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年度醫(yī)保工作總結(jié)范文第1篇

一、20**年工作情況

經(jīng)過(guò)一年努力，全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)235萬(wàn)人，較去年底增加9萬(wàn)人，人口覆蓋率達(dá)87.5%。其中，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保65萬(wàn)人，較去年底凈增5.75萬(wàn)人，城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋率超過(guò)小康目標(biāo)。市直參保人口67.53萬(wàn)人，較去年底增加近5萬(wàn)人，覆蓋率達(dá)92%。市區(qū)5.9萬(wàn)名老人和8034名救助對(duì)象通過(guò)政府資助進(jìn)入醫(yī)保體系，基本做到了“應(yīng)保盡?！薄Ｈ姓骼U各項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金10億元，比去年增收1.3億元，增幅15%，其中當(dāng)年基金收入9億元；當(dāng)年實(shí)際支出8.3億元，結(jié)余0.7億元。基金支出在預(yù)算范圍內(nèi)，結(jié)余率適中，運(yùn)行總體良好。市直全年醫(yī)?；鹗杖?.21億元，其中，當(dāng)年收入4.45億元，非當(dāng)年5625萬(wàn)元，收入增幅12%；全年基金支出4.47億元，比預(yù)算增長(zhǎng)23%。征收城鎮(zhèn)退役士兵安置保障金714萬(wàn)元。按時(shí)上繳管理費(fèi)20萬(wàn)元。

（一）以優(yōu)化提升為目標(biāo)，醫(yī)保政策體系實(shí)現(xiàn)新完善。修訂完善《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》和《醫(yī)療救助辦法》，既是對(duì)五年多來(lái)政策體系系統(tǒng)地梳理完善，也是對(duì)醫(yī)保制度的又一次宣傳推動(dòng)。從4月份開(kāi)始，我局牽頭開(kāi)展為期兩個(gè)月的“調(diào)研月”活動(dòng)，分課題組織力量展開(kāi)調(diào)研。先后召開(kāi)20多個(gè)場(chǎng)次300余人的座談會(huì)，廣泛征求意見(jiàn)和建議。這兩個(gè)辦法已經(jīng)市政府研究同意，將從明年1月1日起正式實(shí)施。這樣，經(jīng)過(guò)完善提升，我市多層次社會(huì)醫(yī)療保障體系就由“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)+社會(huì)醫(yī)療救助”兩個(gè)文件構(gòu)成新的框架。同時(shí)，進(jìn)一步調(diào)整完善居民醫(yī)保政策。作為全國(guó)較早實(shí)施該項(xiàng)制度的城市，今年以來(lái)，按照國(guó)家和省關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度的意見(jiàn)精神，加快政策調(diào)整完善步伐。其中，籌資標(biāo)準(zhǔn)今明年已分別提高到150元、250元，門(mén)急診補(bǔ)償比例從20%提高到40%，住院費(fèi)用全年最高補(bǔ)償提高到15萬(wàn)元，綜合補(bǔ)償率由原來(lái)25%提高到50%以上。市區(qū)財(cái)政對(duì)參保學(xué)生少兒均給予補(bǔ)助，讓他們也享受到了“普惠”。各轄市均出臺(tái)和實(shí)施了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。此外，對(duì)農(nóng)民工及其子女參保繳費(fèi)、享受待遇等作出意見(jiàn)規(guī)定，特別是明確參保農(nóng)民工在外務(wù)工期間發(fā)生門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)直接按規(guī)定報(bào)銷，不降低報(bào)銷比例，較好地維護(hù)了農(nóng)民工權(quán)益。

（二）以推進(jìn)小康目標(biāo)為重點(diǎn)，醫(yī)保人口覆蓋實(shí)現(xiàn)新擴(kuò)大。加大政策推動(dòng)和行政推動(dòng)力度，通過(guò)動(dòng)員參保、監(jiān)察推保、多形式助保等各種途徑，多措并舉、強(qiáng)力推動(dòng)參保擴(kuò)面。一是以醫(yī)保小康指標(biāo)監(jiān)測(cè)分析為抓手，同步推動(dòng)各地開(kāi)展擴(kuò)面工作；借助全市社保擴(kuò)面征繳有利形勢(shì)，與養(yǎng)老保險(xiǎn)同步推進(jìn)醫(yī)保擴(kuò)面。二是在去年實(shí)施“人人享有醫(yī)療保障”工程的基礎(chǔ)上，建立反推倒逼機(jī)制，通過(guò)抽樣調(diào)查和全面摸排，動(dòng)員未保人員參保；強(qiáng)化稽查稽核，將參保登記信息與工商注冊(cè)、稅務(wù)登記信息比對(duì)，實(shí)現(xiàn)登記最大化；將人員參保繳費(fèi)與就業(yè)登記、勞動(dòng)合同鑒證信息對(duì)接，實(shí)現(xiàn)登記參保到戶、繳費(fèi)管理到人。三是重點(diǎn)抓好環(huán)衛(wèi)工、出租車司機(jī)、保安等特殊群體以及建筑、餐飲行業(yè)用工人員的參保工作；對(duì)斷保人員進(jìn)行梳理分析，采取不同措施激活續(xù)保；同時(shí)，落實(shí)農(nóng)民工醫(yī)保專項(xiàng)擴(kuò)面行動(dòng)，進(jìn)一步推進(jìn)農(nóng)民工參保。

