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醫(yī)院醫(yī)保管理制度實(shí)施細(xì)則范文第1篇

全民醫(yī)保時(shí)代的到來(lái)，將醫(yī)院帶進(jìn)了醫(yī)保管理新環(huán)境。社保管理機(jī)構(gòu)的拒付制，把醫(yī)院置于患者無(wú)限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾之中。如何降低醫(yī)保剔除率，減少醫(yī)保拒付，我們采取了如下做法，取得較顯著效果，分析如下。

1 拒付原因分析

1.1 無(wú)醫(yī)囑收費(fèi) 漏下醫(yī)囑大多是中藥方劑、輔助檢查項(xiàng)目（如CT、拍片、核磁共振、床邊快速血糖監(jiān)測(cè)等）急診采血進(jìn)行的臨時(shí)血?dú)夥治黾澳承尵软?xiàng)目，醫(yī)師未及時(shí)下醫(yī)囑，事后又未及時(shí)補(bǔ)醫(yī)囑者，造成了工作失誤性拒付。

1.2 不合理用藥 在使用抗生素時(shí)沒(méi)有執(zhí)行抗生素用藥原則，有些是沒(méi)有遵守藥品說(shuō)明書的用量及用藥適應(yīng)癥，還有的是開(kāi)人情大處方，責(zé)任心不強(qiáng)等，造成了責(zé)任性拒付。

1.3 未執(zhí)行醫(yī)保限用藥 醫(yī)保限用藥是指某些藥品在醫(yī)保中心管理部門下發(fā)的藥品庫(kù)中有標(biāo)示極限于某種病種才給予報(bào)銷的藥物。醫(yī)師沒(méi)有執(zhí)行醫(yī)保政策，就給患者使用并報(bào)銷造成拒付（例如生長(zhǎng)抑素、重組人白細(xì)胞介素、促肝細(xì)胞生成素等）。造成了誤報(bào)性拒付。

1.4 未按病種開(kāi)藥 醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診是按病種申請(qǐng)，醫(yī)師必須遵照病種來(lái)開(kāi)藥品及各種輔助檢查項(xiàng)目。在實(shí)際工作中，很多醫(yī)師沒(méi)有按照醫(yī)療保險(xiǎn)制度執(zhí)行，造成盲目給病人檢查和用藥；另外做人情，違規(guī)用藥、超常規(guī)劑量用藥、超療程用藥、搭車用藥、搭車檢查等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成了責(zé)任性拒付。

1.5 報(bào)告單未歸檔 患者檢查完畢醫(yī)師未及時(shí)把檢查報(bào)告單放到病歷歸檔，造成有檢查收費(fèi)而無(wú)報(bào)告單（因辦公智能化醫(yī)師在自已的工作站就能及時(shí)查閱病人的拍片情況及各種檢查報(bào)告單）。其原因是：醫(yī)師因受醫(yī)療事故處理“舉證倒置”的影響而產(chǎn)生“防衛(wèi)性治療”的心態(tài)，對(duì)患者進(jìn)行“撤網(wǎng)式”檢查，增加了醫(yī)療費(fèi)用[1]，出現(xiàn)及不符合住院標(biāo)準(zhǔn)、超范圍檢查等造成的自保性拒付。

2 改進(jìn)對(duì)策

2.1 強(qiáng)化制度管理 切實(shí)可行的規(guī)章制度是保證新生事物健康發(fā)展的必要前提。

我院針對(duì)前期醫(yī)保工作中存在的種種問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行制度規(guī)定調(diào)整，從人事編制、醫(yī)保政策落實(shí)、病案質(zhì)量管理等方面制定出一套行之有效的制度規(guī)定，如制定“醫(yī)保審核制度”、“醫(yī)?？己藢?shí)施細(xì)則”、“醫(yī)保單病種臨床管理規(guī)范”；各臨床科設(shè)立了“臨床科室醫(yī)保專管員”；使之醫(yī)保管理有章可循。

