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公立醫(yī)院績效改革方案范文第1篇

摘要　新醫(yī)療改革方案，公立醫(yī)院改革成為重點和難點。公立醫(yī)院改革應該注意加強政府在規(guī)劃、籌資、制度、監(jiān)管等方面的職責，回歸公益性；挖掘大型公立醫(yī)院職能和潛力，大膽探索管辦分開方式；在內部管理方面，實行精細化管理和調控，建立一整套細化的定編定崗、成本核算和績效評估體系，利用醫(yī)療技術的不斷進步，促進醫(yī)療改革、降低成本、提高效益。

關鍵詞　公立醫(yī)院改革；公益性；內部管理；績效考核

國家新醫(yī)療改革方案已經(jīng)公布。在新醫(yī)改方案中，公立醫(yī)院改革成為重點和難點。我國的醫(yī)療體系應該是金字塔形的。作為公立醫(yī)院中的三級醫(yī)院，必須有一個穩(wěn)固的基礎才能夠良性發(fā)展。三級醫(yī)院各種設施、條件和人才儲備都有較好的基礎條件，但因為承擔了許多不應該承擔的任務，如小病小痛患者的診治，造成門診擁擠、住院排隊，不堪重負。在新醫(yī)改中，大型公立醫(yī)院改革既要明確定位，回歸其應有的職能，即承擔大病、重病、疑難病診治、教學和科研等任務；又要加大改革力度，提高管理效率、技術水平和服務質量，為緩解看病難、看病貴等問題作出應有貢獻。筆者認為，公立醫(yī)院改革應該注意以下幾個問題：

1　回歸公益性

公益性原則主要表現(xiàn)在堅持政府主導，強化政府責任，加強政府在規(guī)劃、籌資、制度、監(jiān)管等方面的職責，維護并實現(xiàn)大型公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務站等公共醫(yī)療衛(wèi)生機構體系的公益性，杜絕其市場化傾向和做法。把握好醫(yī)改的基本原則，實事求是、因地制宜、統(tǒng)籌協(xié)調、點面結合、分類管理，從全局出發(fā)，使大型公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理體制、運行機制和服務模式既符合經(jīng)濟社會發(fā)展實際又滿足群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求。做到著眼長遠，立足當前；統(tǒng)籌兼顧，突出重點：分步實施，協(xié)調開展。

2　挖掘大型公立醫(yī)院職能潛力

在大型公立醫(yī)院職能回歸過程中，大型公立醫(yī)院相對來說是被動的，關鍵要靠基層醫(yī)院和社區(qū)服務站的發(fā)展來分流病人。大醫(yī)院既應主動采取改革措施，另一方面也要靠基層醫(yī)院和社區(qū)服務站改革推進的力度和速度。大型公立醫(yī)院完成對中小醫(yī)院幫扶和培訓基層醫(yī)師等工作，同時，也應該把主要精力放在自身的管理、效率、水平和服務等方面的改革和提高上面。

3　嘗試理事會領導下的院長負責制

大型公立醫(yī)院的管理如何準確定位、如何把握發(fā)展方向、如何強化外部和內部的監(jiān)督力度，需要大膽探索。理事會領導下的院長負責制可以作為管辦分開的一種嘗試方式。目前，大醫(yī)院的管理模式主要是地方衛(wèi)生行政系統(tǒng)主管和衛(wèi)生系統(tǒng)管業(yè)務+醫(yī)科大學管行政兩種模式。而附屬醫(yī)院除了醫(yī)療職能，還有教學和科研任務，在強化院長作為法人代表獨立行使職責的同時，可以形成理事會作為決策機構。

理事會成員應該有代表教學和科研的大學或教育系統(tǒng)官員、有衛(wèi)生行政系統(tǒng)官員、有投(捐)資方代表、醫(yī)院內部職工代表，還應該有代表醫(yī)院服務對象的社會人士等。這樣的理事會能在討論醫(yī)院發(fā)展的重大決策過程中，尋求醫(yī)院各項職能的平衡發(fā)展。如醫(yī)教研的關系、醫(yī)院發(fā)展與職工福利的雙重考慮；理事會還會在招聘和選擇院長時，關注其能否把握全局，真正理解教學、醫(yī)療和科研工作的內在規(guī)律，做到協(xié)調全面發(fā)展；代表醫(yī)院服務對象的社會人士進入理事會，會更多地關注醫(yī)療服務、醫(yī)療技術以及合理收費等問題。

4　變粗放型調控為精細化管理

大型公立醫(yī)院改革的重點是提高效率的問題。醫(yī)院注重經(jīng)濟效益，效率明顯地提高，但公立醫(yī)院還存在管理粗放的現(xiàn)象，提高效率大有潛力和空間。

我國可以參考其他國家或地區(qū)改革的成功經(jīng)驗，建立一整套細化的定編定崗、成本核算和績效評估體系，在績效評估和考核方面不只看重直接的經(jīng)濟收益，更側重于每個員工付出的技術勞動和創(chuàng)造的社會效益，對員工的每一項勞動進行量化評估。如，醫(yī)生做一個手術，績效考核要看手術的難度、所用的時間、技術創(chuàng)新等內容。

在這樣的績效考核下，員工的勞動付出與個人的經(jīng)濟報酬掛鉤，不會導致大處方、濫開檢查和藥物，又能充分調動員工的工作積極性，最大限度地發(fā)揮現(xiàn)有醫(yī)療資源的使用效率。如果說公立醫(yī)院管理體制改革有阻力、有難度，那么在管理機制層面上改革的成本是低廉的，產(chǎn)生的作用是巨大的。管理創(chuàng)新能夠使醫(yī)院提高20％左右的工作效率。

5　醫(yī)療技術進步和先進的管理方法對醫(yī)療改革的促進作用

大型公立醫(yī)院改革絕不能忽視醫(yī)療技術的不斷進步對醫(yī)療改革的促進作用。衛(wèi)生部組織單病種臨床診治路徑的制定，在規(guī)范管理方面邁出了有益的一步，各級各類醫(yī)院應該自覺遵守執(zhí)行。在規(guī)范技術管理的基礎上，也要特別強調醫(yī)療人才隊伍的建設。應該讓大醫(yī)院有積極性去發(fā)展新技術，可以結合“名醫(yī)工程”，全面推行醫(yī)師培訓制度，提升技術水平，保證醫(yī)療質量、讓名醫(yī)成為技術進步的載體和最強勁的動力。

6　挖掘內部潛力監(jiān)督行政運作，改進服務態(tài)度降低成本提高效益

公立醫(yī)院管理體制的改革，除了強化醫(yī)院外部的監(jiān)督外，還應該發(fā)揮醫(yī)院內部員工的作用。如職代會常設委員會，形成由下而上對醫(yī)院的行政運作進行監(jiān)督，賦予提議、調查、質詢、不信任投票權利，有效地疏導民意，起到上傳下達的作用。

公立醫(yī)院績效改革方案范文第2篇

2011年9月1日，國務院醫(yī)改辦公室宣布，中國基本藥物制度初步建立。

目前，全國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人數(shù)已超過12.7億人。所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構已經(jīng)建立了基本藥物制度。70%以上的地區(qū)擁有了達標的縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構。

而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構債務的清理化解工作也計劃在2年內全面完成。全科醫(yī)生制度已經(jīng)獲得國務院的審批通過。醫(yī)生“多點執(zhí)業(yè)”試點已逐步展開。

截至2009年，中國居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例為38.19%，與2000年的58.98%相比，已經(jīng)出現(xiàn)大幅下降。