（三）以社區(qū)配套政策為抓手，基本醫(yī)療服務(wù)可及性實(shí)現(xiàn)新增強(qiáng)。將實(shí)施和完善醫(yī)保制度與充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)緊密結(jié)合起來(lái)，通過(guò)實(shí)施包括社區(qū)定點(diǎn)、優(yōu)惠支付、提高醫(yī)保待遇、服務(wù)減免、藥品“零差率”政策、健康管理、付費(fèi)制度等一系列醫(yī)保配套政策，引導(dǎo)參保人員到社區(qū)就診。特別是對(duì)藥品“零差率”政策，4月份組織第一輪集中招標(biāo)，平均中標(biāo)價(jià)即降為零售價(jià)的52%；醫(yī)保部門(mén)通過(guò)巡查、抽查等方式，重點(diǎn)對(duì)零差率等政策落實(shí)情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查，確保各項(xiàng)社區(qū)配套政策落到實(shí)處，使之受惠于民。社區(qū)配套政策運(yùn)行一年以來(lái)，其政策導(dǎo)向作用越來(lái)越明顯：全年在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診人數(shù)估計(jì)增長(zhǎng)51%以上，醫(yī)療費(fèi)用增幅54%（不含“零差率”補(bǔ)貼），其中慢病病人就診量上升2倍以上。社區(qū)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了就診量和費(fèi)用同步快速增長(zhǎng)的好勢(shì)頭。居民選擇社區(qū)門(mén)急診的比例超過(guò)35%，對(duì)于把常見(jiàn)病多發(fā)病解決在基層、切實(shí)緩解“看病難看病貴”起到了積極作用。

（四）以可持續(xù)運(yùn)行為導(dǎo)向，醫(yī)保制度運(yùn)行質(zhì)量得到新提高。按照“健全制度，規(guī)范管理，開(kāi)展教育，加強(qiáng)防范”的思路，認(rèn)真做好“社?；饘徲?jì)年”各項(xiàng)工作。在基金管理上，完善核算管理辦法，強(qiáng)化運(yùn)行分析和監(jiān)控；推行申報(bào)基數(shù)職工簽字認(rèn)定、參保單位先行公示等新舉措，采取日常、重點(diǎn)、專項(xiàng)稽核等辦法，確?；饝?yīng)收盡收，稽查面超過(guò)參保單位總數(shù)的30%；以醫(yī)療行為監(jiān)督和醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算為切入點(diǎn)，完善以“就診人頭”為核心的付費(fèi)辦法，提高基金使用質(zhì)量和效率。預(yù)計(jì)全年，參保人員醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)12%，其中個(gè)人支付增長(zhǎng)4%，基金支出增長(zhǎng)13.5%；二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增幅8.88%，醫(yī)務(wù)所室平均下降10.4%，定點(diǎn)藥店增長(zhǎng)3.8%，社區(qū)增長(zhǎng)54%；醫(yī)?；鹩糜谏鐓^(qū)藥品“零差率”補(bǔ)貼1000萬(wàn)元，既較好地控制了參保人員個(gè)人支付費(fèi)用增長(zhǎng)，又使大部分參保群眾享受到了醫(yī)保實(shí)惠。

（五）以經(jīng)辦能力提升為主線，服務(wù)平臺(tái)建設(shè)取得新進(jìn)展。一是努力打造新的服務(wù)平臺(tái)。市區(qū)啟動(dòng)社區(qū)平臺(tái)建設(shè)，所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，逐步將醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)向社區(qū)延伸，從而使參保人員既看小病不出社區(qū)，辦理醫(yī)保事務(wù)也不出社區(qū)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)增加醫(yī)保病歷購(gòu)換服務(wù)，完善了轄管人口的醫(yī)保和健康檔案，為老年人、慢性病人、醫(yī)療救助對(duì)象實(shí)施健康長(zhǎng)效服務(wù)。以“訪老問(wèn)醫(yī)送溫暖”為主題，開(kāi)展向退休人員“發(fā)一封慰問(wèn)信、送一張醫(yī)保聯(lián)系卡、發(fā)一份宣傳資料、搞一次免費(fèi)體檢”的“四個(gè)一”活動(dòng)，其中，組織社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分兩批為10萬(wàn)名參保退休人員免費(fèi)健康體檢。首批已有3萬(wàn)多名70歲以上老人享受免費(fèi)體檢，受到退休人員的極大歡迎。二是強(qiáng)化和改善對(duì)外服務(wù)。對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦事務(wù)進(jìn)行一次性告知，公布舉報(bào)電話和投訴渠道，接受社會(huì)監(jiān)督；拓展醫(yī)保網(wǎng)站功能，初步實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)工資總額網(wǎng)上申報(bào)，方便了參保單位和經(jīng)辦人員。與相關(guān)單位協(xié)調(diào)，下調(diào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原協(xié)定的月通信使用費(fèi)，平均降幅30%；取消醫(yī)?？⊕焓зM(fèi)用，減少群眾支出20萬(wàn)元。三是加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身建設(shè)。按照練好業(yè)務(wù)、干好事務(wù)、搞好服務(wù)的要求，規(guī)范基礎(chǔ)管理和服務(wù)流程，大力強(qiáng)化經(jīng)辦能力與服務(wù)建設(shè)。特別是在服務(wù)大廳，建立AB工作制等一系列創(chuàng)新辦法，推行陽(yáng)光服務(wù)，努力做到窗口一站式、告知一口清、咨詢投訴一撥靈，取得了良好的社會(huì)效果。四是加強(qiáng)醫(yī)保理論研究和宣傳信息工作。繼續(xù)與鎮(zhèn)江日?qǐng)?bào)聯(lián)辦醫(yī)療保險(xiǎn)專版，全年出版52期；全年編印《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)》期刊12期；對(duì)外宣傳報(bào)道及理論研究文章省級(jí)以上40多條。