2.2 重視醫(yī)保人員專業(yè)培訓(xùn) 醫(yī)保辦人員多來(lái)自臨床科室，首先抓好醫(yī)院醫(yī)保辦人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練至關(guān)重要。我們采取填鴨式訓(xùn)練方法，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)強(qiáng)化訓(xùn)練，精讀熟記醫(yī)保政策和規(guī)定，使之所有從事醫(yī)保工作的人員均達(dá)到專業(yè)化、業(yè)務(wù)熟悉化，并要求全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策、規(guī)定的學(xué)習(xí)和加強(qiáng)認(rèn)識(shí)。 轉(zhuǎn)貼于

2.3 合理用藥、合理收費(fèi) 一是醫(yī)院的醫(yī)療管理部門要加大力度嚴(yán)格執(zhí)行處方規(guī)定，杜絕“大處方”、“人情方”的出現(xiàn)，每出現(xiàn)一次就查處一次；二是嚴(yán)格執(zhí)行抗生素藥物分級(jí)管理制度，要重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始時(shí)間與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。醫(yī)院每星期對(duì)抗生素的使用情況都進(jìn)行分析并公布，整體上減少患者醫(yī)療總費(fèi)用，降低醫(yī)保次均費(fèi)用、同時(shí)也降低了醫(yī)保對(duì)抗菌藥物這方面的拒付額度。

2.4 利用辦公網(wǎng)絡(luò)標(biāo)示限用藥品 我們?cè)谵k公自動(dòng)化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中建立藥品字典庫(kù)時(shí)，就對(duì)每一種限用藥品進(jìn)行提示性標(biāo)示，醫(yī)師在開(kāi)醫(yī)囑時(shí)很容易分辨出醫(yī)保用藥。如遇到藥品限用范圍比較極限，而病人的病情必須使用時(shí)，醫(yī)師必須爭(zhēng)取患者及家屬的同意并簽自費(fèi)用藥同意書。醫(yī)院醫(yī)?？茖?duì)出院的病歷進(jìn)行二次審核，對(duì)于多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)的給予剔除；漏醫(yī)囑的或?qū)Σv書寫不完整者及時(shí)返回給醫(yī)師補(bǔ)充完整，同時(shí)根據(jù)病情對(duì)限用藥品做好結(jié)算時(shí)對(duì)應(yīng)信息的調(diào)整。

2.5 把好收費(fèi)窗口第一關(guān) 收費(fèi)處對(duì)特殊病種的醫(yī)保刷卡患者進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，如有超時(shí)間、超藥量者不予受理，及時(shí)返還給醫(yī)師立即修改后再給予錄入。醫(yī)?？频墓ぷ魅藛T每月對(duì)特殊門診處方進(jìn)行檢查，對(duì)搭車用藥、搭車診療和超病種開(kāi)藥、診療者給予上報(bào)機(jī)關(guān)，酌情處理。

為了讓醫(yī)保患者配合醫(yī)保消費(fèi)，減少醫(yī)患矛盾，讓醫(yī)療消費(fèi)者了解醫(yī)保政策和就醫(yī)的各種相關(guān)規(guī)定，使醫(yī)保人員在診療前充分認(rèn)識(shí)醫(yī)保費(fèi)用信息。我院在門診大廳利用電子顯示屏，把醫(yī)保信息用大屏幕顯示在醒目位置，供醫(yī)保就診人員參考。

2.6 搞好與醫(yī)保管理中心信息互通 醫(yī)保管理中心是終末醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算、支付管理機(jī)構(gòu)，他代表所有參保者與醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。我們醫(yī)?？泼吭露寂c醫(yī)保管理中心進(jìn)行有效溝通，針對(duì)醫(yī)保拒付問(wèn)題和醫(yī)療過(guò)程中出現(xiàn)的各種問(wèn)題進(jìn)行交流。對(duì)拒付部分與臨床科醫(yī)師進(jìn)行討論分析，對(duì)不合理拒付部分及時(shí)與醫(yī)保管理中心協(xié)商，減少拒付挽回醫(yī)院損失。