在完成了基礎性的改革、取得階段性成功之后，“看病難、看病貴”這兩大痼疾得到一定控制，大醫(yī)改正沿著既有路徑向核心區(qū)域遞進。

作為醫(yī)改最為關鍵的一環(huán)，公立醫(yī)院改革將突破口選在了300家縣級公立醫(yī)院，同時在全國選取了17個公立醫(yī)院改革試點城市開始試點。改革的決策層透露，今年年底至明年初，縣級公立醫(yī)院改革的具體方案將推出。

“雞蛋上跳舞的藝術”

公立醫(yī)院的改革方案出臺，并沒有外界想像得那么容易。一些部門和地方機構開始“死守”固有利益，這是橫亙在大醫(yī)改面前的一大難題。新的改革方案，不可避免會在相關部門之間來回“研究”，其中也不排除有“踢皮球”的現(xiàn)象。既要沖破固有的利益格局，實現(xiàn)改革的“小步快跑”，同時也要充分考慮到改革主體的利益訴求，充分調動利益各方的積極性，這是改革的設計者們必須要突圍的又一“地雷陣”。

“醫(yī)改是一個地雷陣，今后的工作就交給你們去完成了?！币晃粌炔咳耸繉Α敦斀?jīng)國家周刊》記者說起當初接手醫(yī)改工作時的情形：“老領導在離任時，曾經(jīng)語重心長地對我們說，醫(yī)改是一項長期性的工作，你們一定要對其的復雜性和艱巨性有所準備，既不可畏難，又不可冒進?！?/p>

“地雷陣”的說法或許只是戲言，但卻從側面透露出改革的艱巨性。

上述人士向記者解釋，醫(yī)改無法回避對現(xiàn)有體制和既得利益關系的調整。既要讓人民群眾滿意，也要讓相關部門、醫(yī)院、醫(yī)生、藥廠、藥商可以接受。

“醫(yī)改是一個在雞蛋上跳舞的藝術，舞跳不好，人民群眾不滿意，然而，踩破蛋殼，整個醫(yī)療體系又要出問題，群眾同樣受損失。作為醫(yī)改的政策制定和實施者，這就需要拿出十二分的勇氣和高超的政策藝術。”上述人員說。

國家發(fā)改委副主任、國務院醫(yī)改辦公室主任孫志剛在公立醫(yī)院改革政策與管理培訓班上表示，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革就是一個不斷調整和理順各種利益關系的過程。隨著醫(yī)改的深入，難點問題開始顯現(xiàn)，利益格局發(fā)生調整，體制性矛盾集中暴露，改革的難度進一步加大，復雜性更加凸顯。醫(yī)改不僅僅是民生問題，也是政治問題。

縱觀新一輪醫(yī)改從社會反思到政策討論，再到總體方案的制定和具體方案的實施，每一步的前進幾乎都要付出巨大的艱辛。

“來到國務院醫(yī)改辦已經(jīng)兩年了，我們已經(jīng)習慣了這樣的工作方式。醫(yī)改的每一項措施幾乎都是在巨大的壓力下完成的?！庇嘘P人士對《財經(jīng)國家周刊》記者表示。

新機制阻力

“坊間習慣把這次醫(yī)改稱為‘新醫(yī)改’，其實，是對政策的誤讀。”相關人士說，“整個醫(yī)改是一個長期而復雜的過程，不存在新舊之分，沒有前人的不斷探索，此輪的醫(yī)改也難以呈現(xiàn)出比較全面、平衡的局面。

由于整個醫(yī)改的復雜性和系統(tǒng)性，改革觸及多個層面、多個系統(tǒng)的，因此在民間，此輪醫(yī)改被賦予“大醫(yī)改”的概念。

嚴格地說，醫(yī)改近期重點并非針對醫(yī)療衛(wèi)生體系存在的某一個問題進行改革，而是從基本醫(yī)療保障制度、基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生體系、基本公共衛(wèi)生服務均等化、公立醫(yī)院改革等五個大的方面進行系統(tǒng)化的梳理與改變。

從此輪醫(yī)改推進至今的結果來看，在基本保障方面已取得了階段性成果，但仍有部分需在執(zhí)行中攻堅。

目前，全國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人數(shù)超過了12.7億人，基本實現(xiàn)制度全覆蓋，建成了世界最龐大的醫(yī)療保障體系。在基本藥物制度方面，經(jīng)過整整兩年時間的努力，截至7月底，全國31個省（區(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設兵團均實現(xiàn)了在所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用基本藥物，并實行零差率銷售。

有關統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，今年6月底，基本藥物在基層的銷售價格較制度實施前平均下降約25%?；舅幬锶考{入基本醫(yī)療保障藥物報銷目錄，醫(yī)保報銷比例明顯上升，新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內住院費用報銷比例，已經(jīng)達到60%以上，超過90%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了門診統(tǒng)籌。

對于基層醫(yī)療衛(wèi)生體系綜合改革，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構新的運行機制才是此次改革的重點，而不僅僅是取消藥品加成、實行零差率銷售一項內容。其中，建立公益性的管理體制、建立競爭性的用人機制、建立激勵性的分配機制、建立長效性的多渠道補償機制等其他四項改革工作缺一不可。

尤其是在經(jīng)費補償方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展經(jīng)費要由政府負責，運行經(jīng)費通過服務收費、政府補助等多渠道補償，政府對基層機構經(jīng)常性收支差額按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的辦法予以補助。同時，發(fā)揮醫(yī)保支付的重要補償作用，調整基層機構服務收費并納入醫(yī)保報銷范圍。更是此次基層醫(yī)療衛(wèi)生體系綜合改革的核心所在。

但是，目前基層醫(yī)療機構的新機制建設明顯滯后，特別是基層綜合改革明顯滯后于基本藥物制度覆蓋面的擴大。有的省只是簡單地實行藥品零差價銷售，而沒有按照國務院補償機制文件（國辦［2011］62號）的要求實施綜合改革，機構還是在老的體制機制下運行。

5月26日，國務院醫(yī)改辦、衛(wèi)生部聯(lián)合召開電視電話會議，督促加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革工作。會上，孫志剛強調，建立新機制是?；尽娀鶎拥母九e措。實踐證明，只有通過推進綜合改革，才能在基層建立起維護公益性，調動積極性，保障可持續(xù)的新機制。

衛(wèi)生部黨組書記、國務院醫(yī)改領導小組副組長張茅在會上指出，推進基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革是各地今年必須完成的硬任務。

目前，距離基層醫(yī)療衛(wèi)生體系綜合改革初步目標的完成，已經(jīng)進入了最后的百天倒計時。

角力基本藥物制度

作為此輪醫(yī)改的基礎性改革之一，基本藥物制度的建立始終在利益的博弈中前行。

在基本藥物制度建立過程的初期，對于基本藥物品種的確定一直存在較大的爭議。目前，聯(lián)合國衛(wèi)生組織推薦的基本藥物不過200多個品種，充分考慮到中國還有中醫(yī)藥的特色，所以，中國《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分）》（2009版）規(guī)定了化學藥品和中成藥共計307個藥物品種。

讓人始料未及的是，這一能夠滿足基本需求的藥物品種數(shù)量，卻在實行中遭遇非議。

一時間，“藥品種類不夠”、“基本藥物難以滿足基層醫(yī)院需求”的呼聲不絕于耳――基層醫(yī)院繞道基本藥物制度，違規(guī)使用進口藥、高價藥似乎找到了合理的依據(jù)。個別地方政府更是疏于管理，基本藥物制度名存實亡。