回顧過(guò)去的一年，我們按照“全面達(dá)小康，建設(shè)新鎮(zhèn)江”的總體要求，實(shí)施轄市聯(lián)動(dòng)：句容推行“醫(yī)保普惠工程”，建立實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，首次實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋，當(dāng)年新增居民參保3.6萬(wàn)人；丹陽(yáng)緊扣小康目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，3000多名殘疾人和近萬(wàn)名醫(yī)療救助對(duì)象參加醫(yī)保；揚(yáng)中創(chuàng)新思想理念、方法制度和管理機(jī)制，積極擴(kuò)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵和功能。一年來(lái)，我市先后兩次在國(guó)務(wù)院召開(kāi)的全國(guó)性大會(huì)上介紹交流工作經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)醫(yī)保制度改革的做法和成效受到國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定；央視《新聞聯(lián)播》、江蘇衛(wèi)視、中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào)、新華日?qǐng)?bào)、揚(yáng)子晚報(bào)等媒體均在頭條或顯著位置全方位宣傳了我市醫(yī)保制度的改革實(shí)踐，新華社、人民日?qǐng)?bào)、中國(guó)改革報(bào)來(lái)鎮(zhèn)進(jìn)行了專訪；全國(guó)各地先后有94個(gè)城市1100多人來(lái)我市學(xué)習(xí)考察。醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步推向全國(guó)。

二、20**年工作總體情況

對(duì)照十七大關(guān)于“加快建立和完善社會(huì)保障體系，努力使全體人民病有所醫(yī)”的基本任務(wù)，對(duì)照市委“把改善保障民生作為發(fā)展根本取向”的總體要求，明年我市社會(huì)醫(yī)療保障工作將面臨新的形勢(shì)和挑戰(zhàn)，需要我們立足新起點(diǎn)、策應(yīng)新形勢(shì)、實(shí)現(xiàn)新突破。為此，全市醫(yī)保戰(zhàn)線要全面落實(shí)十七大精神，深入貫徹科學(xué)發(fā)展觀，緊緊圍繞全市發(fā)展大局和改善保障民生的總體要求，進(jìn)一步優(yōu)化發(fā)展思路，創(chuàng)新工作方法，最大限度地實(shí)現(xiàn)“人人享有醫(yī)療保障”，進(jìn)一步深化“人人享有”的內(nèi)涵，不斷提高醫(yī)療保障待遇和群眾健康水平，緩解群眾“看病難看病貴”矛盾，為在更高水平上建設(shè)全面小康社會(huì)提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障環(huán)境。力爭(zhēng)至**年底，全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保242萬(wàn)人，提前實(shí)現(xiàn)“十一五”末全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人口覆蓋90%以上的目標(biāo)。

圍繞上述目標(biāo)任務(wù)，要突出抓好四方面工作：

1、以“兩個(gè)辦法”實(shí)施為契機(jī)，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保障制度的完善和落實(shí)?！舵?zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》和《鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療救助辦法》是我市新形勢(shì)下多層次醫(yī)保體系的制度框架。圍繞兩個(gè)辦法，要重點(diǎn)落實(shí)：一是進(jìn)一步突出“全民”醫(yī)保，落實(shí)好關(guān)于外國(guó)人參保、非全日制用工人員參保、持有本市暫住證的非本市戶籍人員、農(nóng)民工等各類群體的參保規(guī)定；進(jìn)一步簡(jiǎn)化險(xiǎn)種安排，按照從業(yè)人員參加的統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民參加的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)基本層次，努力做到“應(yīng)保盡?！薄６歉倪M(jìn)和延展個(gè)人賬戶功能，鼓勵(lì)參保人員積累個(gè)人賬戶資金；同時(shí)進(jìn)一步研究探索二級(jí)個(gè)人賬戶的功能拓展問(wèn)題，嘗試制度外保障；包括補(bǔ)充險(xiǎn)種在內(nèi)的各險(xiǎn)種面向全體城鄉(xiāng)居民開(kāi)放后，鼓勵(lì)和動(dòng)員更多的單位和個(gè)人在基本險(xiǎn)的基礎(chǔ)上參加補(bǔ)充險(xiǎn)，提高保障待遇。三是降低醫(yī)療保險(xiǎn)的參?！伴T(mén)檻”，研究失業(yè)人員個(gè)人領(lǐng)取的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼充抵應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)問(wèn)題，繼續(xù)給予農(nóng)民、未就業(yè)登記人員參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)照顧政策，用好對(duì)5060人員參加居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助傾斜政策。四是進(jìn)一步提高參保人員保障待遇：統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇封頂線由3萬(wàn)元提高到5萬(wàn)元；居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診腎透析、治療癌癥的費(fèi)用，醫(yī)保基金補(bǔ)償比例由40%提高至50%；救助對(duì)象住院費(fèi)用年個(gè)人支付超過(guò)500元以上部分，救助資金補(bǔ)助比例由50%提高到60%。我們將以“兩個(gè)辦法”的實(shí)施為契機(jī)，按照“制度邊界取消、政策間聯(lián)接貫通”的思路，進(jìn)一步整合、完善制度體系，優(yōu)化整合險(xiǎn)種，研究城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、救助制度之間的銜接問(wèn)題，滿足群眾多元化的保障需要，減輕參保人員負(fù)擔(dān)。