醫(yī)院醫(yī)保管理制度實(shí)施細(xì)則范文第2篇

[關(guān)鍵詞] 藥品；退藥原因；情況分析

[中圖分類號(hào)]R952 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1673-7210（2008）08（b）-132-02

保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事工作的核心。 為此，衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第27 條明確規(guī)定：“為保證患者用藥安全, 藥品一經(jīng)發(fā)出, 不得退換”[1]。但在實(shí)際工作中卻因種種原因難以執(zhí)行，尤其是醫(yī)院的住院藥房。隨著患者自我保護(hù)意識(shí)的不斷加強(qiáng),醫(yī)院住院患者的退藥現(xiàn)象亦趨增多。醫(yī)院作為服務(wù)性單位, 其服務(wù)宗旨是一切以病人為中心,藥學(xué)部既要執(zhí)行國(guó)家的相關(guān)規(guī)定, 又要考慮病人的實(shí)際情況,如何妥善地處理好退藥問(wèn)題成為目前全國(guó)醫(yī)院需要共同探討的熱門話題。本文就本院中心藥房退藥申請(qǐng)單進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析來(lái)探討如何處理好退藥問(wèn)題。

1資料與方法

1.1資料

我院內(nèi)科中心藥房2007 年9～12月30個(gè)內(nèi)科病區(qū)的退藥申請(qǐng)單共5 189張。

1.2方法

對(duì)5 189張退藥申請(qǐng)單的退藥原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算各種原因所占的百分比。

2結(jié)果

退藥原因以患者轉(zhuǎn)區(qū)和出院居多，見(jiàn)表1。

3討論

3.1原因分析

3.1.1醫(yī)師因素我院是一所大型的教學(xué)醫(yī)院，教學(xué)任務(wù)繁重，每年到我院進(jìn)修實(shí)習(xí)的醫(yī)生很多，有部分醫(yī)生對(duì)我院藥品種類、規(guī)格不太熟悉，對(duì)某些醫(yī)?；颊呤褂玫尼t(yī)保范疇的藥品等信息未認(rèn)真了解、引起了更改醫(yī)囑或停醫(yī)囑的現(xiàn)象。而這些醫(yī)生需要在我院各病區(qū)輪崗學(xué)習(xí)，不同的醫(yī)生有各自的用藥習(xí)慣，尤其是抗生素的使用，目前藥品市場(chǎng)新藥品種繁多，也是造成醫(yī)生更改醫(yī)囑的原因之一。這類原因的退藥約占退藥總數(shù)的31.1％。

3.1.2患者因素隨著人們知識(shí)水平的提高，自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，部分患者常在用藥前要求護(hù)士提供藥品說(shuō)明書，認(rèn)真閱讀，一旦發(fā)現(xiàn)該藥物對(duì)自己的病情無(wú)針對(duì)性，或標(biāo)注了某些不良反應(yīng)后，拒絕用藥。也有部分患者用藥后，從每日清單中獲悉某藥品價(jià)格，認(rèn)為太貴，或無(wú)法報(bào)銷時(shí)，要求退藥。另有部分患者，因治療經(jīng)費(fèi)放棄治療，要求出院，因其他原因要求轉(zhuǎn)區(qū)等，也導(dǎo)致了退藥的發(fā)生。這類原因的退藥約占退藥總數(shù)的50.38％。

3.1.3護(hù)士因素護(hù)士因素引起的退藥多與計(jì)算機(jī)的操作有關(guān)，我院各病區(qū)的醫(yī)囑，最后是由各科的藥療班護(hù)士輸入電腦，發(fā)送至藥房的，偶有對(duì)通用名相同，規(guī)格不同的藥品輸入錯(cuò)誤，對(duì)同一醫(yī)囑重復(fù)發(fā)送，把出院帶藥、請(qǐng)假帶藥的醫(yī)囑發(fā)送至每日集中醫(yī)囑的，或病人已在辦理出院，護(hù)士疏忽，仍發(fā)送其每日集中醫(yī)囑等情況，造成退藥的發(fā)生。這類原因的退藥約占退藥總數(shù)的4.22％。