為了解決這一非議問題的核心，有關部門組織了深入的調查研究。結果發(fā)現(xiàn)，問題并不在基本藥物種類上，而是長期以來鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構嚴重商業(yè)化，嚴重脫離基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應有的基層職能，依靠進口藥、高價藥謀取利潤，有的藥品提成比率甚至能夠達到40%甚至100%；并且違規(guī)增設手術種類和級別，一些并不具備條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至敢于增設開顱手術、心臟支架這樣的高級別科目。以滿足基礎醫(yī)療需要為目標的基本藥物制度，自然無法滿足部分基層醫(yī)療機構的不合理需求。

此后的基本藥物的招投標中，利益爭奪則更加明顯。

在基層公立醫(yī)院改革試點中，首先實行了藥品統(tǒng)一招標采購，避免了在過去招標中，只招價格不招量的做法。

“如果沒有量，藥廠沒辦法核算價格，那么招上來的價格就不是最低價?！庇嘘P人士向《財經(jīng)國家周刊》介紹說。

然而，這種招標方式卻遇到了諸多藥廠的集體抵制。在某醫(yī)藥協(xié)會的一間會議室里，一些國內大型制藥廠和外資藥廠的代表集體指責這種招采合一制度唯低價是取，影響了企業(yè)的生存以及他們對研發(fā)的投入。

“事實上，我們實行的是雙信封制，第一個信封是質量，在質量合格的情況下取低價?！鄙鲜鋈耸空f，“藥廠習慣了過去的高利潤，實行招標采購后，讓他們把利潤拿一部分出來，當然不愿意。而且，基本藥物制度所用的藥都是仿制藥，不需要研發(fā)。”

在抵制無效的情況下，很多藥企開始參與投標。2011年6月29日，華北制藥集團一紙違規(guī)競標申訴遞到有關部門。華北制藥集團“狀告”石藥集團中諾制藥公司低于成本違規(guī)競標。

這份“申訴”稱，石藥集團相關人士公開宣傳“石藥將以負利潤血拼也要爭奪河南市場”，并在今年6月份河南省基本藥物招標過程中，以低于成本價投標，違背了河南省基藥招標文件中明確的“招投標企業(yè)不得以低于藥品生產(chǎn)成本價報價，嚴禁企業(yè)低價惡性競爭”的規(guī)定，違反了國家《反不正當競爭法》，要求廢掉注射用青霉素80萬單位、160萬單位產(chǎn)品的中標結果。

接到華北制藥集團申訴后，有關部門高度重視，要求認真核實、嚴肅處理。

而當相關部門組織調查后卻發(fā)現(xiàn)，此次招標的80萬單位和160萬單位青霉素，石藥集團中諾藥業(yè)分別以0.21元/支、0.35元/支的價格中標，而華北制藥的報價與中標價相比，僅分別高出0.02元/支和0.01元/支。以這一差距微小的結果為申訴理由，缺少客觀依據(jù)。反而，此次招標過程中，華北制藥由于其中有一個品規(guī)的報價居然為“0”，存在惡意競標的問題。

從比較華北制藥和石藥集團的產(chǎn)品結構可以發(fā)現(xiàn)，此次競標的實際情況是，兩家公司的主要產(chǎn)品都以抗生素、維生素、心腦血管用藥為主，產(chǎn)品同質化造成競爭激烈，最終石藥集團以規(guī)模效益好、生產(chǎn)成本低取勝。

在基層的公立醫(yī)院改革試點中，政府集中招投標采購，還觸動了一些過去習慣了拿藥品回扣的醫(yī)院的利益，個別醫(yī)院也出現(xiàn)了明顯的抵制行為。

一位業(yè)內人士透露：“個別醫(yī)院，今天給中標廠家打電話，要求馬上送2盒青霉素注射液過來，明天又要求送一盒青霉素注射液，故意增加中標企業(yè)的流通成本。”

“這次基本藥物制度改革，觸及了原有制度下的很多利益方，這一制度運行的好壞，關鍵在于地方政府的執(zhí)行?！币晃会t(yī)療行業(yè)的業(yè)內人士說。

真正的深水區(qū)

從2009年4月以來，醫(yī)改已走過兩年多的歷程，從基本藥物制度的試點、推廣，再到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革，基本遵循了“?；?、強基層、建機制”的醫(yī)改原則，在完成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革第一階段的收尾工作后，下一步的改革重點將圍繞著公立醫(yī)院的改革逐步展開。

“醫(yī)改采取的是先易后難，先農村后城市，先再攻堅等工作安排，明年，醫(yī)改工作將逐漸進入真正的深水區(qū)。”有關人士表示。

2011年3月7日，國辦《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》明確，公立醫(yī)院改革將分層次推開，今年以縣醫(yī)院為改革重點，進行綜合改革。

2011年3月19日，衛(wèi)生部和國務院醫(yī)改領導小組辦公室在北京召開了2011年公立醫(yī)院改革試點工作會議。衛(wèi)生部黨組書記張茅指出：“目前，我國基層以藥養(yǎng)醫(yī)的問題正在逐步得到解決，今年繼續(xù)解決縣醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，為公立大醫(yī)院的改革提供經(jīng)驗。”

而《財經(jīng)國家周刊》記者近日在廣東、江蘇、河北等地調研發(fā)現(xiàn)，相當數(shù)量公立醫(yī)院將重點放在優(yōu)化醫(yī)院服務功能上，在體制機制改革方面畏難情緒重、有效措施少、實質性進展慢，尚未探索形成一條清晰的改革路徑。

改革方向是什么？是公立醫(yī)院改革面臨的最大困惑。

廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波說，公立醫(yī)院改革現(xiàn)在是在深水區(qū)摸著石頭過河，在“公、私”兩岸上漂浮。現(xiàn)在公立醫(yī)院改革還缺少明晰的頂層設計，不知道到底要改成什么樣，這讓地方不知從哪里下嘴。

“雖然我們知道改一定比不改好，但不太知道如何改，所以只好先做一些力所能及的工作，來緩解患者看病難。”東莞市醫(yī)院協(xié)會會長黃錦麥說，作為廣東省公立醫(yī)院改革試點城市，東莞市尚未開始對公立醫(yī)院管理體制和運行機制進行實質性改革。

這種“遇著困難繞著走”的做法具有一定的普遍性?！敦斀?jīng)國家周刊》記者調研發(fā)現(xiàn)，盡管目前參與改革的公立醫(yī)院達2299個，但改革內容多為改進內部醫(yī)療服務。比如全國1200所三級醫(yī)院實行預約診療和分時段就診，1300多所醫(yī)院開展100個病種的臨床路徑試點等。

上海衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任胡善聯(lián)認為，盡管醫(yī)療服務改革可以惠民，但這與政府投入巨資的初衷有很大差距。而從目前情況來看，效果也不很理想地說，缺乏體制機制改革的公立醫(yī)院就像“無底洞”，會吃掉目前醫(yī)保等措施的改革成果，而且將來被“養(yǎng)胖”的公立醫(yī)院改革成本會更高。

為什么會出現(xiàn)這種局面，《財經(jīng)國家周刊》記者調查發(fā)現(xiàn)，當前公立醫(yī)院改革呈現(xiàn)“兩頭熱、中間冷”的局面，即中央政府熱情十足，老百姓更是翹首以盼，而部分地方政府、部分公立醫(yī)院以及部分醫(yī)生，對改革大多“嘴上擁護、暗中抵觸、不推不動”。

