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醫(yī)保基金監(jiān)督管理的思考范文第1篇

1、醫(yī)療保險基金保值增值措施有待多元化

負債經營一直都是基本醫(yī)療保險基金經營的特點之一。隨著我國經濟的迅速發(fā)展，醫(yī)療保險基金面臨著巨大的經濟壓力。目前，我國一些醫(yī)療保險基金管理單位的保值增值意識不強，在執(zhí)行相關法律法規(guī)政策時積極性不高。根據社?；鸸芾淼南嚓P規(guī)定：社?；饘嵭惺罩蓷l線管理，其每天收納的保險基金必須全部上繳財政專戶儲存賬戶。然而，在目前的醫(yī)療保險基金管理中，專戶儲存賬戶活期資金較多，定期資金較少。我國社保基金財務制度還規(guī)定：存儲在財政專戶的社?；鸪祟A留相當于兩個月的周轉金外，應全部購買國家債券和存入定期。在實際執(zhí)行中，醫(yī)療保險基金購買國債的較少，多數轉存為定期，這種單一化的保值增值方式嚴重影響了醫(yī)療保險基金的使用效率。此外，政府給與醫(yī)療保險基金許多優(yōu)惠的利率政策，但是這些優(yōu)惠政策的具體落實情況并不樂觀。

2、醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度有待提高

2014年末，蘇州某公司收購五家醫(yī)保定點藥店，通過雇傭群眾演員空刷醫(yī)?？ǖ姆绞?，利用五個月的時間騙取醫(yī)療保險基金近20萬元。這類現象在現實生活中屢見不鮮，也反映出我國在醫(yī)療保險基金監(jiān)管上存在的漏洞。定點醫(yī)療單位作為醫(yī)療保險的載體，受到利益的驅使，通過各種不正當的手段（如虛假延長住院時間、醫(yī)保定點藥店偷賣各種不符合報銷規(guī)定的生活用品等）來謀得自身的經濟效益。相關單位在這些問題的處理和監(jiān)管上缺乏強有力的措施，沒有起到一定的威懾作用。此外，從醫(yī)療保險基金內部管理來說，欠缺有效的內部控制體系。一份近期的調查報告顯示，65.7%的基層醫(yī)療保險基金管理單位的內部控制流于形式。比如，有些單位存在著一人多崗的現象，有些單位則沒有具體的量化考核措施等。從對醫(yī)療保險基金的外部監(jiān)管來看，目前對于醫(yī)療保險基金的監(jiān)管呈現出“輕外部監(jiān)督以及社會監(jiān)督”的現象，醫(yī)療保險基金運作的透明度問題正是這一現象的具體體現。

3、醫(yī)療保險基金預算管理有待進一步實施

至2010年，我國基本醫(yī)療保險制度取得了階段性的成果，基金管理也逐漸向綜合性管理發(fā)展，預算管理的重要性也就凸現出來。在整體管理過程中，醫(yī)療保險單位的預算管理缺乏明確、詳細的管理細則，使得預算管理的具體工作缺乏方向性。在具體工作中，預算編制往往缺乏一定的政策性和預見性，對于我國公民收入分配等各方面數據的考慮較少，因此呈現出粗放式的編制思路。在執(zhí)行過程中，隨意性較大。有的單位隨意變更預算科目或者資金用途；有的管理單位違反財會相關規(guī)定，延緩收入或支出的確認等。由于不重視醫(yī)療保險基金預算管理的考核與激勵機制，其管理效果更是大打折扣。

4、醫(yī)療保險基金基礎性管理工作有待完善

醫(yī)療保險基金的基礎性管理工作主要從兩個方面來講：一個是內在的員工專業(yè)素養(yǎng)的提升，一個是外在的管理制度的完善。醫(yī)療保險制度以及基金運作的不斷改革都需要參與基金日常管理的員工能夠及時接受新的思想以及操作知識。但是，由于醫(yī)療保險基金管理單位的工作性質較為穩(wěn)定，一些員工忽視了自身專業(yè)素質的提高，一些單位也缺乏對相關方面素質的針對性培養(yǎng)，無法為基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基層單位缺乏嚴格的管理制度，無法為日常基金管理信息公開、來訪人員咨詢、辦理報銷手續(xù)等各項工作提供良好的社會服務，導致一些社會人員對醫(yī)療保險基金的管理制度產生誤解，同時也降低了基金管理工作的效率。