2、以提前實(shí)現(xiàn)醫(yī)保人口覆蓋“十一五”目標(biāo)為動(dòng)力，進(jìn)一步提升全市醫(yī)療保險(xiǎn)的人口覆蓋。人人享有醫(yī)療保障既是一種制度安排，也是一個(gè)工作推進(jìn)的目標(biāo)。擴(kuò)面工作不僅是醫(yī)保制度改革完善的基礎(chǔ)，也是建設(shè)更高水平全面小康的要求。在工作推動(dòng)上，要進(jìn)一步研究制定激勵(lì)約束辦法,完善對(duì)各地醫(yī)保經(jīng)辦工作的考核,調(diào)動(dòng)有關(guān)部門(mén)和基層單位積極性，加快擴(kuò)面工作進(jìn)度，力爭(zhēng)明年底提前實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療保險(xiǎn)人口覆蓋90%以上的目標(biāo)。抓住《勞動(dòng)合同法》、《就業(yè)促進(jìn)法》實(shí)施和《社會(huì)保險(xiǎn)法》即將出臺(tái)的機(jī)遇，進(jìn)一步強(qiáng)化擴(kuò)面宣傳，做好參保動(dòng)員工作。利用勞動(dòng)監(jiān)察力量，發(fā)揮稽查稽核職能，抓好“應(yīng)保未?！薄⒎枪M織、靈活就業(yè)人員等擴(kuò)面空間，借助和調(diào)動(dòng)基層力量推進(jìn)擴(kuò)面工作。關(guān)注農(nóng)民工參保，突出重點(diǎn)，采取靈活政策，推進(jìn)建筑、餐飲、服務(wù)等行業(yè)的民工參加醫(yī)保。進(jìn)一步加強(qiáng)居民醫(yī)保工作，充分發(fā)揮街道社區(qū)作用，通過(guò)政策引導(dǎo)、行政推動(dòng)等措施，盡可能地推進(jìn)城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)保。認(rèn)真落實(shí)對(duì)重病、特困、低保人員的醫(yī)療救助政策，把他們?nèi)考{入到醫(yī)保體系中來(lái)。要堅(jiān)持各類群體的“無(wú)縫覆蓋”，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)從“廣覆蓋”到“全覆蓋”。

年度醫(yī)保工作總結(jié)范文第2篇

（2020年度）

2020年，在院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，全科室共同努力，恪盡職守，圍繞保障醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息各系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行為要?jiǎng)?wù)，扎實(shí)服務(wù)于全院各科室，積極完成上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項(xiàng)工作任務(wù)?，F(xiàn)將一年的工作總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)醫(yī)院計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)硬件維護(hù)與管理，及時(shí)排除各種疑難故障，保障醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)信號(hào)暢通。

1．根據(jù)《信息系統(tǒng)安全等級(jí)保護(hù)基本要求》，逐步推進(jìn)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)等級(jí)保護(hù)建設(shè)。通過(guò)二級(jí)檢測(cè)后，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，以及“世界銀行貸款醫(yī)改促進(jìn)項(xiàng)目”省縣域醫(yī)療衛(wèi)生信息化項(xiàng)目分配給醫(yī)院的硬件設(shè)備，進(jìn)一步調(diào)整和改進(jìn)相關(guān)安全設(shè)備配置及安全設(shè)置。

2.繼續(xù)堅(jiān)持網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器定期檢查機(jī)制，加大網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控力度；因門(mén)診樓拆除重建，根據(jù)舊門(mén)診及醫(yī)技樓科室搬遷后分布情況，重新規(guī)劃科室網(wǎng)絡(luò)；保障醫(yī)保及政務(wù)網(wǎng)等外線安全接入；及時(shí)清理各種垃圾文件、各種病毒，備份文件數(shù)據(jù)，保證服務(wù)器運(yùn)行良好。大部份科室電腦系統(tǒng)為無(wú)盤(pán)站，方便維護(hù)，減少維護(hù)費(fèi)用的同時(shí)，更提高了系統(tǒng)的安全性。

3．計(jì)算機(jī)硬件的更換，購(gòu)置和維護(hù)情況。醫(yī)院電腦硬件整個(gè)年度總體來(lái)講，出現(xiàn)問(wèn)題頻率較少，每臺(tái)機(jī)器除了日常的簡(jiǎn)單故障維護(hù)之外，大部分屬于原部件老化損壞等情況。

“世界銀行貸款醫(yī)改促進(jìn)項(xiàng)目”省縣域醫(yī)療衛(wèi)生信息化項(xiàng)目分配給醫(yī)院的硬件設(shè)備均已驗(yàn)收上架，等待部署。

本年度新配備了多媒體大屏幕及會(huì)議音響系統(tǒng)，結(jié)合視聯(lián)遠(yuǎn)程會(huì)議系統(tǒng)組建了遠(yuǎn)程視頻會(huì)議中心。新購(gòu)置40臺(tái)新電腦，PACS存儲(chǔ)系統(tǒng)。新電腦按科室申請(qǐng)，領(lǐng)導(dǎo)審批原則，分發(fā)至各科室使用。整體硬件及信息管理系統(tǒng)使用運(yùn)行情況良好，做到物盡其用。由于醫(yī)院門(mén)診大樓拆遷，配合各科室重新部署網(wǎng)絡(luò)信息點(diǎn)及電腦設(shè)備，保證了各科室正常運(yùn)行。

4．定期更新和升級(jí)病毒庫(kù)，做好服務(wù)器防范措施，對(duì)發(fā)現(xiàn)病毒的機(jī)器及時(shí)進(jìn)行處理，本年度醫(yī)院系統(tǒng)無(wú)出現(xiàn)嚴(yán)重病毒侵?jǐn)_現(xiàn)象。

二、保障醫(yī)院信息系統(tǒng)的正常運(yùn)維和實(shí)施推進(jìn)。

1．根據(jù)上級(jí)政策要求，醫(yī)院系統(tǒng)持續(xù)跟進(jìn)做好門(mén)診“特殊病種”，住院“臨床路徑”和“單病種”管理，及建檔立卡農(nóng)村貧困人口大病專項(xiàng)救治實(shí)施“先診療，后付費(fèi)”相關(guān)功能。

2020年9月1日起，根據(jù)醫(yī)保中心【2020】64號(hào)文要求，更改門(mén)診特殊病種結(jié)算編碼為國(guó)家醫(yī)保局編碼。2020年12月15日起，根據(jù)醫(yī)?！?020】91號(hào)文公布的第四批按病種收付費(fèi)管理的要求，新增177個(gè)病種，停止執(zhí)行10個(gè)病種；2020年6月，根據(jù)衛(wèi)扶貧【2002】2號(hào)文進(jìn)一步擴(kuò)大農(nóng)村貧困人口大病專項(xiàng)救治范圍的通知，新增三個(gè)病種。并對(duì)相關(guān)功能進(jìn)行梳理、修改、完善。同時(shí)，定期獲取、及時(shí)更新建檔立卡貧困人口信息數(shù)據(jù)庫(kù)。