首先是部分地方政府怕?lián)?。改革本身就是探索，可能成功，也可能不那么成功，誰來承擔改革失敗的成本，是地方政府的最大擔心。作為廣東省醫(yī)改試點城市，東莞公立醫(yī)院改革方案已在衛(wèi)生系統(tǒng)歷經(jīng)23次修改，卻始終不能出臺。地方政府的一些決策者抱有保持現(xiàn)狀、不出亂子、等等再看的心態(tài)。

其次，公立醫(yī)院缺乏改革主動性。一些公立醫(yī)院負責人談起公立醫(yī)院改革大都是一句“按照上級指示進行改革”，并強調改革難以啟動是政府補償資金不到位，沒有財政資金就沒有公益性等。有的還談到，財政投入一般只占醫(yī)院運營成本的十分之一左右，其他都是醫(yī)院自己掙，一旦改革尤其是“醫(yī)藥分開”，會使醫(yī)院收入銳減。河北唐山一家公立醫(yī)院的負責人說，醫(yī)院一年的人頭費就要1.5億元，而政府財政只給1000萬元左右，除非財政能夠將缺口兜底，改革才可能實質性推進。

此外，醫(yī)生普遍擔憂公立醫(yī)院改革會影響收入。而一些有灰色收入通道的醫(yī)生，心中的盤算可能會更多一些。

有關人士說，“今年年底至明年初，就要對于縣級公立醫(yī)院改革要拿出具體方案。公立醫(yī)院改革不會總停留在惠民便民措施上打轉轉?！?/p>

目前，北京、成都等城市已經(jīng)相繼成立了醫(yī)院管理局，對旗下的市屬家公立醫(yī)院的國有資產(chǎn)、醫(yī)院主要負責人的聘任實施統(tǒng)一管理、監(jiān)督和考核，指導所屬醫(yī)院管理體制和運行機制改革，建立協(xié)調、統(tǒng)一、高效的公立醫(yī)院管理制度。

公立醫(yī)院績效改革方案范文第3篇

特需服務價放開，會稀釋原本就稀薄的公共醫(yī)療資源嗎？會激活公立醫(yī)院的逐利傾向導致“看病更難”、“看病更貴”嗎？

價格放開不是“洪水猛獸”

張燕美（山東省千佛山醫(yī)院外科主治醫(yī)生）

長期以來，公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格不盡合理，醫(yī)療服務價格無法充分體現(xiàn)市場變化、醫(yī)院等級差異、醫(yī)療風險以及醫(yī)務人員的醫(yī)療技術服務價值，公立醫(yī)院不得不通過特需服務來彌補基本醫(yī)療收入的不足。

而特需醫(yī)療服務中的部分項目醫(yī)院自主定價，更能體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞務價值。曾有學者對上海市三級公立醫(yī)院特需服務發(fā)展的情況進行調研發(fā)現(xiàn)：2013年，上海市三級醫(yī)院特需服務藥占比為30.3%，其中門診藥占比為37.1%，住院藥占比25.8%，而同期全員的藥占比則高達42.3%，門診服務和住院服務的藥占比分別為54.4%和32.6%。

這說明特需醫(yī)療服務更多的體現(xiàn)了醫(yī)療技術服務的體格，體現(xiàn)了醫(yī)生在醫(yī)療服務中的價值。這在某種程度上與近年來推行的醫(yī)療服務價格調整方向相一致。《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實施方案》方案的思路也是積極的。

但更審慎地看，公立醫(yī)院提供特需醫(yī)療服務是歷史產(chǎn)物，而醫(yī)療體制改革是一個需系統(tǒng)推進的過程，不可能一蹴而就。

其實政府對公立醫(yī)院特需服務規(guī)模一直都有限制，即不超過全部醫(yī)療服務的10%。一方面，這樣的一個體量，難以承擔體現(xiàn)全體醫(yī)生勞動價值的重任，只有開放醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，才能有效平衡社會醫(yī)療資源，將公立醫(yī)院的就診人群分流。

另一方面，有這樣一個“天花板”在，患者也無需過分擔心價格放開后會進一步激活醫(yī)院逐利的“洪水猛獸”，導致“看病更難”，“看病更貴”。

建立公立醫(yī)院完善的財政補償機制，支持社會資本辦醫(yī)，還原公立醫(yī)院公益屬性，以上三點應該齊頭并進。此外，還應建立新的人才薪酬機制，豐富績效考核量化因子，改變目前醫(yī)生出診費只能靠職稱級別來體現(xiàn)的尷尬局面。

滿足差異化需求，我愿意埋單

韓璐（大學教師，在北京大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)兒童醫(yī)院建檔產(chǎn)檢）

以一個曾在特需門診建檔、產(chǎn)檢、生產(chǎn)的患者的角度來談談這個問題。比起對特需醫(yī)療喊“斬斷”“切割”，讓其活在“滿足差異化社會需求”和“擠占公共資源”的輿論夾縫里無所適從，放開特需醫(yī)療服務價格，交由市場決定并讓患者理性選擇是務實之舉。

不然，非讓稍高收入人群也加入到排隊的隊伍中去？事實上這樣不是更加劇了排隊人群掛號和就醫(yī)的困難？

社會高速發(fā)展至今，如果不能正視社會不同收入人群的不同需求，將“基本醫(yī)療”和“特需服務”囿于公立醫(yī)院的圍墻內“左右互搏”，抱持有違公益、違背公平、難保公立的態(tài)度和立場將特需服務“一棒打死”，是難以實事求是解決發(fā)展中的問題的。任何時候，公平都是相對而非絕對的。

我的感覺是，基本和特需的劃分與醫(yī)院等級無關，與醫(yī)院的性質是公辦還是民營也關系不大，兩者的差異反映在經(jīng)濟關系上。如果我的支付能力不足以保障我可以在美中宜和、和睦家（二者皆為高端私立婦兒醫(yī)院）圍產(chǎn)，那公立醫(yī)院普通門診之外，可不可以容許公立醫(yī)院特需門診來滿足我正常的醫(yī)療需求呢？

但有一點，我們對“特需”的理解需要更新。特需是什么？是高端服務+高端技術？還是高端服務+基本技術？北京的很多醫(yī)院看下來，在設計特需病房或門診時往往考慮的是VIP的身份，比如在手術室門外設茶座，把病房裝修得像酒店而不像醫(yī)院;而一些國外的特需或者高端病房更強調無菌，為預防交叉感染，所有裝修都參照標準嚴格設計、運行。

一句話，如果我國公立醫(yī)院的特需醫(yī)療服務能更多體現(xiàn)醫(yī)療技術服務的價值，我愿意為其埋單。

提高質量才是特需醫(yī)療改革的訴求點

洪鵬（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生）

北京市要放開公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務價格的消息一出，有點贊：這符合醫(yī)療市場化改革的方向，也有利于整個社會醫(yī)療資源的高效配置和發(fā)揮作用。但更多是擔心：放開特需服務價，會否導致特需服務范圍擴張？會不會助長公立醫(yī)院的功利追求，做大其“堤外損失堤外補”的畸形經(jīng)營戰(zhàn)略？ 會不會令特需醫(yī)療變成“天價醫(yī)療”，增加患者負擔？

圍繞特需醫(yī)療，似曾相識的輿論交鋒一直都在。

近幾年，上海、北京都曾宣布“剝離”或逐步削減公立醫(yī)院的特需醫(yī)療服務，諸多的研究和輿論直言“取消特需醫(yī)療符合公共利益”。

但一系列的提問如影隨形：缺失了特需醫(yī)療這部分的收入，公立醫(yī)院的巨大損失如何彌補？公立醫(yī)院回歸公益，社會資源有能力承接特需、高端服務嗎？

無論是切掉特需醫(yī)療這顆“腫瘤”，還是放開特需服務價交由市場調節(jié)，所有動作或多或少，或強或弱，都會給醫(yī)院、醫(yī)生和患者帶來“痛”，問題在于能否以這種“痛”換來不再看病貴、看病難的“爽”？

