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醫(yī)院醫(yī)保管理細則范文第1篇

隨著我國社會主義市場經(jīng)濟體制的建立以及企業(yè)改革的不斷深化，通過會計信息透視企業(yè)管理、預(yù)測企業(yè)前景、判斷企業(yè)價值與投資價值等方面的需求越來越大。從發(fā)展趨勢來看，會計只有與企業(yè)其他管理活動相互融合，才能在企業(yè)中真正發(fā)揮作用，但是這一切都要基于財務(wù)會計信息的準確。

一、財務(wù)報表編制的原則

1.客觀性原則。《企業(yè)會計準則——基本準則》對客觀性原則的表述是：“企業(yè)應(yīng)當以實際發(fā)生的交易或者事項為依據(jù)進行會計確認、計量和報告，如實反映符合確認和計量要求的各項會計要素及其他相關(guān)信息，保證會計信息真實可靠，內(nèi)容完整?！逼溆袃蓪雍x：一是可驗證性；二是會計人員對某些會計事項的估計判斷合法、合規(guī)、合理。

2.相關(guān)性原則?！镀髽I(yè)會計堆則——基本淮則》對會計信息相關(guān)性的要求是：“企業(yè)提供的會計信息應(yīng)當與財務(wù)會計報告信息使用者的經(jīng)濟決策需要相關(guān)，有助于財務(wù)會計報告使用者對企業(yè)過去、現(xiàn)在或者未來的情況做出評價或者預(yù)測。”會計的相關(guān)性原則，是會計信息的生命力所在。因為，任何一個企業(yè)會計信息的使用者，都可能希望通過對有關(guān)會計信息的使用做出相應(yīng)的決策。如果會計信息不能幫助信息使用者作出合理決策，會計信息乃至?xí)嫻ぷ骶蜁ヒ饬x。

3.明晰性原則?！镀髽I(yè)會計準則——基本準則》對明晰性原則的表述是：“企業(yè)提供的會計信息應(yīng)當清晰明了，便于財務(wù)會計報告使用者理解和利用。”為了保證企業(yè)提供的會計信息符合客觀性原則的要求，還需要通過特定的方法對會計信息及其產(chǎn)生的過程進行審查和驗證。這就需要企業(yè)的會計記錄準確、清晰，會計憑證和賬簿要據(jù)實填制和登記，賬戶對應(yīng)關(guān)系清楚，文字摘要屬實，手續(xù)齊備，程序合理。

4.可比性原則。《企業(yè)會計準則——基本準則》對可比性原則的表述是：“企業(yè)提供的會計信息應(yīng)當具有可比性?！眻猿挚杀刃栽瓌t，可以使企業(yè)連續(xù)幾個會計期間的會計信息對經(jīng)營決策有使用價值，還可以使不同會計期間的會計報表和會計信息進行縱向的分析和對比；也可以防止個別企業(yè)或個別人利用會計方法的變動，人為地操縱體現(xiàn)企業(yè)財務(wù)狀況的指標如成本、利潤等以粉飾企業(yè)的財務(wù)狀況和財務(wù)成果的情況。

5.按照實質(zhì)重于形式的原則要求，企業(yè)“應(yīng)當按照交易或者事項的經(jīng)濟實質(zhì)進行會計確認、計量和報告，不應(yīng)僅以交易或者事項的法律形式為依據(jù)”。按照此項原則，企業(yè)在進行會計處理時，對那些經(jīng)濟實質(zhì)與法律形式不相符合的業(yè)務(wù)或者事項，可以按照經(jīng)濟實質(zhì)進行處理。如對融資租入的固定資產(chǎn)，承租方在租貨期內(nèi)，應(yīng)將被租賃的固定資產(chǎn)視同自己的固定資產(chǎn)進行處理。

6.重要性原則。《企業(yè)會計準則——基本準則》要求企業(yè)提供的會計信息應(yīng)當反映與企業(yè)財務(wù)狀況、經(jīng)營成果和現(xiàn)金流量等有關(guān)的所有重要交易和事項。重要性原則主要表現(xiàn)為：對某些經(jīng)濟業(yè)務(wù)，因其金額或數(shù)量較小，如不予以單獨反映對揭示企業(yè)的財務(wù)狀況也不至于產(chǎn)生重大影響，因而在處理時采取與其他項目合并，以突出其他重要性項目的做法。

7.謹慎原則?！镀髽I(yè)會計準則——基本準則》對謹慎原則的表述是：“企業(yè)對交易或者事項進行確認、計量和報告應(yīng)當保持應(yīng)有的謹慎，不應(yīng)高估資產(chǎn)或者收益、低估負債或者費用?！敝斏髟瓌t又稱穩(wěn)健性原則，是指在對企業(yè)不確定的經(jīng)濟業(yè)務(wù)進行處理時，應(yīng)持保守態(tài)度。具體地說，就是凡是可以預(yù)見的損失和費用均應(yīng)予以確認，而對不確定的收入不予確認。