不斷跟進(jìn)門(mén)診特殊病種，住院?jiǎn)尾》N、精準(zhǔn)扶貧人員、臨床路徑等相關(guān)各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)報(bào)表建設(shè)，細(xì)化管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。

2.根據(jù)醫(yī)?！?020〕47號(hào)文“關(guān)于規(guī)范部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格管理的通知”要求，及時(shí)調(diào)整醫(yī)院系統(tǒng)價(jià)格目錄，患者按新版價(jià)格項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)算。

3.根據(jù)省衛(wèi)健委關(guān)于世界銀行貸款醫(yī)改促進(jìn)信息化項(xiàng)目實(shí)施推進(jìn)工作要求，醫(yī)院系統(tǒng)完成“分級(jí)診療”接口建設(shè)，及電子病歷三級(jí)配套改造升級(jí)，進(jìn)一步完善和提高病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，加強(qiáng)電子病歷管理。

4. 新增“電子健康碼”、“醫(yī)保電子憑證”等就診、結(jié)算方式，方便患者就醫(yī)，進(jìn)一步提升就醫(yī)體驗(yàn)。

5. 體檢系統(tǒng)、pacs、心電系統(tǒng)、安全用藥智能輔助決策系統(tǒng)及HIS接口，正式驗(yàn)收，并正常運(yùn)行。

6．管理維護(hù)醫(yī)院HIS系統(tǒng)，LIS系統(tǒng)，PACS系統(tǒng)，電子病歷、病案等系統(tǒng)。獲取科室需求，不斷完善解決。

根據(jù)財(cái)務(wù)需要，及時(shí)生成新IC卡，制售醫(yī)院體檢卡，滿足門(mén)診及體檢患者需要。

及時(shí)補(bǔ)充信息系統(tǒng)必要數(shù)據(jù)或信息。對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)新增初始數(shù)據(jù)進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確錄入或更改，并做好相關(guān)技術(shù)文檔及資料的保管工作，做到規(guī)范、安全，確保文件完整歸檔、不漏、不重。

HIS、檢驗(yàn)系統(tǒng)、影像系統(tǒng)、心電系統(tǒng)、院感系統(tǒng)、輸血系統(tǒng)、安全用藥智能輔助決策系統(tǒng)等各系統(tǒng)運(yùn)行的過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，提交相關(guān)系統(tǒng)軟件售后工程師，并積極協(xié)調(diào)和處理各系統(tǒng)之間接口產(chǎn)生的問(wèn)題。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，結(jié)合院各科室具體要求，向軟件公司提出對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)的更改需求。并做好相關(guān)科室操作人員的指導(dǎo)工作，避免程序更改影響正常工作秩序。

三. 完成上級(jí)各項(xiàng)數(shù)據(jù)上報(bào)要求。包括：

（1）國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)“病案首頁(yè)”上傳。

（2）“全國(guó)二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核病案首頁(yè)采集系統(tǒng)”“病案數(shù)據(jù)上傳。

（3）國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所電子病歷系統(tǒng)分級(jí)評(píng)價(jià)平臺(tái)“2019年電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)”。

（4）國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所智慧醫(yī)院分級(jí)評(píng)價(jià)平臺(tái)“2019年醫(yī)院智慧服務(wù)分級(jí)評(píng)估”。

（5）福建省居民健康檔案平臺(tái)數(shù)據(jù)上傳、慢病接口數(shù)據(jù)推送。

（6）根據(jù)感染科提供門(mén)診發(fā)熱病人數(shù)據(jù)， 及時(shí)上傳相關(guān)數(shù)據(jù)至“流感醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”。

（7）市、區(qū)兩級(jí)衛(wèi)健委要求的醫(yī)院信息化建設(shè)相關(guān)情況報(bào)告。

（8）醫(yī)院辦公室、醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科、藥劑科等科室相關(guān)上報(bào)數(shù)據(jù)。

回顧本科室今年的工作，雖然取得了一定的成績(jī)，但仍存在不足之處。今后將努力加強(qiáng)科室人員的專業(yè)水平，與科室加強(qiáng)溝通，對(duì)工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)分析，不斷提高工作效率，更好的做好今后的工作。

年度醫(yī)保工作總結(jié)范文第3篇

結(jié)合當(dāng)前工作需要，的會(huì)員“pda0514”為你整理了這篇人民醫(yī)院2020年度政務(wù)公開(kāi)工作總結(jié)范文，希望能給你的學(xué)習(xí)、工作帶來(lái)參考借鑒作用。

【正文】

2020年，市醫(yī)院積極做好政務(wù)公開(kāi)工作，在市政府辦的指導(dǎo)下，辦事公開(kāi)不斷加強(qiáng)，取得明顯成效?，F(xiàn)將本年度政務(wù)公開(kāi)工作總結(jié)如下：

一、工作成效

醫(yī)院通過(guò)網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、大廳電子屏、宣傳欄等多種方式，全面公開(kāi)辦事信息，公開(kāi)內(nèi)容涉及招標(biāo)、醫(yī)保政策、醫(yī)療動(dòng)態(tài)、診療價(jià)格及其他信息等，不斷完善網(wǎng)站內(nèi)容，規(guī)范辦事指南、流程，提高了公開(kāi)工作管理效率，樹(shù)立了信息公開(kāi)良好形象。

二、工作措施

1、組織健全，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院高度重視政務(wù)公開(kāi)工作，成立了政務(wù)公開(kāi)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由副院長(zhǎng)戴駿分工負(fù)責(zé)信息公開(kāi)工作，并安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)院信息公開(kāi)的及時(shí)組織，為工作的全面開(kāi)展提供了強(qiáng)有力的組織保障。