3.1.4藥房因素藥房缺藥也是造成退藥的原因之一，因廠家藥源緊缺，或藥品供貨公司備貨不足、送貨不及時(shí)，藥品更換廠家，更改規(guī)格，而未能及時(shí)與藥房溝通，致使藥房負(fù)責(zé)人未能及時(shí)更新電腦資料，停用缺藥品種，而導(dǎo)致醫(yī)囑發(fā)送成功，財(cái)務(wù)科已計(jì)賬，不得不作退藥處理。這類原因退藥約占退藥總數(shù)的4.57％。

3.2結(jié)果分析

3.2.1結(jié)果我院2007年9～12月30個(gè)內(nèi)科中心藥房辦理的退藥申請(qǐng)單達(dá)5 189張，涉及金額達(dá)2 495 712.89元，平均每月約1 297張，涉及金額約63萬(wàn)元。這不僅增加了護(hù)士及藥房工作人員的工作量，還增加了醫(yī)院的財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)工作、藥房藥品的庫(kù)存管理工作的困難，同時(shí)可能給患者帶來(lái)不必要的經(jīng)濟(jì)損失，造成醫(yī)患關(guān)系的不協(xié)調(diào)。

3.2.2退藥帶來(lái)的隱患退藥帶給藥品的安全隱患是顯而易見(jiàn)的，藥師對(duì)于病區(qū)退回的藥品只能對(duì)其外觀、批號(hào)、有效期進(jìn)行檢查, 內(nèi)在質(zhì)量則無(wú)法監(jiān)控。而藥品質(zhì)量容易發(fā)生變化, 且鑒別困難。退藥對(duì)保證藥品質(zhì)量帶來(lái)了威脅,增加了患者用藥的不安全性。

3.3減少退藥現(xiàn)象的建議

3.3.1建立建全規(guī)章制度和規(guī)范服務(wù)藥品是一種特殊的商品,為確保患者用藥的安全、有效，醫(yī)院藥房應(yīng)建立有關(guān)退藥的質(zhì)量管理制度和退藥質(zhì)量管理程序，建立藥品退藥登記制度?，F(xiàn)我院藥學(xué)部制定的病區(qū)退藥規(guī)定，凡屬于下列情況的藥品,一經(jīng)發(fā)出，一律不予退藥: ①口服及外用藥品；②需冷藏（系指2～8℃）的藥品；③需避光的藥品，退藥時(shí)無(wú)法保持原有包裝的；④屬于軟包裝的藥品，退藥時(shí)已去除首層保護(hù)袋的；⑤獨(dú)立包裝中包括有專用溶酶的藥品，退藥時(shí)無(wú)法保持原有包裝的。而退回的藥品必須符合下述條件: ①確屬在我藥房所取，并且不在禁止退藥范圍內(nèi)的藥品；②藥品至少是完整的最小單位包裝, 內(nèi)外包裝無(wú)破損, 無(wú)污跡,可繼續(xù)使用；③藥品的品名、規(guī)格、批號(hào)等與我藥房發(fā)出的藥品完全一致；④退藥時(shí)間不得超過(guò)取藥后2天。我院住院患者的退藥程序：護(hù)士在病房打印退藥申請(qǐng)單，由醫(yī)師注明退藥原因并簽名，加蓋科室專用章, 并帶需退的藥品, 交藥房核查。藥房人員核查處理后, 在退藥申請(qǐng)單上加蓋藥房專用章和簽名確認(rèn)，退藥申請(qǐng)單交回護(hù)士并到住院收費(fèi)處辦理。建議：建立藥品退藥登記制度?！端幤方?jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則》第三十一條規(guī)定: 對(duì)銷后退回的藥品, 驗(yàn)收人員按進(jìn)貨驗(yàn)收的規(guī)定驗(yàn)收, 必要時(shí)應(yīng)抽樣送檢驗(yàn)部門檢驗(yàn)[2]。對(duì)患者退回的藥品, 按購(gòu)進(jìn)藥品的要求一一登記驗(yàn)收, 藥品若因質(zhì)量問(wèn)題退藥,醫(yī)院是不能再進(jìn)行銷售或者作退、換貨處理的。此時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督部門備查, 應(yīng)查明原因, 分清責(zé)任, 及時(shí)處理。同時(shí)做好報(bào)告、報(bào)損、銷毀等完善的手續(xù)或記錄。