8.及時性原則?！镀髽I(yè)會計準則——基本堆則》對及時性原則的表述是：“企業(yè)對于已經(jīng)發(fā)生的交易或者事項，應(yīng)當及時進行確認、計量和報告，不得提前或者延后?！奔皶r性原則有兩方面的含義：一是在企業(yè)的經(jīng)濟活動發(fā)生以后，會計人員應(yīng)對其進行及時的會計處理，將其納入會計系統(tǒng)；二是在會計期間結(jié)束以后，應(yīng)能及時地編制財務(wù)報告，使有關(guān)利害相關(guān)者能夠及時地了解企業(yè)財務(wù)狀況的最新發(fā)展變化情況。

9.權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，其基本含義是，凡屬于本會計期間的收入和費用，不論其款項是否收付，均應(yīng)作為本期的收入和費用處理；凡不屬于本期的收入和費用，即使其款項已在本期收取或付出，也不作為本期的收入和費用處理。屬于本期的費用，也稱已發(fā)生的費用，是指為產(chǎn)生一定會計期間的收入而發(fā)生的耗費，在利潤表中表現(xiàn)為使利潤減少的因素。按照權(quán)責(zé)發(fā)生制原則對費用進行確認，其確認主要關(guān)注資源的消耗與實現(xiàn)收入的過程是否相關(guān)，并不關(guān)注貨幣的支付情況：只要是為實現(xiàn)收入發(fā)生的資源消耗，在會計上就確認為費用。

二、財務(wù)報表信息使用者

企業(yè)業(yè)主或股東是企業(yè)的人資者或購買企業(yè)股票的人。一般來說，他們要做的決策往往在于是否應(yīng)向某一企業(yè)做進一步的投資或是否保留其在某一企業(yè)的投資。為了做出這類決策，業(yè)主或股東需要估計企業(yè)的未來收益與風(fēng)險水平。因此，他們對企業(yè)的獲利能力以及投資風(fēng)險方面感興趣。對于企業(yè)的股東而言，他們還會關(guān)心自己持有的公司股票的市場價值。

短期貸款者一般關(guān)心企業(yè)支付短期債務(wù)的能力，對企業(yè)的長期獲利能力并不十分關(guān)心。長期貸款者則關(guān)心其利息和本金是否能按期清償。對企業(yè)而言，能按期清償?shù)狡陂L期貸款及利息，應(yīng)以具有長期獲利能力及良好的現(xiàn)金流動性為基礎(chǔ)。因此，盡管長期貸款者并不關(guān)心企業(yè)的分紅情況，但他們?nèi)匀魂P(guān)心企業(yè)的獲利能力。

管理人員受企業(yè)業(yè)主或股東的委托，對企業(yè)業(yè)主或股東投入企業(yè)的資本的保值和增值負有責(zé)任。他們負責(zé)企業(yè)的日常經(jīng)營活動，必須確保公司支付給股東與風(fēng)險相適應(yīng)的收益，及時償還各種到期債務(wù)，并能使企業(yè)的各種經(jīng)濟資源得到有效利用。

如上諸多方面都需要企業(yè)客觀真實的財務(wù)信息，并不是所有的信息使用者都等對企業(yè)的情況了如指掌，所以信息使用者，一般都是通過財務(wù)報表來了解企業(yè)資金運動情況。那么財務(wù)報表的真實、準確就變得至關(guān)重要了。

醫(yī)院醫(yī)保管理細則范文第2篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險拒付；原因；改進對策 

        1  拒付原因分析

        1.1 無醫(yī)囑收費  漏下醫(yī)囑大多是中藥方劑、輔助檢查項目（如CT、拍片、核磁共振、床邊快速血糖監(jiān)測等）急診采血進行的臨時血氣分析及某些搶救項目，醫(yī)師未及時下醫(yī)囑，事后又未及時補醫(yī)囑者，造成了工作失誤性拒付。

        1.2 不合理用藥  在使用抗生素時沒有執(zhí)行抗生素用藥原則，有些是沒有遵守藥品說明書的用量及用藥適應(yīng)癥，還有的是開人情大處方，責(zé)任心不強等，造成了責(zé)任性拒付。

        1.3 未執(zhí)行醫(yī)保限用藥  醫(yī)保限用藥是指某些藥品在醫(yī)保中心管理部門下發(fā)的藥品庫中有標示極限于某種病種才給予報銷的藥物。醫(yī)師沒有執(zhí)行醫(yī)保政策，就給患者使用并報銷造成拒付（例如生長抑素、重組人白細胞介素、促肝細胞生成素等）。造成了誤報性拒付。

        1.4 未按病種開藥   醫(yī)療保險特殊門診是按病種申請，醫(yī)師必須遵照病種來開藥品及各種輔助檢查項目。在實際工作中，很多醫(yī)師沒有按照醫(yī)療保險制度執(zhí)行，造成盲目給病人檢查和用藥；另外做人情，違規(guī)用藥、超常規(guī)劑量用藥、超療程用藥、搭車用藥、搭車檢查等現(xiàn)象時有發(fā)生，造成了責(zé)任性拒付。