2、健全制度，規(guī)范公開(kāi)。醫(yī)院健全了各種政務(wù)公開(kāi)制度，完善了政務(wù)公開(kāi)程序，形成了對(duì)內(nèi)和對(duì)外公開(kāi)相結(jié)合，部分公開(kāi)與全面公開(kāi)相銜接，進(jìn)一步健全和完善信息公開(kāi)的各項(xiàng)內(nèi)容。

年度醫(yī)保工作總結(jié)范文第4篇

結(jié)合當(dāng)前工作需要，的會(huì)員“燕俊芝”為你整理了這篇年度醫(yī)療救助工作總結(jié)范文，希望能給你的學(xué)習(xí)、工作帶來(lái)參考借鑒作用。

【正文】

2020年，我縣醫(yī)療救助工作在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在省、市醫(yī)保部門(mén)的精心指導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹實(shí)施社會(huì)醫(yī)療救助，進(jìn)一步完善有關(guān)規(guī)章制度、嚴(yán)格程序、規(guī)范操作、簡(jiǎn)化流程，切實(shí)履行了以民為本、救民于困的根本宗旨，為扶貧攻堅(jiān)、建設(shè)和諧社會(huì)做出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

一、基本情況

2020年，我縣醫(yī)療救助累計(jì)資助重點(diǎn)救助對(duì)象參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)26312人，支出救助資金657萬(wàn)元；住院、門(mén)診醫(yī)療救助26616人次，支出醫(yī)療救助資金1341萬(wàn)元。實(shí)現(xiàn)全市協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。

二、主要做法

1、2020年是全國(guó)扶貧攻堅(jiān)年，貧困群眾醫(yī)療救助作為“兩不愁，三保障”的重要組成部分，全力配合扶貧攻堅(jiān)目標(biāo)，發(fā)揮醫(yī)保部門(mén)自身優(yōu)勢(shì)，依靠居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)平臺(tái)，精準(zhǔn)掌握救助對(duì)象就醫(yī)花費(fèi)情況，做到所有扶貧人員全部第一時(shí)間納入“一站式”醫(yī)療救助系統(tǒng)、未在本市“一站式”醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，保證給予“后續(xù)救助”不落一人，在上級(jí)多次扶貧檢查中，我縣醫(yī)療救助工作未發(fā)現(xiàn)任何問(wèn)題，且得到了各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、上級(jí)部門(mén)的認(rèn)可和表?yè)P(yáng)。

2、落實(shí)省醫(yī)保局有關(guān)“醫(yī)療救助資金資助重點(diǎn)救助對(duì)象參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)”政策，積極對(duì)接縣財(cái)政、民政、扶貧等部門(mén)，率先在全市縣市區(qū)實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療救助資金資助重點(diǎn)救助對(duì)象參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，全年共全額資助我縣重點(diǎn)救助對(duì)象26312人，投入救助資金657萬(wàn)元，這一舉措對(duì)進(jìn)一步提升我縣醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)群眾滿意度成效明顯。

3、4月份在市局文件要求全市協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“一站式”救助的利好政策下，“快、準(zhǔn)、全”的進(jìn)行我縣醫(yī)療救助政策標(biāo)準(zhǔn)等系統(tǒng)參數(shù)維護(hù)與救助對(duì)象特殊人員身份的錄入、測(cè)試，第一時(shí)間讓我縣重點(diǎn)救助對(duì)象在全市范圍內(nèi)享受到“一站式”醫(yī)療救助的更大便捷，減輕了他們的醫(yī)療墊資壓力，并在本年度的 “一站式”運(yùn)行過(guò)程中積極和市局、山大地緯網(wǎng)絡(luò)公司提出系統(tǒng)優(yōu)化意見(jiàn)和建議，保證了醫(yī)療救助“一站式”的平穩(wěn)運(yùn)行。

年度醫(yī)保工作總結(jié)范文第5篇

為了充分發(fā)揮雙方合作中有效機(jī)制的作用，進(jìn)一步擴(kuò)大合作成果，發(fā)揮人保健康的專業(yè)優(yōu)勢(shì)和管控經(jīng)驗(yàn)，參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理。經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市財(cái)政局深入研究、反復(fù)數(shù)據(jù)分析和測(cè)算，形成了以下具體合作實(shí)施方案。

一、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的政策依據(jù)

根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》、衛(wèi)生部、民政部、財(cái)政部《關(guān)于做好2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)工作的通知》文件精神：鼓勵(lì)各地在規(guī)范有序，強(qiáng)化監(jiān)管的基礎(chǔ)上采取政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，探索第三方經(jīng)辦的有效形式；有條件的地區(qū)，可依托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一經(jīng)辦平臺(tái)，積極探索建立補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保障制度的銜接，完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系建設(shè)。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政保合作的具體方案

（一）合作原則

堅(jiān)持“三個(gè)不變、一個(gè)堅(jiān)持”的原則（即現(xiàn)行政策體系不變、當(dāng)年醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷政策比例不變、當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變，堅(jiān)持參保人醫(yī)保待遇不降低），以政府為主導(dǎo)，以服務(wù)參保群眾為宗旨，政府和保險(xiǎn)公司共同為參保人提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保障管理服務(wù)。

（二）保險(xiǎn)標(biāo)的

根據(jù)保障有力、收支平衡、逐步增強(qiáng)基金支付能力的原則，合作保險(xiǎn)標(biāo)的依據(jù)以前各年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支出實(shí)際發(fā)生情況，結(jié)合年度報(bào)銷比例、報(bào)銷額度、參保人數(shù)變化、市各年度醫(yī)療費(fèi)用平均變化及相關(guān)政策調(diào)整情況，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市財(cái)政局、人保健康分公司共同商定報(bào)市政府批準(zhǔn)。