顯然，只對特需“動刀”很難令醫(yī)療體系整個肌體煥活。

現(xiàn)如今，龐大的中等收入群體更需要一個較好的就醫(yī)環(huán)境和細致全面的診斷治療;政府對醫(yī)院補償機制不足與醫(yī)院自身的發(fā)展要求有沖突;醫(yī)務人員需要價值彰顯，但現(xiàn)行體制機制無法充分滿足?；诖?，特需服務才會存在，才有合理性。

那么提高服務質量，才應成為特需醫(yī)療改革的真正訴求點。從這個意義上說，放開特需服務價，讓市場“標價”醫(yī)生價值更透明、更科學，也給患者機會更理性選擇，對于減少過度占用優(yōu)質醫(yī)療資源、提高特需醫(yī)療服務質量不無裨益。

要實現(xiàn)特需服務改革短期、長期目標的有序銜接

何達（博士，上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心助理研究員，主要研究方向為衛(wèi)生資源配置與規(guī)劃）

對公立醫(yī)院的特需服務可能存在的誘導需求，衛(wèi)生行政部門要加強監(jiān)管。明確區(qū)分基本醫(yī)療服務與特需服務，防止誘導醫(yī)療服務的發(fā)生;通過開展特需服務規(guī)模的研究和政策引導，結合各地、各醫(yī)院的實際情況，逐步縮小特需服務的比例;通過嚴格管理特需醫(yī)療收入用途，對基本醫(yī)療收入虧損濟寧彌補，短期內實現(xiàn)公立醫(yī)院特需服務科學、規(guī)范、有序管理和運營。

但公立醫(yī)院提供特需服務存在無法回避的問題。

首先，特需醫(yī)療因為占用了醫(yī)院的醫(yī)務人員和技術，影響了基本醫(yī)療服務的質量和供給，而醫(yī)院通過收取高額費用獲得收益，不符合公立醫(yī)院公益性的定位。此外，通過不同的收費區(qū)分患者，會引發(fā)資源分配不公平的問題，影響公立醫(yī)院公益性的回歸。

同時，特需醫(yī)療因為服務水平、床護比等指標尚達不到高端醫(yī)療的標準，從而既不符合高端醫(yī)療的特征，也不屬于基本醫(yī)療范疇，定位較為尷尬。

公立醫(yī)院績效改革方案范文第4篇

關鍵詞：績效管理 公立醫(yī)院 應用 績效改革

一、醫(yī)院簡介

H省人民醫(yī)院前身是中華基督教內地會1904年創(chuàng)辦的“K福音醫(yī)院”，1950年更名為“H省人民醫(yī)院”，1955年隨省政府遷址Z市，2010年增名“Z大學人民醫(yī)院”，2012年被確定為“部省共建”醫(yī)院。院本部占地140畝，開放床位3900張，ICU床位249張；年門急診量300萬人次，年出院17萬人次，年手術例數(shù)9萬余例。在建的H省心血管病醫(yī)院（即F心血管病醫(yī)院、國家心血管病中心H分中心）占地面積250.08畝，規(guī)劃床位1000張；H省立眼科醫(yī)院規(guī)劃床位210張。

醫(yī)院擁有心血管內科、心血管外科、內分泌科、臨床護理、呼吸內科、神經(jīng)內科、眼科、腎病科、感染科、急診科、醫(yī)學影像科等國家臨床重點?？平ㄔO項目11個，H省臨床重點學科18個，院士工作站5個，國家級培訓中心17個，H省質控、診療與研究中心42個。

二、績效管理改革介紹

（一）以工作量為基礎

為了解決以收支為導向的傳統(tǒng)獎金分配模式，杜絕醫(yī)務人員獎金與收入掛鉤，同時激勵員工工作積極性，H省人民醫(yī)院從2012年起開始實行以工作量為基礎的績效分配管理方案。

1.RBRVS理論概述

“以資源投入為基礎的相對價值比率（RBRVS，Resource Based Relative Value Scale）”理論，是一個為醫(yī)務人員勞務價值單獨定價的世界公認的科學系統(tǒng)，能夠公正地評估醫(yī)師執(zhí)行每個診療項目的付出及相應的勞務報酬。RBRVS是根據(jù)服務的相對成本進行分級的，一是醫(yī)生的工作量即所需的技巧及強度，例如工作時間和勞動強度、臨床判斷、技術技能及體力消耗等；二是醫(yī)療項目所需的成本例如水電、房租和人力成本等；三是開業(yè)成本或者責任成本即可能產(chǎn)生的醫(yī)療事故及醫(yī)師的醫(yī)療事故責任保險。對比不同服務間的成本水平，確定醫(yī)務人員的工作量和績效水平。

在筆者所在醫(yī)院的測算過程中，成本主要基于能夠量化的各項指標進行測算，可以采取以下途徑。

（1）專家咨詢。筆者所在醫(yī)院精心成立績效專家小組，不僅聘請國內知名專家、院內著名教授及資深護理人員，對臨床專業(yè)進行分級，而且將全院的醫(yī)護執(zhí)行項目進行總體篩選評價，以確定最終計入績效核算的服務項目。

（2）技術方法。采用了“定量估”的方法，用相對尺度，來對某項服務的工作量進行評分，同時評分人可根據(jù)他們的看法對某項服務打分。

2.績效工作量的計量

醫(yī)師親自參與的有收費代碼的診療操作項目，直接按項目對應RBRVS的分值。醫(yī)師親自操作的沒有診療代碼的工作，如病歷書寫等，使用服務量作為評價依據(jù)。服務量之間宜建立函數(shù)關系，通過這個函數(shù)關系，激勵醫(yī)生提高效率，縮短平均住院日、調整病種結構和手術率。特殊項目，可以客觀評價醫(yī)師勞動強度的，特殊處理后納入工作量評價。醫(yī)師參與檢查結果研判的項目，需要依據(jù)科室特點、醫(yī)保政策調整參數(shù)，給予不同的結果值。如果DRGs數(shù)據(jù)完備，可以使用CMI因素評價（詳見圖1、圖2）。

筆者所在醫(yī)院將與醫(yī)生直接相關的執(zhí)行項目、護理項目進行一一評價。以RBRVS理論為基礎，根據(jù)國家的手術分級標準以及診療項目技術難度、風險程度和勞動強度等綜合因素，對醫(yī)務人員從事診療活動的操作項目進行賦值。賦值的原則為向急危重癥、新項目、新技術給予傾斜；常見病、多發(fā)病或限制性病種降低點數(shù)，向支持鼓勵發(fā)展的病種傾斜，相應提高點數(shù)；調低設備類、資源類診療項目點數(shù)，勞動強度高、技術及風險高的診療項目的點數(shù)相對較高；藥品、可收費材料不計算工作量點數(shù)（見表1、表2）。

3.績效單價測算與確定

（1）測算原則。確定全院獎金預算總量，根據(jù)醫(yī)院確定的醫(yī)、護、技群體的分配權重再進行合理拆分。

（2）測算過程。測算績效單價相對更為復雜，主要有數(shù)據(jù)收集、初步分析、建模測算、分析模型和反復測算五項內容。

為確保歷史數(shù)據(jù)的完整性和準確性，筆者所在醫(yī)院收集了24個月的歷史數(shù)據(jù)，包括診療項目數(shù)據(jù)庫、自評的績效項目點數(shù)（見表3），各科在崗人數(shù)及平均在崗人數(shù)，歷史成本以及可控成本數(shù)據(jù)，內部定性分級數(shù)據(jù)。梳理、分析收集后的歷史數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)異常值，并剔除這些明顯的錯誤數(shù)據(jù)，保證準確性。