        1.5 報告單未歸檔   患者檢查完畢醫(yī)師未及時把檢查報告單放到病歷歸檔，造成有檢查收費而無報告單（因辦公智能化醫(yī)師在自已的工作站就能及時查閱病人的拍片情況及各種檢查報告單）。其原因是：醫(yī)師因受醫(yī)療事故處理“舉證倒置”的影響而產(chǎn)生“防衛(wèi)性治療”的心態(tài)，對患者進行“撤網(wǎng)式”檢查，增加了醫(yī)療費用[1]，出現(xiàn)及不符合住院標準、超范圍檢查等造成的自保性拒付。

        2  改進對策

        2.1 強化制度管理  切實可行的規(guī)章制度是保證新生事物健康發(fā)展的必要前提。

我院針對前期醫(yī)保工作中存在的種種問題，及時進行制度規(guī)定調(diào)整，從人事編制、醫(yī)保政策落實、病案質(zhì)量管理等方面制定出一套行之有效的制度規(guī)定，如制定“醫(yī)保審核制度”、“醫(yī)保考核實施細則”、“醫(yī)保單病種臨床管理規(guī)范”；各臨床科設(shè)立了“臨床科室醫(yī)保專管員”；使之醫(yī)保管理有章可循。

        2.2 重視醫(yī)保人員專業(yè)培訓(xùn)  醫(yī)保辦人員多來自臨床科室，首先抓好醫(yī)院醫(yī)保辦人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練至關(guān)重要。我們采取填鴨式訓(xùn)練方法，在規(guī)定時間內(nèi)強化訓(xùn)練，精讀熟記醫(yī)保政策和規(guī)定，使之所有從事醫(yī)保工作的人員均達到專業(yè)化、業(yè)務(wù)熟悉化，并要求全體醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策、規(guī)定的學(xué)習(xí)和加強認識。

醫(yī)院醫(yī)保管理細則范文第3篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險制度；醫(yī)院管理體系

隨著計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟的轉(zhuǎn)變、《勞動法》的普遍實施、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，對醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。病人選擇醫(yī)院、醫(yī)藥分開、全新的醫(yī)保政策，都將醫(yī)院推入了市場競爭。目前城鎮(zhèn)醫(yī)院的就醫(yī)患者仍以公費醫(yī)療為主，且私立醫(yī)院的不斷擴張，已使醫(yī)療市場面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場的變化，加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)護質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定醫(yī)院的生死存亡，每位醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認識。

1當前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險之間的關(guān)系

舊的公費醫(yī)療制度已不能適應(yīng)市場發(fā)展的規(guī)律，以前是賣方市場，醫(yī)療費用由國家承擔，醫(yī)院可以通過擴大規(guī)模來滿足自身的發(fā)展要求?；颊吲c醫(yī)院間的關(guān)系是“求醫(yī)”與“被求”的關(guān)系，醫(yī)院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務(wù)院出臺了一系列新的醫(yī)保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫(yī)患間的關(guān)系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督，對醫(yī)院的限制也越來越嚴格，這就要求醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場，重新定論，加強自身管理以適應(yīng)市場。加強醫(yī)院管理，主要在于管理好人才、服務(wù)質(zhì)量、降低管理成本3個方面，培養(yǎng)和吸引高級人才是醫(yī)院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是闌尾炎，很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫(yī)院做的遠不如企業(yè)，這也是由行業(yè)特性決定的，而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進行改革，以適應(yīng)市場，醫(yī)院應(yīng)當在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)。根據(jù)國務(wù)院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫(yī)保政策和實施細則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫(yī)療市場上就占有了主導(dǎo)地位。于是醫(yī)保定點就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競爭與改革的方向。

2醫(yī)療保險對醫(yī)院管理體系

醫(yī)院醫(yī)保管理細則范文第4篇

在基本醫(yī)療保險制度建立的過程中，各級醫(yī)院將面臨功能定位的重新調(diào)整，分工將更加明確，現(xiàn)有的醫(yī)療體系格局的改革會給醫(yī)院帶來深遠影響，挑戰(zhàn)與機遇并存。醫(yī)療保險制度的改革與發(fā)展是新形勢下社會發(fā)展的客觀需要，它通過建立有效的費用制約機制強化對醫(yī)院的管理，對醫(yī)院的生存與發(fā)展起著重要作用。

一、宣傳政策，保證醫(yī)保政策落實到位

醫(yī)保政策啟動初期，醫(yī)務(wù)人員及患者對醫(yī)療保險政策和知識缺乏了解，醫(yī)保意識淡薄，在醫(yī)療行業(yè)行為中，人們對醫(yī)療保險帶有抵觸情緒，對醫(yī)保工作不理解，增加了推進醫(yī)保工作的難度。所以首先應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員做定期培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，分層次培訓(xùn)、針對性培訓(xùn)。將醫(yī)療保險相關(guān)政策編印成冊，通過櫥窗、板報展示等多種形式，讓他們熟悉并理解醫(yī)療保險的各項政策；把握“基本醫(yī)療”的概念，標準和醫(yī)療保險的原則，掌握醫(yī)保用藥范圍和診療項目，更新思想觀念，強化醫(yī)療費用控制意識，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，使他們意識到醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)保運行中的重要地位和作用；對患者要耐心地解釋細心地宣傳政策，讓他們也意識到醫(yī)保對國家、患者和醫(yī)院三方都有好處，更有效的推進醫(yī)保政策的執(zhí)行。