經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市財(cái)政局、人保健康分公司三方就2012年合作事宜反復(fù)討論，最終確認(rèn)了2個(gè)增長(zhǎng)率（2012年醫(yī)保政策直接影響增長(zhǎng)率16.97%和醫(yī)保范圍費(fèi)用增長(zhǎng)率為23.66%），并以市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年人均醫(yī)療費(fèi)用測(cè)算支出464元、實(shí)際參保人數(shù)作為合作標(biāo)的。具體測(cè)算方案如下：

測(cè)算公式

2012年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用人均支出=按2012年政策套算的2011年城鄉(xiāng)醫(yī)保人均支出*（1+醫(yī)保范圍費(fèi)用增長(zhǎng)率）

其一：按2012年政策套算的2011年城鄉(xiāng)醫(yī)保人均支出=2011年城鄉(xiāng)醫(yī)保人均支出×2012年政策影響系數(shù)。根據(jù)實(shí)際數(shù)據(jù)測(cè)算，對(duì)于2011年實(shí)際統(tǒng)籌支出的數(shù)據(jù)測(cè)算該影響系數(shù)為1.1697，因此按2012年政策套算的2011年城鄉(xiāng)醫(yī)保人均支出=321×1.1697=375.47元/人；

其二：醫(yī)保范圍費(fèi)用增長(zhǎng)率是以醫(yī)保范圍費(fèi)用為基數(shù)，通過(guò)對(duì)醫(yī)保范圍費(fèi)用09-11年實(shí)際增長(zhǎng)情況，在政策不調(diào)整的情況下，測(cè)算2012年增長(zhǎng)率。根據(jù)歷年測(cè)算2012年合理增長(zhǎng)率為23.66%；

因此按政策調(diào)整后的2012年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹑司С?375.47×（1+23.66%）=464元/人（取整數(shù)）。

（三）合作項(xiàng)目資金結(jié)算

1、建立社?；痫L(fēng)險(xiǎn)防范專項(xiàng)資金（以下簡(jiǎn)稱風(fēng)險(xiǎn)防范資金），每年從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌集資金中提取1000萬(wàn)元，用于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防范獎(jiǎng)勵(lì)兌現(xiàn)和彌補(bǔ)基金赤字。

2、市財(cái)政設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防范專戶（以下簡(jiǎn)稱風(fēng)險(xiǎn)防范專戶），專門(mén)核算市政府與人保健康公司在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防范合作方面的業(yè)務(wù)，管理風(fēng)險(xiǎn)防范資金、支付保費(fèi)、接受賠付、結(jié)算合作獎(jiǎng)懲等。

3、首月先由風(fēng)險(xiǎn)防范專戶向人保健康公司支付100萬(wàn)元保費(fèi)，建立雙方合作參保關(guān)系。人保健康公司根據(jù)當(dāng)月醫(yī)?；饘?shí)際支出數(shù)，支付保險(xiǎn)賠付款轉(zhuǎn)入風(fēng)險(xiǎn)防范專戶。市財(cái)政按照全年合作標(biāo)的十二分之一的數(shù)額（含先期支付的100萬(wàn)元），從風(fēng)險(xiǎn)防范專戶向人保健康公司支付其余保費(fèi)。

4、以后每月，先由人保健康公司根據(jù)當(dāng)月醫(yī)?；饘?shí)際支出數(shù)，支付保險(xiǎn)賠付款轉(zhuǎn)入風(fēng)險(xiǎn)防范專戶。市財(cái)政按不少于收到保險(xiǎn)賠付款的數(shù)額，從風(fēng)險(xiǎn)防范專戶向人保健康公司支付當(dāng)月保費(fèi)，以此類推。年終清算時(shí)，付清全年其余保費(fèi)。

5、實(shí)行按月預(yù)結(jié)，年終清算兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。從次月起，根據(jù)人保健康收到的保費(fèi)收入與賠付支出的余額，按四六預(yù)結(jié)算，即人保健康公司四，風(fēng)險(xiǎn)防范專戶六，并與保險(xiǎn)賠付款轉(zhuǎn)入風(fēng)險(xiǎn)防范專戶之日一并結(jié)算到帳。年終按全年風(fēng)險(xiǎn)管控成果進(jìn)行清算兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。

（四）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管控方法

根據(jù)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的基本情況，基金支出結(jié)構(gòu)、結(jié)算流程、風(fēng)險(xiǎn)管理、保障服務(wù)等要求，要求人保公司提供下列服務(wù)管理舉措。

一是建立專業(yè)保險(xiǎn)管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)

專門(mén)成立社保中心牽頭負(fù)責(zé)的“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組”和“技術(shù)支持小組”，建立專業(yè)高效的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保專管員隊(duì)伍，最大限度地確保服務(wù)承諾的落實(shí)和服務(wù)項(xiàng)目的運(yùn)轉(zhuǎn)暢通。

1、配置醫(yī)院駐點(diǎn)管理服務(wù)隊(duì)伍

根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保歷年基金支出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況，擬在轄區(qū)基金支出占比90%以上的市一、市中、市電力醫(yī)院、市二（梅城）、市三（壽昌）、市四（壽昌）、骨傷科醫(yī)院（洋溪）配置7名駐點(diǎn)服務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)管理人員，在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行政策宣傳和咨詢服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督和巡查。

2、建立中心窗口醫(yī)療審核、服務(wù)隊(duì)伍

配置3名人員對(duì)需手工報(bào)銷的就診費(fèi)用進(jìn)行審核結(jié)算報(bào)銷，將報(bào)銷時(shí)限從十個(gè)工作日縮短為七個(gè)工作日，做好制、補(bǔ)卡和證歷本的制發(fā)及窗口其它日常服務(wù)工作。

