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病案管理培訓計劃范文第1篇

【關(guān)鍵詞】  基層綜合醫(yī)院；護理安全；護理質(zhì)量

我院為一所縣級綜合醫(yī)院，在護理管理方面存在一定難度，特別是護理安全方面存在諸多的隱患。護理安全是指在實施護理的安全過程中，病人不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡［1］。醫(yī)院護理工作者面臨著不斷要為病人提供高質(zhì)量的服務，而且要有效防止各類護理差錯發(fā)生這兩個重要問題［2］?，F(xiàn)分析基層綜合醫(yī)院影響護理安全的因素，并提出相應的對策。

1  護理安全因素分析

1.1  基層綜合醫(yī)院人員構(gòu)成情況 

我院編制床位100張，年門診31 491例次，年住院3 108例次，床位使用率49.0%；副主任護師1人，主管護師14人，護師18人，護士5人；大專29人，中專7人；按三級管理模式，護理單元5個，護士長共5人。2005年—2008年沒有外出進修學習者。以上可以看出人員結(jié)構(gòu)參差不齊，低年資、低學歷、低職稱的人員較多，未受到過規(guī)范化培訓的較多。從區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院調(diào)入8人，調(diào)走1人，流動性大、不安心縣級醫(yī)院工作等不安全因素，對護理安全的管理難度增大。

1.2  護理管理方面 

管理制度不完善，質(zhì)量監(jiān)控不力是造成護理不安全的另一重要因素?；鶎泳C合醫(yī)院管理者來自不同的地方，大多數(shù)護士長是從基層提拔上來的較年輕，均未經(jīng)過四川省衛(wèi)生廳護士長管理培訓。所以缺乏一定的管理經(jīng)驗。

1.3  護士法律意識淡薄 

由于《醫(yī)療事故處理條例》以及“舉證倒置”的實施，加之病人的自我保護意識增強，而護士對法律法規(guī)的認識度不夠，自我保護意識還不強，忽視工作中潛在的法律問題，對可能引發(fā)的護理糾紛認識不足。表現(xiàn)為操作不夠規(guī)范、書寫不合要求、說話不夠嚴謹、語言行為不當或過失。

1.4  工作責任心不強 

不認真執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程  工作缺乏主動性，不按級別護理，不按時巡視，病人病情發(fā)生變化未能及時發(fā)現(xiàn)；病情觀察不仔細，不能很好地識別疾病的先兆、預見并發(fā)癥等各種意外情況；不認真執(zhí)行崗位責任制、分級護理制度、查對制度、交接班制度等護理核心制度；隨意換班，使資質(zhì)搭配不當；讓實習生單獨完成護理技術(shù)操作；基礎(chǔ)護理措施不到位，出現(xiàn)并發(fā)癥；工作時間注意力不集中；護理記錄書寫不規(guī)范，病情記錄不及時，漏記或記錄不實，隨意涂改。

1.5  技術(shù)性因素 

近年來低年資護士增多，業(yè)務知識不夠熟悉，技術(shù)水平不熟練，資歷淺，經(jīng)驗不足，對病人已經(jīng)出現(xiàn)或可能出現(xiàn)的危象不能及時發(fā)現(xiàn)，缺乏應急應變能力。

1.6  服務態(tài)度方面 

個別護士缺乏良好的服務意識和服務態(tài)度，表現(xiàn)為對病人“冷、頂、硬、推、拖”，不注重自身修養(yǎng)，言語或行為不當極易引發(fā)病人及其家屬的不滿，造成不必要的糾紛。