二、加強醫(yī)療保險基金管理的思考

1、組合醫(yī)療保險基金保值增值渠道，充分利用國家優(yōu)惠政策

醫(yī)療保險基金保值增值對于提高基金本身的抗風險能力以及保證醫(yī)保體系的正常運作有著重要的作用。醫(yī)療保險基金管理單位應當在解讀國家相關政策的基礎上，不斷探索穩(wěn)妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，進行多元化的投資。根據現資組合的相關理論來看，多元化的投資組合可以達到“既定收益水平下承擔風險最小”的狀態(tài)。醫(yī)療保險基金的投資要大膽實現低風險低收益（國債、銀行存款等）以及高風險高收益（股票、證券投資基金、企業(yè)債、金融債等）的投資方式的組合。同時，不斷拓展基金投資渠道。有的單位提出可將基金投資于地方基礎設施建設或者購買地方政府發(fā)行的基建債券等。其次，遵循流動性，合理控制各投資方式之間的比例。以某基層醫(yī)療保險基金管理單位為例，該單位以居民消費價格指數增長率、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入增長率、國內生產總值增長率等各種數據為基數，通過方差模型等經濟分析方式來計算出各種投資之間的比例。結合單位的具體運轉需求，合理分配投資比例，以獲取股息、利息為收入，而不是以買賣差價為投機收入。最后，要充分利用國家對于醫(yī)療保險基金各種投資方式的優(yōu)惠利率計息政策，在計算收益或者進行投資組合時，不能忽略該因素在其中的影響。

2、從定點醫(yī)療單位、單位內部監(jiān)督及外部監(jiān)督三個方面加強醫(yī)療保險基金的監(jiān)管

首先，要加強對定點醫(yī)療單位的監(jiān)督。政府應當加大社會保險法律法規(guī)的宣傳力度，完善對違規(guī)操作行為的處理程序，并加大處罰力度，不能僅僅停留在經濟處罰上。此外，還要加強日常的監(jiān)督管理。以河南省某縣級市為例，為了治理醫(yī)保定點藥店違規(guī)刷卡的行為，構建“大眾監(jiān)督員監(jiān)督管理體系”，不定期對其工作場所進行突擊檢查，并通過暗訪買藥人員了解藥店是否存在違規(guī)刷卡現象。在近一年的檢查過程中，發(fā)現11.5%的藥店違規(guī)操作，對其進行了嚴厲的處罰。為了調查醫(yī)療單位收費情況，組建了“專家審核監(jiān)督管理體系”，定期審核病人病例以及相應費用，并將結果在醫(yī)療單位之間進行公示，起到相互監(jiān)督的作用。其次，醫(yī)療保險基金管理單位要不斷完善基金監(jiān)管制度，規(guī)范醫(yī)療保險基金支付以及使用的制度化、規(guī)范化。通過嚴格構建支付、使用等程序的內部控制制度（如嚴格行政審批、合理進行崗位安排等）來做好單位內部的基金監(jiān)管活動，并就可能發(fā)生違規(guī)現象的工作環(huán)節(jié)設置風險評估環(huán)節(jié)，將違規(guī)支付、使用或者挪用基金的行為扼殺在行為開始之前。最后，實行醫(yī)療保險基金使用情況信息公開制度。歐美一些國家在醫(yī)療保險基金使用情況的公開方面做的相當完善，它們有完善的信息化管理系統(tǒng)，也有完善的信息公開平臺。我國可以借鑒這些國家的信息公開體系，從信息系統(tǒng)、公開平臺、舉報反饋等方面構建醫(yī)療保險基金信息公開體系，保證社會監(jiān)督的威懾性。