二、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)務(wù)人員深入領(lǐng)會醫(yī)保政策后，熟悉地掌握醫(yī)保用藥和診療項目范圍，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為醫(yī)?；颊咛峁┳罴训闹委煼桨福瑖栏駡?zhí)行《三個目錄》，健全醫(yī)療成本核算制度。通過縮短平均住院日，提高床位使用率，減少重復(fù)檢查，合理使用基本藥物等措施，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，降低患者的醫(yī)療費用，保障患者的自身利益，有效地控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費用。

三、引進技術(shù)，提高醫(yī)院診療質(zhì)量

在臨床?？平ㄔO(shè)改革方面，不斷進行科室細分化，由原來的外科細分為現(xiàn)在的胃腸外科、肝膽外科、甲狀腺乳腺疝血管外科。骨科細化為骨創(chuàng)傷科、骨關(guān)節(jié)科、骨脊柱科。各?？品e極開展新項目新技術(shù)，如脊柱側(cè)彎矯正術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等，提高專科診療水平。我院綜合技術(shù)實力雄厚，先后開展了異體肝移植術(shù)、腎移植術(shù)、心內(nèi)介入術(shù)、超聲介入術(shù)、干細胞移植術(shù)、分子治療技術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、介入放射治療中晚期肺癌及肝癌、CT更好的為參?；颊叻?wù)，保證醫(yī)療質(zhì)量的。

四、實行費用清單制，加強醫(yī)保費用透明度

醫(yī)?；鹗怯邢薜?，不合理的檢查、治療、用藥增加了參?；颊叩呢摀苍斐舍t(yī)保資金的浪費與透支，所以要合理地控制和使用醫(yī)保資金。凡是住院的參?；颊?，每日都能拿到“住院病人費用一日清單”，清單注明藥品名稱、數(shù)量、單價及金額，及治療的項目費用明細。出院時還有總費用清單，上面注明在院期間總費用的自負比例情況及統(tǒng)籌支付的內(nèi)容與金額。明確做到收費公開、公正、透明，使參?；颊呦M的明白清楚。

五、資金墊付，方便患者就醫(yī)

對住院醫(yī)保患者采取了先收取一定比例的住院押金后，就可住院治療，全額享受，待患者完全康復(fù)出院，辦理出院手續(xù)結(jié)帳時，我院先墊付資金按醫(yī)保規(guī)定比例給予患者報銷住院費用，以減少患者住院費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。

六、強化制度，建設(shè)醫(yī)院管理措施到位

為了促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與醫(yī)療能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)要求，應(yīng)制定醫(yī)院評審標準實施細則。完整的制定內(nèi)部運行管理程序與考核辦法、標準：一是有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)；二是公開醫(yī)療價格收費標準和基本醫(yī)療保障支付項目；三是保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參保患者知情同意。其中將參?；颊邚娜朐恨k理住院手續(xù)時的身份確認到康復(fù)出院之間的每一細微環(huán)節(jié)，均做了明確規(guī)定。對科室進行定期檢查與抽查。查人證，核實參保人、醫(yī)保卡、醫(yī)保本是否相符，有無冒名頂替現(xiàn)象，以防套取醫(yī)?；稹２椴∏?，核實住院指征，有無掛牌住院、分解住院。查醫(yī)囑，核實是否嚴格執(zhí)行“三個目錄”用藥，有無乙類藥超支情況。查病歷，核實住院管理是否規(guī)范，執(zhí)行是否到位，有無大型檢查及材料無審批的內(nèi)容。查清單，核實是否嚴格執(zhí)行收費標準，有無亂收費現(xiàn)象。每月月底，對屢次違規(guī)的問題、科室及人員予以點名通報批評，并依據(jù)考核獎懲機制進行嚴肅處理。

七、獨立科室，醫(yī)院健全組織機構(gòu)

醫(yī)院醫(yī)保管理細則范文第5篇

隨著我國改革的深入發(fā)展，市場經(jīng)濟逐步發(fā)展成熟，舊的公費醫(yī)療制度暴露出各種弊端，不能適應(yīng)市場經(jīng)濟的要求，改革成為勢在必行的要求。著國家醫(yī)保改革政策的出臺，對醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)療經(jīng)費總量的控制、病人可以自己選擇醫(yī)院就診、醫(yī)藥分開核算等政策，實際已將醫(yī)院推入嚴酷的市場競爭環(huán)境，而不同的醫(yī)保政策，又將對不同類型、不同規(guī)模醫(yī)院的經(jīng)營管理產(chǎn)生重大影響，因為目前我們城市醫(yī)院的就診患者，仍以公費醫(yī)療為主，而且，城市的醫(yī)療市場面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場的變化，加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)護質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定每一家醫(yī)院的生存或者死亡，我們每一個醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認識。