1.7  護患溝通不良 

缺乏與病人交流溝通的技巧，與病人缺乏有效溝通［3］；知識面窄，解釋告知不到位，解釋不清或不周到使病人產(chǎn)生誤解而引起糾紛。

1.8  病人行為因素 

個別病人的心理承受能力差，對疾病缺乏正確認識，對醫(yī)療護理的期望值過高。

1.9  組織管理因素 

規(guī)章制度不健全，質(zhì)量控制措施不力，約束力不強，制度落實不到位，管理人員督查不得力。

2  加強安全管理的對策

2.1  增強安全管理意識 

抓好全員安全質(zhì)量教育，提高護士對護理安全重要性的認識。積極參加醫(yī)務科、護理部組織的相關(guān)法律法規(guī)知識培訓，如《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》《中華人民共和國護士管理辦法》等，參加醫(yī)學法學界專業(yè)人士結(jié)合醫(yī)療糾紛典型案例進行的與醫(yī)學相關(guān)的法律知識講座。通過學習，使護理人員了解、熟悉工作中與法律有關(guān)的潛在性問題，增強了法律意識，懂得了在護理工作中應當更好地履行自己的職責，自覺地遵守規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范和工作流程，避免和消除安全隱患，確保護理安全。

2.2  加強職業(yè)道德教育、樹立正確的服務觀念 

重視對護理人員的職業(yè)道德教育，教育護理人員必須具備高尚的職業(yè)道德和職業(yè)責任感，在工作中堅持以病人的健康為中心，廉潔自律，忠于職守，樂于奉獻。按照《護理人員行為規(guī)范》規(guī)范自己的行為，指導自己的言行舉止，強化以人為本的服務理念，尊重愛護病人，做到主動、熱情、耐心、周到，使病人感到關(guān)懷、友好、親切和溫暖。

2.3  提高專業(yè)技術(shù)水平 

護士在執(zhí)業(yè)活動中，首先必須具備扎實的專業(yè)知識與嫻熟精湛的操作技能，才能保證高質(zhì)量的護理服務，確保病人安全。對此，我們制訂了各年資護士規(guī)范化培訓方案、分級培訓計劃，并組織實施。狠抓了“三基”訓練與?？浦R培訓，堅持每月分別組織3次以上業(yè)務學習和護理查房，每周1次讀書筆記，每月進行2項基礎(chǔ)護理操作技能與?？萍寄艿呐嘤柵c考核，針對護士年資偏低、輪轉(zhuǎn)較快、臨床經(jīng)驗不足的特點，重點加強了對低年資護士的培訓與考核，達到人人合格。同時要求護士加強心理學、人文科學和社會科學知識的學習，拓寬知識面，提高綜合知識水平，滿足病人的身心服務需求。

2.4  加強交接班制度的執(zhí)行 

交接班做到“三清”，重點抓好病情、治療、護理等環(huán)節(jié)的交接，規(guī)范了護理交接班，要求病人的情況每班仔細交接并記錄，重點交接新入院病人、危重病人、有特殊檢查及處理的病人的情況，以及下一班需重點觀察的內(nèi)容。

2.5  加強查對制度的執(zhí)行 

查對制度是護理工作中杜絕差錯事故的重要制度，通過查對，可發(fā)現(xiàn)護理不安全的隱患，并采取有效措施，以避免差錯事故的發(fā)生［5］。醫(yī)囑做到班班查對，每周大查對2次，并有記錄。建立了醫(yī)囑聯(lián)系本，加強了與醫(yī)生的聯(lián)系，有利于醫(yī)護之間下達與執(zhí)行醫(yī)囑的銜接，避免了差錯事故的發(fā)生。

2.6  規(guī)范書寫嚴把書寫質(zhì)量關(guān) 

護理記錄是病案的一部分，是臨床工作的原始文字記錄，具有重要的法律效力［4］。護士書寫應做到客觀、真實、完整、準確、及時，與醫(yī)療文件同步，與醫(yī)生記錄相符。寫你所做的，做你所寫的。護士長與護理組長每天對護理文件進行及時察看，指導下級護士書寫，及時發(fā)現(xiàn)錯誤，糾正不足以保證書寫質(zhì)量。