3、規(guī)范化、精細化的開展醫(yī)療保險基金預算管理工作

健全的醫(yī)療保險基金預算管理可以合理的反映出一定時期基本醫(yī)療保險基金計劃的規(guī)模，也是控制醫(yī)療保險基金收支以及考核基金日常運營業(yè)績的具體依據。從規(guī)范化的角度來看，醫(yī)療保險基金的預算管理涉及的部門較多、程序復雜，管理部門應當將預算管理的具體執(zhí)行程序進行規(guī)范化，通過文件形式來呈現，給員工的具體工作形成指引，避免出現執(zhí)行過于隨意的現象。從精細化的角度來看，醫(yī)療保險基金的預算管理應當涉及到每一個基金管理環(huán)節(jié)。有的基層單位在具體開展預算管理工作中，按照單位內部各管理部門的工作來劃分，針對每個部門不同的工作來設置預算編制、監(jiān)督和控制預算執(zhí)行、制定預算考核與激勵機制，并進行事后的預算差異分析，逐漸自成體系，形成良性循環(huán)。值得注意的是，醫(yī)療保險基金的預算管理涉及到國民的基本醫(yī)療質量，因此精細化工作開展的前提是要有科學、準確的預算數據。單位要充分收集和細化指標數據，進行多角度的數據統(tǒng)計（如可以以不同的分析指標作為角度；也可以從宏觀經濟發(fā)展、社會發(fā)展、參保結構以及微觀預算編制科目的需求、費用組合等作為統(tǒng)計角度），為預算管理后期精細化工作開展奠定科學的基礎。

4、加強基礎性管理工作，為醫(yī)療保險基金管理提供堅實的保障

醫(yī)療保險基金管理單位應當重視員工專業(yè)素養(yǎng)的提升，為員工知識更新和技術更新提供良好的氛圍，為單位管理提供全面發(fā)展的人才。某市為了提高醫(yī)療保險基金管理單位的工作效率，全面開展員工培訓工作，使員工對基金籌集、使用、支付等各個流程有一個綜合的把握，并對醫(yī)療保險基金的預算管理、投資分析、內部控制制度建設等配套管理制度進行相應的剖析，旨在使得員工打破工作的局限性，對整體工作進行綜合把握，提高管理工作效率。一些基層管理單位則通過與專家、學者進行溝通來解決管理過程中遇到的疑難問題，構建管理人才庫。在單位的日常管理工作中，應當秉著“提供優(yōu)質”服務的理念進行嚴格管理，對一些常見的咨詢問題或者新的政策法規(guī)要及時進行整理和公示，將服務反饋以及投訴工作切實付諸實施，使其真正發(fā)揮作用。

三、結論

醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的思考范文第2篇

關鍵詞：大額補充醫(yī)療保險；運作模式；合作經營

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼： A 文章編號：1003－3890（2009）02－0084-04

補充醫(yī)療保險主要在于分散兩種風險：一種是基本醫(yī)療保險范圍以內個人自付高額醫(yī)療費用的風險，一種是超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上費用的風險。[1]本文所要探討的就是規(guī)避后一種風險的工具――大額補充醫(yī)療保險。大額補充醫(yī)療保險是針對基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分進行補償而建立的保險形式，是構成多層次醫(yī)療保險體系的重要部分，也是各種補充醫(yī)療保險中市場需求最大的險種。對被保險人來說，正是這部分被排除的大額風險才是真正的風險，其發(fā)生可能影響被保險人乃至整個家庭的基本生活。大額補充醫(yī)療保險應該成為當前補充醫(yī)療保險的發(fā)展重頭。

一、大額補充醫(yī)療保險的三種操作模式

1.蘇州――醫(yī)保部門獨立操作。2007年10月17日蘇州市人民政府公布的《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》中規(guī)定：職工醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費用社會共濟基金，由市勞動和社會保障局負責全市社會醫(yī)療保險政策的制定、組織實施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險基金的征繳管理和監(jiān)督檢查。可見蘇州的大額補充醫(yī)療保險是由醫(yī)保機構全權負責舉辦的，并且具有強制性，符合條件的人員都要按月上繳?；饋碓礊閰⒈Ｂ毠€人繳納，每人每月5元即60元/人/年；基金運作是由政府負責，進入財政專戶管理；支付方式為在結算年度內符合規(guī)定的醫(yī)療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫(yī)療費用社會共濟基金結付95％，個人自負5％。

2.石家莊――醫(yī)保部門與保險公司合作。石家莊市醫(yī)保中心作為投保人，集體向作為保險人的商業(yè)保險公司（中國人壽石家莊分公司）投保，參加基本醫(yī)療保險的居民作為被保險人，其發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險基金支付最高限額以上的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司負責賠付。凡參加基本醫(yī)療保險的居民，應同時參加大額補充醫(yī)療保險，兩者保費一并繳納，故也有一定強制性。保費按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的標準籌集。對超過基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上的費用，保險公司賠付60%，但醫(yī)療費用最高賠付限額為7.5萬元/人/年。本辦法確定的保險費籌資標準、賠付標準和賠付辦法暫定為2年期限，需根據賠付情況定期調整以保持公平穩(wěn)定性。