加強醫(yī)院管理，主要在于管好人和管好錢。培養(yǎng)和吸引人才，決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，而管好錢，決定醫(yī)院服務(wù)是否物美價廉。大多數(shù)醫(yī)院的多數(shù)服務(wù)為普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是治療感冒，很難區(qū)分不同大醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，類似商場的同類同質(zhì)商品，在這種情況下，價格就成為用戶選擇的主要因素。過去我們的醫(yī)院管理，在壓縮成本方面，做得遠不如企業(yè)。這是由幾方面因素造成的：首先，過去的醫(yī)療市場是計劃經(jīng)濟的產(chǎn)物，是一種賣方市場，醫(yī)療費用的赤字由國家承擔，醫(yī)院可以通過擴張(包括規(guī)模、設(shè)備、收費項目等)滿足自身發(fā)展的需求。另外，醫(yī)院業(yè)務(wù)的復(fù)雜性導(dǎo)致管理的復(fù)雜性。工廠每生產(chǎn)一顆釘子，都能準確計算出它的成本，否則無法確定出市場價格和盈虧情況。醫(yī)療行為的復(fù)雜性很難準確計算出每一項服務(wù)的成本，很難象工廠一樣，將產(chǎn)量、質(zhì)量、消耗等因素分解到每一個成員，進行定量考核。這是知識密集型產(chǎn)業(yè)的共同特點，是我們醫(yī)院管理研究的基本問題。

在我們研究醫(yī)院管理問題時，實際面對兩類問題：一類為制度法規(guī)類問題，另一類為技術(shù)實施類問題。傳統(tǒng)的手工管理模式建立在金字塔型管理結(jié)構(gòu)上，通過制定規(guī)章制度實現(xiàn)管理目標。隨著管理的不但細化，金字塔變的越來越龐大，消耗了大量的管理成本。在市場競爭越來越激烈的今天，已經(jīng)不能適應(yīng)管理細化和應(yīng)變的要求，因此，管理結(jié)構(gòu)扁平化與信息化成為必然趨勢。醫(yī)院管理的復(fù)雜性和競爭壓力，對醫(yī)院管理創(chuàng)新提出了迫切的要求，而醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)扁平化與信息化將成為醫(yī)院管理的主流趨勢。醫(yī)院管理的創(chuàng)新包括組織創(chuàng)新、制度創(chuàng)新、基層管理創(chuàng)新、管理技術(shù)創(chuàng)新等內(nèi)容。面對醫(yī)保改革的挑戰(zhàn)，我們的管理創(chuàng)新能力，將成為我們醫(yī)院求生存、求發(fā)展的基礎(chǔ)，成為醫(yī)院科技創(chuàng)新、市場創(chuàng)新的堅實基礎(chǔ)。

當然，醫(yī)院在"節(jié)流"的同時，更應(yīng)該重視"開源"。醫(yī)療保險制度的改革將會重新劃分醫(yī)療市場，相應(yīng)的商業(yè)醫(yī)療保險也會不斷發(fā)展，患者對醫(yī)療服務(wù)的需求也更趨多樣化。醫(yī)院在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)，通過增加非醫(yī)療保險的收入提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益。

二、 醫(yī)保改革形式分析

根據(jù)國務(wù)院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫(yī)保政策和實施細則。總體看，可以分為兩大類：第一類為包干制，目前很多省市采用這種辦法，當然又有細化和改進。第二類為細目審查制，類似于北京過去實施的大病統(tǒng)籌，臺灣的全民健保是典型的細目審查制。

不管哪種方法，門診的報銷制度差別不大。實施醫(yī)保后，對大型醫(yī)院來講，由于門診自費的比例增加，估計會對門診量有較大影響。從病種分析看，應(yīng)該是普通病人數(shù)量減少較多，普通病人的大型檢查將明顯減少，嚴重和疑難病人數(shù)量影響不大。一般醫(yī)院門診和住院的總收入各占一半，門診量的減少將對醫(yī)院的總收入有較大影響。

對于大型醫(yī)院，醫(yī)保對于住院病人數(shù)量的影響會小于門診，還會分流來一部分原來公費醫(yī)療時只能在小醫(yī)院定點就診的病人。如果實行包干制，將極大地限制醫(yī)院對疑難復(fù)雜病人診治的積極性，因為醫(yī)院水平越高，復(fù)雜疑難病人就越多，醫(yī)院就越賠錢，這將陷入一種怪圈。另外，大型醫(yī)院的條件較好，還有龐大的科研隊伍，必然造成醫(yī)療成本較高，如果與中小醫(yī)院處于同樣的付費標準，大型醫(yī)院將無法生存。包干制對醫(yī)療成本控制差的醫(yī)院將構(gòu)成嚴重威脅。在醫(yī)療質(zhì)量、知名度相似的醫(yī)院和相應(yīng)科室之間，單病種平均費用的指標將成為患者選擇就醫(yī)的重要指標，醫(yī)院將被不自覺地引入市場競爭之中。細目審查制對不同病種影響不大，但實施的復(fù)雜度較大，對醫(yī)療費用控制能力較弱，比較容易參雜人為因素，導(dǎo)致不公平的競爭。細目審查制的實施代價也很大，原則上需要定點醫(yī)院建設(shè)相對比較完整的HIS，審查部門也要動用大量的人力物力，建設(shè)相應(yīng)的數(shù)據(jù)采集處理系統(tǒng)。