（3）建模測算。用測算的歷史數(shù)據(jù)建立模型，運用回歸測算的方法，進一步分析數(shù)據(jù)是否準確和口徑是否統(tǒng)一。找出波動明顯的科室并查找原因，確認其數(shù)據(jù)是否與實際業(yè)務吻合（分析業(yè)務量、工作強度、主要項目的風險等因素，是否與新方案的設計目標一致），測算結果是否滿足約束條件。

（二）關鍵績效指標考核

關鍵績效指標KPI主要從四個維度對醫(yī)、護、技、管進行考核。其中臨床醫(yī)生設11個二級考核指標，護理設8個二級考核指標，醫(yī)技科室設8個二級考核指標（詳見表4-表6）。

（三）分類管理

依據(jù)醫(yī)生、護理、醫(yī)技、管理不同崗位的績效薪酬體系，根據(jù)他們在醫(yī)療服務過程中的價值、責任、貢獻，其職業(yè)成長周期、價值貢獻以及市場化薪酬水平等方面，合理確定不同類別崗位的分配級差或分配權重；統(tǒng)籌考慮工作量、技術難度、服務質量、學科建設、臨床帶教等多種因素進行二次分配。

1.醫(yī)生

（1）一級分配

醫(yī)生績效獎金=∑工作量點數(shù)×點單價×KPI考評%

其中醫(yī)生工作量=醫(yī)生執(zhí)行項目點數(shù)+出院人次點數(shù)/手術臺次點數(shù)

手術臺次和出院人次點數(shù)的計量：手術臺次計入外科醫(yī)生工作量，按照外科手術分級難度、風險系數(shù)確定手術臺次點數(shù)；出院人次作為內科醫(yī)生工作量，根據(jù)不同專業(yè)病種平均住院日、以及DRGs評價系統(tǒng)中CMI值等綜合因素確定出院人次的點數(shù)（見表7）。

醫(yī)生總項目執(zhí)行點數(shù)：5489.75+1099.73=6589.48

醫(yī)生手術臺次點數(shù)：37臺×35.356=1308.172

肝膽外科某病區(qū)醫(yī)師組績效獎金=∑工作量點數(shù)×點單價XKPI及綜合考評%=（6589.48+1308.172）×9.8808×98%=76474.42元

因此該科室某月的醫(yī)生總績效獎金額為76474.42元。

（2）二級分配

醫(yī)生的二級分配采用科主任負責制下的二次分配模式。

科主任擁有10%的獎金分配權，可自主分配，主要用于教學、分級診療、科研及學科建設等?？傋≡横t(yī)師、質控員、教學秘書等管理崗位可按其承擔工作量由科主任自主確定。余下90%須按醫(yī)師組績效核算結果進行分配，三級醫(yī)師組內各級醫(yī)生按系數(shù)進行分配。三級醫(yī)師、二級醫(yī)師、一級醫(yī)師分配系數(shù)為2：1.6：1.4，科主任管理績效系數(shù)為0.4，副主任管理績效系數(shù)為0.2。

2.護理

傳統(tǒng)的護理績效是將醫(yī)生與護理捆綁式一起核算，嚴重影響了護理人員工作的主動性和積極性，制約護理團隊的發(fā)展。同時，護理人員也不能真正了解到其真實的工作量。H省人民醫(yī)院采用了與醫(yī)生核算模式相同的核算方式即以工作量為核心的分配模式，建立具有筆者所在醫(yī)院特色的基于勞動價值的護理績效分配方案。

（1）一級分配

護理績效獎金=（項目點數(shù)+出院人次點數(shù)）×點單價×KPI考核

護理單元的點單價不同于醫(yī)生的點單價的測算方法，護理電單價與護理分級直接掛鉤，依據(jù)同一類別護理單元績效點值相同，不同類別護理單元績效點值不同，類別高的護理單元績效點值越高。

護理單元分級。全院護理單元包括臨床病區(qū)、門診診區(qū)、醫(yī)技科室共計132個核算單元，凡設有護理崗位的科室，全部納入分類范圍。根據(jù)客觀數(shù)據(jù)和主觀評價以及所占權重將護理單元劃分為三類六級。工作量大且技術難度與風險程度高的科室，護理分級就高；工作量少且技術難度及風險程度低的科室護理分級就相對較低（見表8）。

在確定護理分級后，根據(jù)同一護理分級同一點單價的原則進行測算，并最終制定出護理點單價（見表9）。

（2）二級分配

筆者所在醫(yī)院績效核算到護理單元后，其按護理人員的崗位、工作量、服務質量和患者滿意度進行二次分配。

個人績效獎金=護理單元實際獎金總額×護理人員個人績效得分/科室所有護理人員個人績效總得分夜班獎勵總額滿意度考核獎勵金額護理工作質量、患者滿意度考核扣款

護理人員個人績效得分與護理人員的崗位、每月班次、年資系數(shù)密切相關。崗位責任大，班次任務重，崗位績效得分高；同一崗位班次，年資、職稱越高，個人年資系數(shù)高，其績效得分越高。年資系數(shù)的確定是根據(jù)護理人員工作年限、職稱區(qū)分不同的護理層級，不同的護理層級對應不同的年資系數(shù)。

班次獎勵。在護理二次分配的過程中，增加對班次的獎勵，如夜班獎勵：按照科室分類定額發(fā)放夜班獎勵，根據(jù)夜班工作強度和風險程度分為三類六級。連班每班次獎勵0.05分，法定節(jié)假日每班次獎勵0.3分，周日每班次獎勵0.1分。在有夜班崗位的科室，年齡50歲以下的護士：N0-N2級護士每年完成夜班數(shù)不低于60個；N3級護士每年完成夜班數(shù)不低于40個；N4A級護士（45歲以下）每年完成夜班數(shù)不低于24個；N4A級護士（45-49歲）和N4B級每年完成夜班數(shù)不低于12個。當年未完成規(guī)定夜班者，取消個人年度評先u優(yōu)及職稱晉升資格，次年層級低聘一年。

護士長作為護理垂直管理的關鍵人員起著舉足輕重的作用，激勵她們發(fā)揮主觀能動性，創(chuàng)新護理管理工作也是本次績效改革的一個重點。按照護士長管理年資、管理崗位、護理質量、工作滿意度、指令性任務完成情況等。全院各級護士長績效獎金由護理部負責考核，結果上報核算辦統(tǒng)一發(fā)放。

3.醫(yī)技

績效獎金=（50%工作量績效+50%運營績效）×KPI考評%

工作量績效主要指的是醫(yī)技的執(zhí)行項目，同樣根據(jù)相對價值比率RBRVS原理進行內部定價。運營績效是指科室刨去成本后科室結余與費率的乘積。納入績效考核的成本有折舊是按醫(yī)院會計制度提取的固定資產(chǎn)折舊和科室發(fā)生維修費；材料包括從各類倉庫領取的衛(wèi)生材料、低值易耗品、其他材料費；可控成本包括工資、水電費、差旅費、學費版面費、消毒藥品、保潔費、洗滌費、消毒診療包、加班餐費。