3.山東工會――總工會與保險公司合作。山東省總工會通過和泰康人壽保險公司、江泰保險經紀公司合作，為山東全省近千萬的職工量身設計“價格低、保障高、服務優(yōu)”的保險保障計劃。目前已投入市場的有5個險種，分別是職工團體綜合保險保障計劃、職工團體補充醫(yī)療保險保障計劃、職工團體高額補充醫(yī)療保險保障計劃、女職工團體安康保障計劃、職工團體年金保險保障計劃。其中的職工團體高額補充醫(yī)療保險保障計劃就是我們所說的大額補充醫(yī)療保險，是工會以團險的形式規(guī)模性地向保險公司投保，將職工的大額醫(yī)療風險轉嫁給保險公司，增加職工的福利保障。

根據現有的大額補充醫(yī)療保險的操作情況，可以大致總結出以下三種主流模式：由醫(yī)保機構獨立主辦，醫(yī)保機構與

保險公司合作舉辦及由工會、行業(yè)或企業(yè)與保險公司合作舉辦（自愿性）。

二、上述三種操作模式的特點比較

這三種模式的主要區(qū)別在于主辦機構的性質不同，政府機構與商業(yè)機構的立場、手段和目的都有很大差別，所產生的社會效應也必然不同。我們將從強制性、公平性、逆選擇、費率、覆蓋范圍、服務質量、風險控制等角度來說明三種模式的各自特點（如表1所示）。

三、上述三種操作模式的利弊分析

（一）醫(yī)保部門獨立操作模式的利弊

這種模式的優(yōu)點包括：第一，強制參保降低逆選擇的可能性。大額補充醫(yī)療保險承保的風險是典型的低概率、高損失的風險，非常需要有量的積累。這種強制性的方式能讓盡可能多的人參與進來，充分發(fā)揮大數法則的效應，使風險更趨于穩(wěn)定，公平性更高。第二，基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險放在同一個體系內使銜接更緊密，操作及管理費用由國家財政負擔，可以減少運營成本[2]。第三，醫(yī)保部門作為政府部門，在與醫(yī)院的合作中有著較強的談判能力，在醫(yī)療費用控制方面有一定的優(yōu)勢，而且在保險支付能力上更有保障。但是醫(yī)保部門獨立操作也有其缺陷：第一，把補充醫(yī)療保險變?yōu)榧兇獾恼袨?，加重了政府的負擔，使社保機構無法專司基本醫(yī)療保險管理之職。第二，在同時運作基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險的情況下，一旦基本醫(yī)療保險賬戶出現資金不足，社保機構難免會向補充醫(yī)療保險賬戶透支，易致資金管理混亂。

（二）醫(yī)保部門與保險公司合作模式的利弊

該項合作具有的明顯優(yōu)勢有：第一，有利于提高大額補充醫(yī)療保險的管理和服務水平。醫(yī)保經辦機構負責保費按時足額繳納，使保險公司可以從保險銷售渠道中脫離出來，專門從事險種設計、賠償服務、統(tǒng)計分析、費率厘定和基金管理等工作。保險公司可以充分發(fā)揮自身的專業(yè)經營優(yōu)勢和管理特長，使大額補充醫(yī)療保險基金運作更有效率，理賠服務更加方便快捷，同時提供很多高附加值的服務，比如健康管理、健康咨詢等，可提高參保人的滿意度。第二，有利于控制醫(yī)療費用，保障經營安全。保險人缺乏對醫(yī)患雙方的利益約束機制和能力，而社保機構作為政府管理部門，可以運用法律、行政、經濟管理等各項手段，對醫(yī)療機構和醫(yī)療服務人員進行有效的監(jiān)督管理，防范醫(yī)療費用的不合理支出。[3]雖然這種合作結合了醫(yī)保部門與保險公司的優(yōu)勢，但在實際操作的初期還是避免不了一些缺陷：第一，業(yè)務穩(wěn)定性不強。該項合作僅是通過雙方協(xié)議的形式確定下來，在一定程度上有賴于醫(yī)保部門領導的偏好，由于協(xié)議期限較短，如果醫(yī)保部門負責人發(fā)生變動，這項合作能否長期繼續(xù)下去便具有很大的不確定性。第二，合作環(huán)節(jié)的銜接有待理順。保險公司與醫(yī)保部門職工信息數據庫沒有建立聯網，公司很難及時掌握病人的醫(yī)療費用發(fā)生情況，給工作帶來不便。