醫(yī)療保險賠付封頂?shù)恼唠m然會影響醫(yī)院的收入，但重病患者仍會自費就醫(yī)，患者會對不必要的醫(yī)療檢查和治療十分敏感，醫(yī)院需要靠高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)吸引這部分患者。

隨著醫(yī)保改革，商業(yè)醫(yī)療保險會不斷發(fā)展完善，醫(yī)院將面對一種全新的醫(yī)療保險給付體系。 三、 醫(yī)保對醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)建設(shè)的要求 不管那種醫(yī)保政策，都對醫(yī)院建設(shè)HIS提出了很高的要求。醫(yī)保實施中，給付和匯總核查工作需要醫(yī)院配合，做大量的工作。

從各省市門診實施的情況看，門診病人就診基本都采用了IC卡，這就要求醫(yī)院門診起碼要擁有IC卡讀寫設(shè)備。比較理想的方案應(yīng)該包括醫(yī)院給醫(yī)保部門上報就診病人的費用細目，以供審查和匯總分析使用。這樣，醫(yī)院就需要建設(shè)功能比較完整的門診收費系統(tǒng)和培養(yǎng)一批熟練使用計算機收費的操作人員。 目前全國很多省市建設(shè)了醫(yī)院與醫(yī)保中心實時連網(wǎng)的收費系統(tǒng)，起到了實時反饋參保患者費用的作用。因為脫機處理不能及時了解患者保險費交納情況、就診資格、費用超支情況，可能還有假冒用戶就診。但是，我國城市通訊公網(wǎng)的質(zhì)量、服務(wù)、價格普遍不能令人滿意，價格高、速度慢、服務(wù)質(zhì)量差，安全和可靠性不高，在此基礎(chǔ)上建設(shè)大型實時網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險度極高，尤其是在大型城市。大型醫(yī)院日門診量在2000-4000以上，絕大部分患者為參保人員，一旦與醫(yī)保部門的通訊發(fā)生故障，整個門診工作將無法進行，這將是十分可怕的結(jié)果。一個年收入兩億的醫(yī)院，日門診收入近50萬元，誰負責(zé)補償這種損失？

IC卡付費系統(tǒng)與醫(yī)院門診收費系統(tǒng)互連有一個十分突出的技術(shù)問題，就是IC卡寫卡權(quán)利是否可以向醫(yī)院計算機部門開放。如果不開放，醫(yī)院很難將門診收費系統(tǒng)與IC卡讀卡機互連，造成門診收費雙重操作；如果開放，如何保證系統(tǒng)安全？因為眾多人員擁有寫卡權(quán)利，很難保證密碼不被泄密。如果由醫(yī)保部門統(tǒng)一配備門診系統(tǒng)，很難滿足不同醫(yī)院的不同需求，與門診和醫(yī)院信息系統(tǒng)其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好研究解決方法。

對于住院病人，醫(yī)院需要分別計算自費部分和醫(yī)保費用，向醫(yī)保部門上報病人費用細目。包干制醫(yī)保方案要求上報內(nèi)容較粗，但隨著包干的不同要求，上報內(nèi)容會越來越細。細目審查制的醫(yī)保方案要求醫(yī)院上報病人的詳細費用清單，對醫(yī)院提出很高的要求。目前北京市醫(yī)院為滿足大病統(tǒng)籌上報病人費用清單的要求，不同醫(yī)院采取了以下幾種方法，實際是細目審查制的一種雛形。

1． 建設(shè)比較完整的計算機住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)。這是比較徹底的解決方法。基本流程是：病人在住院處建立計算機病案首頁，病房護士每天將病人的全部醫(yī)囑輸入計算機，由計算機系統(tǒng)自動劃價收費，病人出院時由計算機結(jié)算并打印費用細目?；颊叱仲M用清單到相應(yīng)的醫(yī)保管理部門報審。這種模式的優(yōu)點是費用計算準確及時，同時強化了住院病人費用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫(yī)保部門連機，通過網(wǎng)絡(luò)直接報審，滿足當前醫(yī)保細目審查的要求。實踐證明，這種方案具有比較明顯的經(jīng)濟和社會效益。缺點是醫(yī)院需要投入較大的人力物力，用較長的周期實施該系統(tǒng)。另外，醫(yī)院需要培養(yǎng)相應(yīng)的計算機力量，以防止因為計算機系統(tǒng)故障造成整個醫(yī)院工作癱瘓。