3、建立醫(yī)療巡查隊(duì)伍

配置3名人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督，及時(shí)發(fā)出預(yù)警、制定干預(yù)措施（需報(bào)社保中心同意），并根據(jù)基金支出、預(yù)警情況，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人就醫(yī)行為進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查、抽查、不定期巡查，對(duì)轉(zhuǎn)診就醫(yī)跟蹤管理。當(dāng)醫(yī)院對(duì)干預(yù)措施有異議時(shí)，由社保中心協(xié)調(diào)解決。

4、建立醫(yī)保結(jié)報(bào)服務(wù)隊(duì)伍

為了加快異地就醫(yī)結(jié)報(bào)效率，配置1名人員定期與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）農(nóng)醫(yī)辦做好結(jié)報(bào)受理銜接工作，加快結(jié)報(bào)資料流轉(zhuǎn)速度，提高工作效率；加強(qiáng)結(jié)報(bào)手續(xù)告知與政策宣傳等。

二是建立專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管控和服務(wù)機(jī)制

1、聯(lián)席工作例會(huì)制

市社保中心定期或不定期組織人保公司以上4個(gè)團(tuán)隊(duì)人員及相關(guān)醫(yī)院負(fù)責(zé)人的工作例會(huì)，總結(jié)交流工作情況，原則上每月不少于1次。

2、基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

人保公司每月對(duì)基金收支及工作情況進(jìn)行分析預(yù)測(cè)，按月向社保中心匯報(bào)月度工作總結(jié)與下月工作計(jì)劃。當(dāng)基金預(yù)計(jì)赤字300萬(wàn)元以上時(shí)，向社保中心提交預(yù)警分析報(bào)告，并提出可行性實(shí)施計(jì)劃。

3、審核結(jié)算核查機(jī)制

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行審核、病歷抽查、就醫(yī)情況核查，保障醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷支付的安全和準(zhǔn)確。

4、外延管理服務(wù)機(jī)制

通過(guò)人保公司網(wǎng)絡(luò)資源，對(duì)參保人員在市外住院治療進(jìn)行后續(xù)管理服務(wù)。

5、綜合服務(wù)機(jī)制

醫(yī)療管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)借助醫(yī)院駐點(diǎn)、醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行積極宣傳，做好咨詢和報(bào)銷受理工作，建立服務(wù)滿意度和報(bào)銷時(shí)效考核機(jī)制，做好參保人的服務(wù)，減輕政府負(fù)擔(dān)。

借助人保健康公司健康管理服務(wù)平臺(tái)，定期向參保人進(jìn)行日常保健、健康養(yǎng)生知識(shí)宣傳，普及疾病預(yù)防，減少發(fā)病等健康管理服務(wù)。

6、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督預(yù)警機(jī)制

通過(guò)聯(lián)合辦公平臺(tái)，對(duì)參保人產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用生進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督預(yù)警，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督，在社保中心主導(dǎo)下及時(shí)檢查干預(yù)。

7、醫(yī)療巡查監(jiān)督機(jī)制

通過(guò)醫(yī)院駐點(diǎn)人員、流動(dòng)巡查人員對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督核查，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減少不合理費(fèi)用產(chǎn)生。

（五）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管控預(yù)期成效

一是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)療就醫(yī)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，逐步實(shí)現(xiàn)總醫(yī)療費(fèi)用、人均費(fèi)用支出、門(mén)診住院次均費(fèi)用等增長(zhǎng)幅度下降，實(shí)現(xiàn)既保障資金管理安全又保證資金使用效率的目標(biāo)。

二是建立和逐步完善基金風(fēng)險(xiǎn)管控專業(yè)隊(duì)伍、機(jī)制和手段，加強(qiáng)醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)管理，減少不合理費(fèi)用支出，提高管控效能，減輕政府負(fù)擔(dān)。

三是借助人保公司網(wǎng)絡(luò)和人員隊(duì)伍，逐步建立和完善居民醫(yī)保醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)流程，提供更高效的綜合保障服務(wù)，讓政府的民生工程發(fā)揮更高效能。

（六）考評(píng)辦法

根據(jù)利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則對(duì)合作項(xiàng)目進(jìn)行考評(píng)，根據(jù)年度實(shí)際工作成效，進(jìn)行考評(píng)并結(jié)算。

1、管理服務(wù)考評(píng)。由于人保公司單方面責(zé)任引起的個(gè)人或院方投訴，每人次按個(gè)人標(biāo)的金額的10%在年終清算給予扣除。

2、基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警考評(píng)。未按時(shí)向社保中心提交月度工作總結(jié)與下月工作計(jì)劃及當(dāng)基金預(yù)計(jì)赤字300萬(wàn)元以上時(shí)，未及時(shí)向社保中心提交預(yù)警分析報(bào)告并提出可行性實(shí)施計(jì)劃，每次按總標(biāo)的金額的0.01%在年終清算給予扣除。

3、合作績(jī)效考評(píng)：以標(biāo)的為基數(shù)，按“分段計(jì)算,累計(jì)支付”的方法進(jìn)行。年度清算后出現(xiàn)結(jié)余或赤字的，給予人保公司獎(jiǎng)勵(lì)或承擔(dān)責(zé)任的分段標(biāo)準(zhǔn)及具體比例見(jiàn)下表：

承擔(dān)比例按“遞增”方法進(jìn)行，體現(xiàn)激勵(lì)機(jī)制。

結(jié)余或赤字范圍人保公司獎(jiǎng)勵(lì)或承擔(dān)責(zé)任比例

結(jié)余或赤字范圍人保公司獎(jiǎng)勵(lì)或承擔(dān)責(zé)任比例0-300萬(wàn)（含300萬(wàn)）45%300-600萬(wàn)（含600萬(wàn)）50%600-900萬(wàn)（含900萬(wàn)）55%900萬(wàn)以上—保費(fèi)總額10%60%保費(fèi)總額10%以上0%4、其他約定：