（三）工會、行業(yè)協(xié)會或企業(yè)與保險公司合作模式的利弊

這種合作模式是把大額補充醫(yī)療保險純商業(yè)化運作，最大的優(yōu)點是遵循自愿原則，靈活性高，組織可以根據自己的實際情況向保險公司投保，費率和保額也都可以協(xié)商。這種保險通常包含在一些員工福利計劃中以團險的形式投保。[4]其缺點是：第一，保險費率較高，投保組織有逆選擇的風險存在；第二，由于缺乏強制手段，難以大范圍推行，規(guī)模效應差。一個企業(yè)內部職工人數有限，工作環(huán)境相同，某些疾病風險有可能大規(guī)模出現，醫(yī)療費用的風險實質上難以分散，而且各組織之間繳費能力差異較大，公平性不足。第三，保險公司缺乏對醫(yī)療機構的有效控制，可能面臨更多來自醫(yī)療機構的道德風險。第四，保險公司針對大額醫(yī)療風險的產品較少，雖然重大疾病保險和津貼型住院醫(yī)療保險等也能提供一定程度的補償，但是不能做到與基本醫(yī)療保險的無縫銜接，團體醫(yī)療福利保障計劃中的一般公共保額的設定類似于大額補充醫(yī)療保險，但仍沒有固定為產品，每個團體的約定可能都不一樣，靈活性太大、共濟范圍太小，還需要不斷完善。

四、大額補充醫(yī)療保險的合理發(fā)展模式和建議

大額補充醫(yī)療保險由醫(yī)保部門直接經辦的有上海、蘇州、鎮(zhèn)江、北京、南京、杭州、大連等城市，由醫(yī)保部門與保險公司合作開辦的有廈門、天津、珠海、汕頭、福州等城市，工會與保險公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山東等地。大額補充醫(yī)療保險先期由醫(yī)保部門獨立操作有其必要性：可以強制性地實現全員參保，有效避免逆選擇，充分發(fā)揮規(guī)模效應，讓參保人在一個更高的統(tǒng)籌層次上實現互助共濟。作為一個行政部門，醫(yī)保部門缺乏足夠的人力資源和先進的管理技術，也不乏工作效率低下、服務質量不到位等弊端，針對基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險可能分身乏術，在監(jiān)管體系不完善的情況下還有可能出現兩者基金相互透支的現象，因此政府在補充醫(yī)療保險領域不應只承擔舉辦者的職責，更應體現監(jiān)管者、仲裁者和推動發(fā)展的角色。醫(yī)保部門必須強化基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險的分賬運作、獨立核算。同時從大額補充醫(yī)療保險的社會性質和經營風險的特點來看，采取純商業(yè)化的運作模式暫時來說也是不可取的，因為可選擇性太大，會導致社會公平性和大額醫(yī)療費用風險的控制力略顯不足。

由以上分析可以看出：醫(yī)保部門在大額補充醫(yī)療保險方面尋求與具有專業(yè)技術和人才的保險公司合作，形成“政府主導，商業(yè)化運作”的模式是未來主流發(fā)展趨勢。[5]工會、行業(yè)或企業(yè)與保險公司的合作，也將隨著保險公司的不斷成熟、國家稅收優(yōu)惠政策的引導、企業(yè)保險理念的鞏固而快速發(fā)展起來，成為控制大額醫(yī)療費用風險的另一條重要途徑。為更好地發(fā)展大額補充醫(yī)療保險我們提供如下建議：

（一）關于醫(yī)保部門與保險公司的合作方面

1. 有效控制風險。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展與提高，醫(yī)療費用呈剛性增長，政府應根據情況及時調整基本醫(yī)療保險封頂線，在賠付率過高的年份對保險公司進行財政補貼。保險公司務必力求穩(wěn)扎穩(wěn)打，切實增強風險意識，積極參與對醫(yī)院的監(jiān)督制約，增強公司在合作中的主動性，注重經濟效益與社會效益兩手抓，為持續(xù)長遠合作發(fā)展打好基礎。