3.3.2加強(qiáng)法規(guī)宣傳和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，明確退藥可能造成的危害；學(xué)習(xí)有關(guān)退藥的質(zhì)量管理制度和退藥質(zhì)量管理程序和退藥登記制度，加強(qiáng)對(duì)藥品的保管、管理；熟練掌握計(jì)算機(jī)的操作，熟悉藥品的商品名與通用名，同一藥品的不同規(guī)格和劑型等，減少因電腦操作錯(cuò)誤造成的退藥；加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，掌握更多更新的藥學(xué)技術(shù)和知識(shí)，提高合理用藥水平。臨床藥師要利用自己的專業(yè)特長(zhǎng)，為醫(yī)師提供藥學(xué)信息。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》明確規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)部門要建立以病人為中心的藥學(xué)工作管理模式, 開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作, 參與臨床診斷、治療, 提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù), 提高醫(yī)療質(zhì)量?！?/p>

3.3.3加強(qiáng)溝通，加強(qiáng)責(zé)任心，減少失誤加強(qiáng)醫(yī)師、護(hù)士與藥師之間的溝通, 加強(qiáng)醫(yī)生、護(hù)士與患者之間的溝通，建議醫(yī)生在開(kāi)具處方及醫(yī)囑前,特別是使用自費(fèi)藥、貴重藥時(shí), 應(yīng)主動(dòng)介紹藥品的作用特點(diǎn)、價(jià)格費(fèi)用、不良反應(yīng)等, 征得患者同意后用藥，這樣既避免日后退藥, 也降低了發(fā)生醫(yī)患糾紛的隱患[3]。護(hù)士與藥房應(yīng)多溝通，做好藥品的保管儲(chǔ)存工作，加強(qiáng)責(zé)任心, 使失誤降低到最小。

3.3.4備好藥品庫(kù)存，及時(shí)更新電腦信息加強(qiáng)藥房與倉(cāng)庫(kù)的溝通，及時(shí)了解藥品供應(yīng)情況，更新電腦信息。使病區(qū)及時(shí)了解藥房缺藥情況，做好溝通，把因藥房無(wú)藥所造成的退藥減到最少。建議優(yōu)化品種結(jié)構(gòu), 明確藥品管理制度。

3.3.5出臺(tái)醫(yī)院規(guī)范化管理文件，明確相關(guān)責(zé)任處理醫(yī)生開(kāi)大處方, 損害患者利益,而造成醫(yī)療糾紛的,應(yīng)予以退藥、退藥款, 所退藥款應(yīng)由責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé), 并存檔。藥品確實(shí)存在質(zhì)量問(wèn)題, 不得再次銷售和退貨, 應(yīng)就地封存, 報(bào)藥監(jiān)部門備查。

退藥問(wèn)題已成為全國(guó)各醫(yī)院普遍存在的問(wèn)題, 如何做到既滿足患者要求, 又使退回的藥品在質(zhì)量上得以保證, 同時(shí)又使醫(yī)院及患者在經(jīng)濟(jì)上盡量減少損失。一方面要加強(qiáng)臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí), 同時(shí)充分發(fā)揮臨床藥師的作用，在治療過(guò)程中嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證, 充分了解和估計(jì)患者的病情變化而共同協(xié)商決定藥物的使用，同時(shí)亦要加強(qiáng)臨床醫(yī)生與患者的溝通,減少不必要的藥物浪費(fèi)和剩余。另一方面由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)建辦、臨床科室主任和藥學(xué)部主任共同協(xié)商，建立完善的退藥管理規(guī)定，明確責(zé)任，加強(qiáng)管理，把這項(xiàng)工作列為質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)院退藥管理工作更加科學(xué)、合理、規(guī)范。

[參考文獻(xiàn)]

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