4.管理

職能部門無法準確地用量化指標衡量其績效，因為這些部門相對于臨床來講屬于醫(yī)療單位的“軟實力”部門，它無法像臨床科室那樣通過治愈病人數(shù)以及手術人次、以及門診人次等可以衡量計算的指標來進行確定其工作量從而進行績效分配。因此，管理科室采用系數(shù)制的分配方式即按照不同分類制定類別系數(shù)。管理科室按照其職能分為：管理類、技術類、服務類三大類。

績效獎金=臨床科室平均獎×科室系數(shù)×KPI考核

KPI考核主要有三大方面：一是執(zhí)行力（45分）包括工作例會按時到會率、工作計劃和績效月報按時提交率、主要工作任務數(shù)量和質量完成情況、批辦事項完成時效、督辦事項完成時效、“結對子”工作，共六個方面。二是綜合評價（35分）包括院領導評價、職能部門評價、臨床醫(yī)技部門評價、本處室工作人員評價，共四個方面。三是處室管理（20分）包括廉潔自律合格率、勞動紀律達標率、履職及人員定期培訓教育情況。

三、績效管理改革取得的成效

（一）醫(yī)院運營情況

H省人民醫(yī)院基于勞動價值的績效分配制度改革經(jīng)過四年多探索與實踐，基本建立起科學的薪酬分配體系，反映了醫(yī)學發(fā)展規(guī)律，體現(xiàn)了醫(yī)療行業(yè)的特點，凸顯了公立醫(yī)院的公益屬性，適應并促進了大型綜合醫(yī)院由常見病、多發(fā)病向疑難急危重癥的轉型和內涵發(fā)展模式的轉變。

核心業(yè)務持續(xù)增長：門急診人次由2012年的240萬人次增長至2015年300萬人次，增幅25%；出院人數(shù)由12.8萬人次增長至17.7萬人次，增幅38%；手術量由5.8萬例增長至9萬例，增幅55%。

（二）職工滿意度

基于工作量核算的薪酬分配方案在經(jīng)歷近四年多的運行和改進后，患者的滿意度明顯提高，同時更得到了醫(yī)務人員的認可。衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所對全國112所優(yōu)質護理服務重點聯(lián)系醫(yī)院護士滿意度調查結果顯示，筆者所在醫(yī)院各項排名名列前茅。

（三）醫(yī)療質量的評價

建立基于勞動價值的績效分配制度，其激勵向工作量大、質量控制好、運行效率高、資源消耗合理、服務滿意度高等方面傾斜，實現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)、教、研協(xié)調發(fā)展和各項指標良性運行，醫(yī)院收治病種技術難度持續(xù)提高，t療質量與安全持續(xù)提升，H省20家綜合醫(yī)院運行績效評價，H省人民醫(yī)院收治患者技術難度（CMI，病例組合指數(shù)）最高，CMI值達到1.379，中低風險病例組死亡率最低，控制在0.07以內。

四、結論

目前國內各級各類醫(yī)院積極探索新的績效分配改革方案，尚無公認簡單有效的改革措施。本課題研究建立一種以工作量和工作負荷為基礎，保持公立醫(yī)院公益性為導向、充分調動醫(yī)務人員積極性為目標、滿足醫(yī)院發(fā)展需要的績效分配方案。筆者所在醫(yī)院作為國內大型的綜合醫(yī)院，此方案成功實施，得到業(yè)內同行的認可，近年來，國內有80多家醫(yī)院500余人次來院參觀學習，并有多家醫(yī)院借鑒筆者所在醫(yī)院做法對本單位實施了績效改革，因此醫(yī)院績效改革方案對國內大型綜合醫(yī)院具有普遍的適用性和指導性。

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公立醫(yī)院績效改革方案范文第5篇

關鍵詞：構建 工作量考核 績效工資 分配體系

目前公立醫(yī)院績效分配大多采用以收支結余為主導的全成本核算方式，已經(jīng)不符合時代的發(fā)展，弊端不斷顯現(xiàn)。國家在《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出“實行以服務質量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調動醫(yī)務人員的積極性”和國家衛(wèi)生計生委“九不準”，要求公立醫(yī)院績效分配不能和收入、處方掛鉤，建立以工作數(shù)量、效率為基礎的績效工資分配體系替代傳統(tǒng)的收支結余為基礎的績效體系。建立一套以工作數(shù)量、質量、風險、技術等要素考核為基礎的績效體系，就要對醫(yī)生的勞動強度、技術要素、風險要素進行考核。山東省千佛山醫(yī)院在國內較早地建立了以RBRVS為基礎的工作量績效考核體系，取得了很好的效果。目前，山東省省立醫(yī)院、山東省中醫(yī)院和山東省腫瘤醫(yī)院基于RBRVS為基礎的工作量績效體系也在推進過程中。

一、以資源為基礎的相對價值理論RBRVS

RBRVS，全稱為Resource-based relative value scale，中文名稱是“以資源為基礎的相對價值”。20世紀80年代末，由于考慮到當時的醫(yī)療服務市場失靈，醫(yī)療收費價格已被扭曲，美國國會通過相關法案，旨在改革當時備受爭議的醫(yī)療付費辦法。此項改革的焦點就是采用以資源投入成本支付取代以收費項目為基礎的支付辦法。在國會的支持下，哈佛大學于1985年至1992年間展開了全國性的以資源投入為基礎的相對價值研究，即我們所說的RBRVS。

在RBRVS體系中，醫(yī)生提供醫(yī)療服務所需資源投入主要有三種：

第一，醫(yī)生的工作量：包含工作時間、服務的復雜度，即所需要的技巧和強度;第二，醫(yī)療項目所需要的成本：包括辦公室房租、設備折舊、水、電、人員工資等;第三，責任成本：指可能的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故所造成的機會成本。

其具體公式如下：RBRV=（TW）（1+RPC）（1+AST）

TW代表醫(yī)生勞動投入總量，RPC為不同?？频南鄬︶t(yī)療成本指數(shù)，而AST是專科訓練成本的年金指數(shù)。這個評估體系的主旨是衡量出不同醫(yī)療項目的相對資源投入量。比如，在心外科，將并不復雜的“動脈導管未閉封堵術”選為參考項目，并指定其所需勞動量為100。如外科醫(yī)生判斷“法洛氏四聯(lián)癥根治術”的勞動量是“動脈導管修補術”的4.5倍，即可估定“法洛氏四聯(lián)癥根治術”的勞動量為450。在得到醫(yī)療服務項目的相對價值量后，再乘以貨幣轉換因數(shù)計算出醫(yī)療費。

二、基于RBRVS以工作量為基礎績效工資方案的特點

建立以醫(yī)院發(fā)展目標為導向，以醫(yī)務人員勞動價值、工作量為評價基礎，統(tǒng)籌效率、質量、成本的績效工資體系，具有以下特點：

1.服務醫(yī)院戰(zhàn)略，體現(xiàn)正確導向?？冃ЧべY改革方案要以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略為導向，鼓勵擴大服務量、提升效率、優(yōu)化病種結構。

2.符合政策約束，創(chuàng)新分配機制?！蛾P于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和國家衛(wèi)生計生委“九不準”的頒布，績效工資與收入不再掛鉤，所有的績效工資與收費金額不再產(chǎn)生直接關聯(lián)關系。

3.滿足公平，實現(xiàn)結構優(yōu)化調整。通過績效工資增量，依據(jù)本院的歷史因素和行業(yè)發(fā)展規(guī)律調整各崗位的分配結構。

4.勞動價值主導，統(tǒng)籌學科發(fā)展。依據(jù)工作量、工作質量（勞動強度、技術含量、風險程度）、直接成本、關鍵業(yè)績指標結果進行績效工資分配，統(tǒng)籌考量績效制度對學科建設和發(fā)展導向作用，將原成本核算口徑作為績效工資扣除項直接納入新方案，計算公式如下：