2． 由住院處錄入病人費用細目。應(yīng)該明確一個問題，病人費用分別用手工和計算機重復(fù)計算，十分嚴重的問題是手工帳與機器帳對不上帳，因為不同人員對醫(yī)囑的理解不可能完全一樣、人記憶的價格表不可能與機器一樣、由于價格變動，不同時間的價格也不同，這是在理論上就無法解決的問題。因此，只有病人結(jié)算和上報細目用同一個系統(tǒng)，才能達到一致(即使錯也錯的一樣)。這種方案在病房和住院處配合上有很多弊病，對加強管理作用不大，目前正在逐步被淘汰。

3． 目前一批中小醫(yī)院仍然使用手工匯總細目表上報。這是一種十分艱苦的工作，而且很難滿足標準化的要求。

4． 當然還有一些其他方法，如住院藥房錄入用藥醫(yī)囑等，在此我們不一一復(fù)述。 醫(yī)保政策的制定，需要考慮醫(yī)院實施的可行性問題。大型醫(yī)院建設(shè)一個比較完整的住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)，至少需要幾百萬元的軟硬件投入，需要花費半年到一年的磨合時間，并投入大量的人力物力資源。另外，我國HIS市場只是剛剛起步，眾多產(chǎn)品良莠不齊，售后服務(wù)問題較為嚴重。如果政策導(dǎo)向迫使醫(yī)院一哄而上建設(shè)HIS，將造成市場供不應(yīng)求的局面。HIS建設(shè)中，住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)的開發(fā)和實施難度較大，因為醫(yī)囑的復(fù)雜度很高，涉及的人員很廣。深入到醫(yī)院的層次很深，非外人所能左右。因而，不建議用行政手段統(tǒng)一推行某種系統(tǒng)，強迫醫(yī)院使用。否則，行政部門會背上很大的包袱，每天窮于應(yīng)付系統(tǒng)維護問題。還會產(chǎn)生很多與醫(yī)院深層管理方面的矛盾。一個HIS的建設(shè)，涉及權(quán)利、利益和工作量的再分配，各種矛盾十分容易激化，非行政命令所能解決，尤其是沒有直接隸屬關(guān)系的行政命令。

一般國外的經(jīng)驗是，政府著力制定數(shù)據(jù)交換標準，規(guī)范上報表格的內(nèi)容和格式，由醫(yī)院或系統(tǒng)集成公司完成HIS向醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換功能。有人認為，這樣無法防止醫(yī)院在上報數(shù)據(jù)中造假。其實，HIS的維護要求系統(tǒng)必須向醫(yī)院計算機專業(yè)人員開放，一個開放的系統(tǒng)是無法防止專業(yè)人員造假的，只有通過嚴格的檢查和懲罰制度，才能解決此類問題。

四、 建設(shè)HIS，強化醫(yī)院管理，迎接醫(yī)保改革的挑戰(zhàn)

即使采用包干的醫(yī)保給付方案，醫(yī)院也應(yīng)該建設(shè)一個比較完整的HIS，以加強醫(yī)院管理，除了堵塞管理中的跑冒滴漏以外，有效的控制醫(yī)療費用是一個重要目的。很多醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保給付額度，制定出了不同科室，不同病種的費用額度，將指標落實到科室以至個人，并通過機器及時反饋完成情況。這樣，就使被動的事后管理變成主動的中間過程管理，建立起有效的反饋式管理機制，將管理大大細化，堵住渾水摸魚的人。

管理的細化必然造成文牘主義，這正是信息化的用武空間。我們要認真研究管理過程，在管理模式的設(shè)計階段，充分引入信息化的概念和手段，優(yōu)化管理模型，強化管理，同時避免僵化管理。

面對醫(yī)療市場競爭的壓力，醫(yī)院應(yīng)該著力建設(shè)好兩個隊伍：一個是管理隊伍，一個是技術(shù)隊伍。其中，計算機隊伍是很重要的一部分。

五、 對醫(yī)保政策和實施方案的一些建議

1． 醫(yī)院管理和醫(yī)保管理部門合作，加速醫(yī)院管理改革。 醫(yī)保的中心目標，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療費用的惡性膨脹成為醫(yī)保需要克服的首要任務(wù)。如何壓出醫(yī)療市場的水分并保留高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，是擺在醫(yī)保和醫(yī)療管理部門面前的艱巨任務(wù)。醫(yī)院減人增效，降低醫(yī)療成本應(yīng)是醫(yī)院管理適應(yīng)醫(yī)保改革的主要手段，但在現(xiàn)有體制下，實施非常困難。在醫(yī)保政策的壓力下，醫(yī)院很可能僅僅通過降低醫(yī)療服務(wù)水平達到降低成本，而達不到真正降低醫(yī)療成本的目的。這同很多國有大中型企業(yè)的問題十分相似，一些企業(yè)甚至到了即將倒閉的時候，還不能實現(xiàn)留住優(yōu)秀人才，分流多余人員。這些都需要醫(yī)療行政部門和醫(yī)保管理部門通力合作，共同創(chuàng)造醫(yī)院體制改革的良好政策環(huán)境，才能在根本上解決問題。

