一般為一個月，如需續(xù)借，重新辦理外借手續(xù)，在外借過程中，病案工作人員需要做好病案跟蹤監(jiān)控與催繳工作，并在外借病案歸還時做好核對工作。

3.6加強臨床醫(yī)師的《病歷書寫規(guī)范》，不得更改病案上的所有內(nèi)容，否則，應(yīng)給予行政處理或負法律責任。

3.7凡丟失病歷或保存自己病歷的，應(yīng)以罰金為手段，價格以院內(nèi)行情為標準。并和年底獎金掛鉤。

強化病案室工作人員的專業(yè)素質(zhì)，對工作嚴肅認真，實事求是，搞好病案管理保密工作，不分院內(nèi)院外、平等對待，不能借閱的，要耐心解釋，力爭把病案借閱工作做好。只有這樣，我們的病案借閱管理工作才會走向制度化、規(guī)范化、具體化和現(xiàn)代化。相信因病案引發(fā)的醫(yī)療糾紛就一定能避免，病案也就一定能更好的發(fā)揮其在醫(yī)、教、研及社會服務(wù)等方面的作用。

參考文獻

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[2]劉敏榮.新形式下如何作好病案對外借閱.中國病案，2001.2(3）：14.