績效績效工資=（工作項目×數(shù)量×項目分值×項目每分值的價格D直接成本）×綜合目標考核結果%

成本口徑上體現(xiàn)資源消耗與占用，鼓勵職工節(jié)約并提高效益、效率。成本包括設備使用費、人力成本、材料等。本次實施中區(qū)分計價材料與非計價材料的成本。在醫(yī)護分開中，能確認給醫(yī)或護的成本，分別確認。計價材料收支節(jié)余為負數(shù)的由醫(yī)生承擔，其余不能確認的各負擔一半。

三、基于RBRVS以工作量為基礎的績效考核體系構建

（一）總體原則

1.效率優(yōu)先、兼顧公平。依據(jù)醫(yī)院總體發(fā)展目標，根據(jù)工作任務不同，結合工作數(shù)量、質量優(yōu)劣和滿意度等不同情況，恰當拉開分配檔次，實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得。同時考慮客觀情況導致的不合理，給予相應科室適當?shù)恼哒疹櫋?/p>

2.總量控制、持續(xù)發(fā)展。每年年初根據(jù)醫(yī)院發(fā)展目標和財務年度預算，預測工資總額及績效獎金總額及在業(yè)務支出所占比例，確定績效總量。科學有效地利用資源，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

3.循序漸進、平穩(wěn)過渡。按照醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略，績效管理改革實施分階段進行，實現(xiàn)改革平穩(wěn)過渡。

4.合理分檔、傾斜一線。按崗位分為醫(yī)師類、護理類、醫(yī)技類和行政后勤類四大類，各類別又根據(jù)崗位職責、技術含量、風險程度分為若干小類。如醫(yī)師類分為內科醫(yī)師、外科醫(yī)師、醫(yī)技醫(yī)師三小類。合理確定獎金分配權重，比如醫(yī)師：護理：醫(yī)技=1：0.6：0.5。

（二）實施步驟

1.分解目標，建立科室工作目標列表，簽訂綜合目標管理責任書，明確各級負責人責任。首先，基于醫(yī)院發(fā)展目標，將醫(yī)院發(fā)展目標逐層分解到每個科室及相關人員，明確業(yè)績衡量方法，全面實施業(yè)績評價，進而持續(xù)提高單位績效水平，從而保證醫(yī)院目標的實現(xiàn)。同時，逐步建立以公益性為核心的公立醫(yī)院醫(yī)療質量、安全、服務和綜合績效評價體系。

2.設立各類別關鍵考核指標KPI，建立相應的考評體系，強化日?？己恕＝⒕C合考核體系，如醫(yī)療工作綜合目標控制體系、門診、醫(yī)技工作綜合目標控制體系、護理工作綜合目標控制體系、精神文明建議綜合目標控制體系、科室管理綜合目標控制體系、醫(yī)院感染綜合目標控制體系、科研教學綜合目標控制體系、醫(yī)療保險綜合目標控制體系、效率、效益綜合目標控制體系、醫(yī)院質量、安全與服務的監(jiān)督考核等。分月度、季度和年度考核，考核結果及時與科室負責人溝通，以幫助科室改正提高為目的。

3.堅持推進科室二次分配科室，給科室二次分配自。依據(jù)醫(yī)院分配原則，集合科室業(yè)務特點，制定科室二次分配方案?？剖曳峙浞桨阁w現(xiàn)工作量、臨床質量、病人滿意度、職稱、制度落實、勞動紀律、科研教學、新技術等因素，明確獎金的基礎來源，增加獎金的透明度。門診和手術獎金分配至人、病房獎金分配到醫(yī)療組。同時兼顧科、組、成員，既確保對醫(yī)療組專業(yè)學術權威的勞動所得的高度，又確保組員積極性的提升。

（三）績效方案設計

1.醫(yī)師績效

按醫(yī)療項目統(tǒng)計工作量計算醫(yī)師績效費，扣除科室可控成本后與質量控制指標綜合計算。

醫(yī)師績效=（醫(yī)師工作量×績效費率D可控成本）×質量考核分數(shù)

醫(yī)療組績效獎金=（醫(yī)療項目1×（RVS1）+項目2×（RVS2）+…）D醫(yī)師可控直接成本

“可控成本”為臨床科室在日常工作中控制能力較強的成本。包括不計價衛(wèi)生材料、辦公用品、被服、通訊費等。

“質量考核分數(shù)”為每月根據(jù)藥品比例、百元衛(wèi)生材料支出等綜合評價指標計算得出的考核分數(shù)，滿分為1000分。如果臨床科室的上述指標超標，將扣除相應分數(shù)。最終得分直接與當月績效掛鉤。

2.護理績效

護理績效=（實際占用床日數(shù)×護理時數(shù)×床日單價+醫(yī)療收入×上年度可控成本率D當月領用可控成本）×質量考核分數(shù)

公式中，“實際占用床日數(shù)×護理時數(shù)”部分為工作量指標?！按踩諉蝺r”根據(jù)三年來護理系統(tǒng)的績效獎金發(fā)放情況和工作量情況測算得出。

“醫(yī)療收入×上年度可控成本率-當月領用可控成本”部分用以控制護理病區(qū)的耗材支出。其中，“上年度可控成本率”為根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測算得出的病區(qū)可控成本占同期病區(qū)醫(yī)療收入的比率，反映的是病區(qū)在一段時間內可控成本的平均支出水平。該部分的計算結果如果是正數(shù)，表明當月可控成本小于平均水平，這一部分將獎勵給病區(qū)。反之，將從病區(qū)績效中扣除。

3.技師績效

技師績效=（工作量指標×單位績效費D科室可控成本）×質量考核分數(shù)

以藥劑科為例，以處方量為績效指標，乘以每單位績效費得出績效工資。這樣就避免了藥品價格對績效工資的影響。同樣，檢驗科的化驗項目數(shù)、影像科的拍片數(shù)量、心電圖室的檢查人數(shù)等等，都可以設計成績效指標。公式中的單位績效費可以使用各醫(yī)技科室以前年度績效工資發(fā)放情況和工作量情況測算得到。

4.質量考核

沒有考核的績效是注定要失敗的。質量考核控制是績效分配的重要環(huán)節(jié)，也是保證醫(yī)院公益性的重要手段。績效考評及分配機制根本目的是為了激勵廣大醫(yī)護人員的工作熱情，但其也具有兩面性：一是考評分配的細化有可能造成醫(yī)護人員個體之間缺乏協(xié)作溝通，二是有可能造成醫(yī)護人員對功利的過度追逐。因此必須輔之以一定控制體系?？刂企w系是以綜合目標管理責任制管理形式實現(xiàn)的，將各職能部門具體管理職責及臨床管理的重點關鍵指標進行量化，以責任書的形式落實到各科室。責任書內容包括質量管理、效率效益、科研教學、科室管理等四大類多項指標，滿分可以設置為1000分，分為月度考核與年度考核，尤其加強對患者花費與滿意度的考評分值，并將考核結果與月（年）度績效獎金掛鉤（科室當月實得獎金為：績效獎金×綜合評價分數(shù)），這樣有效的把激勵與控制、功利性與公益性、個體與整體等諸多因素結合起來，從而確保了醫(yī)護個體、科室與醫(yī)院、醫(yī)院與患者之間的各方利益都能在醫(yī)療過程中得以實現(xiàn)。

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