2． 細化醫(yī)保政策，兼顧各方利益，避免一刀切。 制定醫(yī)保政策一般首先考慮的是保證醫(yī)保費用的收支平衡問題，同時容易更多照顧患者的利益，因為患者是醫(yī)療市場的買方，但醫(yī)院的繁榮是患者的長遠利益。目前，醫(yī)院主要依靠醫(yī)療收入維持正常運行，醫(yī)療科研和新技術(shù)的引入，也主要依靠創(chuàng)收和醫(yī)療收入的支持。按照現(xiàn)行收費政策，基本不能實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，將限制醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新的積極性。另外，通過醫(yī)保引入市場競爭，達到優(yōu)勝劣汰的目的也很難實現(xiàn)。另外，醫(yī)保政策對不同類型、不同規(guī)模的醫(yī)院也有不同影響。社區(qū)醫(yī)療如果不能納入，發(fā)展將會受到極大限制。在整體醫(yī)療資源過剩的情況下，中小型醫(yī)院的生存將與醫(yī)保政策息息相關(guān)。醫(yī)保需要結(jié)合醫(yī)療市場發(fā)展的整體規(guī)劃，細化政策，形成公平的市場競爭，以促進衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。

3． DRGs實施的可行性分析。 美國政府為了有效的控制醫(yī)療費用的過快增長，依據(jù)疾病分組標準(DRGs)，實行了醫(yī)療費用前瞻性支付制度，取得了明顯的效果。DRGs依據(jù)疾病種類和疾病的嚴重程度，制定不同的醫(yī)療費用標準。這種方法比較大包干制具有明顯的優(yōu)勢，可以提高醫(yī)院診治大病和疑難病患者的積極性，同時避免逐條審查醫(yī)囑細目的繁重工作。為了防止醫(yī)院小病大治，醫(yī)保部門也要審查患者的治療記錄，核定患者疾病的嚴重程度，但比起逐條審查醫(yī)囑，工作量小得多。

問題是如何制定疾病分組分類標準，這需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進行測算。不同規(guī)模醫(yī)院、不同地區(qū)醫(yī)院、專科與綜合醫(yī)院之間都存在很多差異，如何制定一個相對合理的標準，確實難度很大。很有可能，每一個獨立核算的省市醫(yī)保部門都需要擁有一套自己的DRGs標準，而且需要每年更新，以適應(yīng)形式的變化，這種人力物力的投入是十分巨大的，以至目前還很難實現(xiàn)。

可能的方案是：通過醫(yī)保的實施積累原始數(shù)據(jù)，在有條件的地區(qū)試點，逐漸推廣。社保部在制定標準化字典時，需要考慮DRGs的需求，在字典層次劃分時考慮兼容DRGs。

4． 加強標準化建設(shè)。 不管哪種醫(yī)保方案，醫(yī)院均需要向醫(yī)保管理部門上報數(shù)據(jù)。其中至少需要包括住院病人的基本信息、疾病名稱、費用信息等，這些都需要標準化編碼。否則，醫(yī)保部門將無法識別、統(tǒng)計匯總。隨著醫(yī)療費用合理性審查的不斷深入，需要醫(yī)院上報患者的全部醫(yī)療費用細目。細目又有不同詳細程度的要求，如果僅為分類匯總，審查人員很難分析其合理性；如果逐條上報執(zhí)行醫(yī)囑的細目，審查人員會被龐大的數(shù)據(jù)量弄得無所適從；如果僅上報住院醫(yī)囑，審查人員很難與收費標準聯(lián)系起來，準確快速的計算出費用的準確性和合理性。只有通過建立一套標準化的醫(yī)囑字典，通過程序自動分解和匯總醫(yī)囑，才能靈活地分析醫(yī)囑和費用的合理性。當然，最理想的目標是，醫(yī)院能夠上報病人的電子病歷，通過了解病人的真實病情判斷醫(yī)療費用發(fā)生的合理性，但電子病歷的標準化是十分困難的，實施的費用相當巨大。就我們目前的財力和技術(shù)水平、投入/產(chǎn)出情況看，建立醫(yī)囑標準化字典還是切實可行的。

由于我國幅員廣闊，不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡，醫(yī)療服務(wù)需求和計算機技術(shù)差距較大，字典宜使用樹型結(jié)構(gòu)，各地區(qū)根據(jù)需求可以選擇不同子集使用，社保部仍然可以進行大匯總。字典維護的滯后性決定醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)碼不能完全使用標準字典，因為醫(yī)院要根據(jù)臨床的要求隨時增加新的字典項目以滿足臨床的需要。這樣，醫(yī)院就擴展了自己的代碼子集，而且不能修改。因此，醫(yī)院信息系統(tǒng)需要根據(jù)醫(yī)保上報的標準字典，建立對應(yīng)表格，進行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換。