2.7  加強各環(huán)節(jié)質(zhì)量管理控制 

科室成立了護士長和護理組長組成的護理質(zhì)量管理小組，修訂了各項護理管理規(guī)章制度和各班工作職責，制訂了工作質(zhì)量考核標準，規(guī)范了治療護理工作流程，使各項工作有章可循。每月定期與不定期對各項護理工作進行質(zhì)量考核，針對質(zhì)量組工作計劃和科內(nèi)工作的薄弱環(huán)節(jié)進行重點監(jiān)控，每月至少5個考核項目。月底召開1次全體護理人員工作質(zhì)量總結(jié)分析會議，針對護理部、大科、科室質(zhì)量檢查情況進行信息反饋，分析和講評存在的問題及原因，制訂整改措施，并納入下一循環(huán)中，達到持續(xù)質(zhì)量改進的目的。

2.8  尊重病人權(quán)利嚴格認真履行告知義務 

尊重病人的知情同意權(quán)，建立了護理告知簽字制。病人入院時做好入院宣教，將住院規(guī)則、安全須知、離院責任書等向其作書面介紹，并由病人或其監(jiān)護人確認簽字后保存于病案中。各種護理操作均要先告知病人，征得同意后進行，尤其是侵入性操作，必要時讓病人或其家屬簽字認可，以證明病人知情同意。堅持每天發(fā)放住院費用一日清單，主動解釋費用細項，讓病人明白消費。

2.9  強化風險管理意識 

通過學習我院護理部組編的《安全手冊》，使全體護士掌握了護理緊急事件應急預案、護理工作流程、病室內(nèi)醫(yī)療儀器及設(shè)備的安全使用方法、護理技術(shù)操作告知程序等。知曉了遇火災、停電、失竊、病人意外傷害、自殺、外出不歸等事件發(fā)生時如何處理和上報。掌握了對護理工作中可能遇到的病人心跳呼吸驟停、藥物過敏性休克、輸血輸液反應、醫(yī)務人員受針刺傷、發(fā)生差錯事故等各種護理風險的應急處理程序，提高了護士的應急應變能力。加強了帶教老師的工作責任心，要求帶教護生必須做到放手不放眼。

2.10  加強交流溝通 

醫(yī)患溝通是醫(yī)務人員在診療活動中與病人及其親屬在信息方面、情感方面的交流，是醫(yī)患之間構(gòu)筑的一座雙向交流的橋梁。講究語言的藝術(shù)性和技巧性，加強與病人的交流溝通，與病人建立誠信關(guān)系，以避免不必要的糾紛，構(gòu)建和諧的護患關(guān)系［6］。我院開展了人性化的護理服務，如根據(jù)每位病人的性別、年齡、職業(yè)、職位等的不同，分別實行親情稱呼；做到了熱情接待病人，堅持在每項護理工作中與病人交流；對住院和出院病人進行護理服務過程滿意度的調(diào)查，對每位出院病人進行電話回訪，深得病人的信賴和好評。護士長每天深入病房，及時了解病人的病情變化和病人的需求，征求病人、陪伴對護理工作的意見和建議，重視病人及其家屬的反饋意見，及時解決相關(guān)問題。

3  小結(jié)

    以上措施實施1年多來，護士的法律意識、責任意識、安全管理意識、風險防范意識不斷增強；主動利用業(yè)余時間參加護理本科等繼續(xù)教育學習，使護士的業(yè)務能力和自身素質(zhì)有了很大提高；護理缺陷得到有效控制，無護理并發(fā)癥發(fā)生；提高了滿意度，病人滿意率達98%以上；病人數(shù)量逐年增加，多次收到病人對護理工作的表揚信，無一例病人投訴，從而融洽了護患關(guān)系，避免了護理糾紛，取得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。

【參考文獻】

  　［1］王佩瑤.護理安全管理隱患及對策［j］.護理研究，2008，22(2c):533534.

［2］王虎娥.護患糾紛發(fā)生的原因及防范對策［j］.護理研究，2008，22(5c):13921393.

［3］崔亞萍.規(guī)范護理行為在防止護患糾紛發(fā)生的作用［j］.護理研究，2008，21(7c)：19501951.

［4］薛利紅.護理安全管理防范策略［j］.護理研究，2007，21(12c):33593361.