2. 進一步理順合作關系。對內，在產品及理賠程序設計上，應體現針對性和靈活性，簡化理賠程序；對外，積極與醫(yī)保部門協(xié)商，做好職工信息數據聯網和理順規(guī)范業(yè)務流程等工作，及時掌握信息，提高工作質量和效率。通過借助醫(yī)保計算機信息系統(tǒng)這一先進的科技手段，開發(fā)管理模塊，屬參?；颊邆€人承擔的費用，由患者自行同定點醫(yī)院結算，其余費用由保險公司同醫(yī)院直接結算。這樣一方面減輕參保人員的負擔和繁瑣手續(xù)，另一方面及時發(fā)現醫(yī)院的違規(guī)行為，控制不合理醫(yī)療費用的支出。

3. 鞏固該業(yè)務，帶動其他業(yè)務發(fā)展。建議公司積極爭取政府及相關部門的支持與認可，力爭以文件形式明確公司在大額補充醫(yī)療保險業(yè)務中的角色與地位，進一步穩(wěn)定合作關系。同時及時總結與政府部門合作的經驗，注意加強溝通協(xié)調，以此業(yè)務為突破口，帶動其他業(yè)務發(fā)展。

4. 積極探索管理創(chuàng)新。建立全國統(tǒng)一的相對集中的繳付系統(tǒng)，最重要的是通過將基金運營平臺進行適當的整合，可以在一個更大的行政區(qū)域內建立大額補充醫(yī)療保險基金風險池，提高統(tǒng)籌層次，實現基金收支平衡。[6]建議對大額補充醫(yī)療保險的管理形成一定的集中度，實現“分級管理，統(tǒng)一運營”?？梢杂舍t(yī)保主管機構通過招標的辦法選出數家優(yōu)秀的保險機構并授予其管理資格，再在各統(tǒng)籌層次中選擇相應的經辦機構。這樣全國范圍內的資金都集中流動在這幾家保險公司，既有利于借助保險公司已有的內控機制管理資金，也有利于從外部監(jiān)控資金流向，還可以增強管理的統(tǒng)一性。

（二）關于工會、行業(yè)或企業(yè)與保險公司合作方面

1. 政府繼續(xù)通過稅收優(yōu)惠政策和其他管理措施積極鼓勵合作，不斷宣傳保險原理，提高企業(yè)與職工的風險意識和保險理念，培育企業(yè)人力資源培養(yǎng)與維護的現代管理理念，逐步引導單個企業(yè)與行業(yè)的大額醫(yī)療互助保障基金的相互融合擴大，提升抗風險能力。

2. 保險公司要做得更專業(yè)。建立專門的核保核賠體系和專業(yè)的精算制度，培養(yǎng)專業(yè)化的經營管理人才，開發(fā)專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，注意積累經驗數據，合理控制風險；提高服務質量?？山梃b國際經驗，實行管理式醫(yī)療保健模式，如優(yōu)先提供者組織等；與醫(yī)院建立風險共擔、利益共享的合作模式，有效控制來自醫(yī)院的風險；積極開發(fā)保費低廉，保障程度高的大額補充醫(yī)療保險產品以滿足市場的需求。[7]

參考文獻:

［1］陳文，應曉華，盧憲中，等.城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險的組織與籌資研究［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2004，（11）:648-653.

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［3］李新榮.大額醫(yī)療補充保險的實踐與思考［J］.衛(wèi)生經濟研究，2004，（1）:52-55.

［4］勞動和社會保障部勞動科學研究所.我國補充醫(yī)療保險問題研究［J］.經濟研究參考，2001，（51）:28-41.

［5］慈延寧，王曉先.城鎮(zhèn)大病補充醫(yī)療的現狀分析及完善構想［J］.科協(xié)論壇，2007，（4）:166-167.

［6］田淑雅.大額補充醫(yī)療保險的經營難點［J］.中國保險，2007，（10）:166-167.

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The Developing Model Analysis of Catastrophic Supplementary Medical Insurance

Cao Qian1, Qiu Fen1, Xu Xiaoyin2

（1. School of Public Sanitation, Southeast University, Nanjing 210009, China; 2. Wuxi Branch, Safety Endowment Insurance Company, Wuxi 214000, China)

醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的思考范文第3篇

關鍵詞：醫(yī)療保險基金；監(jiān)管；使用效率

我國通過對醫(yī)療保險制度的不斷完善和改革，在醫(yī)療保險基金的監(jiān)管方面已經取得了很大的提高，也滿足了現在人們對醫(yī)療保險的基本需求，由此可以看出，對醫(yī)療保險基金進行合理的監(jiān)督管理是整個醫(yī)療保險制度可以正常運行的重要保障，也是保護參保人員利益不受損害的一種有效手段。因此，醫(yī)療保險基金的監(jiān)管部門應當按照國家相關制度的改革規(guī)定，對監(jiān)管制度進行相應的改革，形成與目前情況相符的監(jiān)管體系，加強監(jiān)管力度，發(fā)揮監(jiān)管的作用，只有這樣才能降低醫(yī)療保險基金超支的風險，保證投保人的利益。

一、目前我國醫(yī)療保險基金在監(jiān)管上存在的問題

醫(yī)療保險基金作為參保人員治病就醫(yī)的主要保障，其監(jiān)管效果關乎著參保人的利益，因此在對其進行監(jiān)督管理時，一定要重視其中存在的一些問題，并尋找科學合理的方法進行解決，我國醫(yī)療保險基金在監(jiān)管上主要存在的問題體現在以下幾個方面。

（一）醫(yī)療保險在基金使用效率上比較低

我國社保部門一直以來都是以“以收定支、略有結余”為主要管理目標，并對定點醫(yī)院進行預算定額式的管理模式，雖然有一部分的定點醫(yī)院實現了以收定支、略有結余的目標，但是出于對收入的擔心，害怕收入下滑，會想方設法的擴展自身的資金定額，例如：在進行就診時，采用分解就診人次的方法，如果患者病情比較輕也建議住院，并讓其重復住院、重復掛號，在為患者開藥時，也會分解處方等一系列類似的方式去擴展定額費用，定點醫(yī)院采用的這種方式加劇了醫(yī)療保險基金支出，同時也降低了基金的使用效率。

（二）醫(yī)療保險在進行基金籌資時，不僅成本高還存在違規(guī)現象

醫(yī)療保險基金在進行征收、繳納、管理以及發(fā)放的整個流程時，會涉及到很多部門和環(huán)節(jié)，其中就包括勞動保障、財政、金融、醫(yī)療機構等方面，如果這些部門之間的信息共享、傳輸不及時，或是存在著一定的延遲，就會影響流程的進度，加大醫(yī)療保險基金的監(jiān)管難度，這類問題主要表現在醫(yī)療保險進行基金籌集方面，由于醫(yī)療保險基金籌集的過程比較復雜，其工作難度也比較大，需要對基金籌集人員進行專業(yè)培訓，并加大宣傳力度，這就容易導致增加籌集方面人力、物力、財力的成本，使籌資成本越來越高，甚至有些地區(qū)在進行基金籌集時，會違反國家相關規(guī)定，私自挪用籌集來的資金，這些違規(guī)行為不僅損害了參保人的利益，也造成了基金的不合理支出。

（三）不必要的基金浪費

為參保人員提供醫(yī)療服務的人員，會受到經濟利益的引誘，而做出一些不合法的行為，造成不必要的醫(yī)療保險基金浪費，醫(yī)療服務人員為了獲取更多的經濟利益，會為其負責的人群進行高檔次藥品、器材的推銷，用價格比較貴的器材設備來代替價格比較便宜的常規(guī)設備，利用這些來提高自身的經濟利益，這種做法會讓受服務人員過度的去依賴這些輔助檢查，也讓這些價格不菲的藥品成為了部分醫(yī)生首選的醫(yī)療方式，有的醫(yī)療機構為了提高員工的工作效率，會設立獎懲制度，并從旁誘導員工們對參保人員進行不必要的檢查和用藥，這會導致出現很多不合理的現象，例如，出現亂開藥、亂收費、亂檢查等一些不良現象，造成不必要的基金浪費。

（四）沒有規(guī)范的信息建設，導致基金運作效益過低

我國現今還未開發(fā)出一套統(tǒng)一的社會保險信息化管理系統(tǒng)，都是由各個統(tǒng)籌地區(qū)自己研究進行開發(fā)的，因此并沒有比較規(guī)范的信息建設，由于我國社保部門在進行信息系統(tǒng)軟件開發(fā)的過程中，投入的資金比較少，這不僅會拖延信息網絡建設，還會使數據進行統(tǒng)計時出現誤差。

（五）外部財務監(jiān)管主體缺乏，內部管理體系不完善

我國醫(yī)療保險基金的外部財務監(jiān)管主體所涉及到的部門有勞動保障部門、財政部門、審計部門等，但是這些部門之間的監(jiān)管責任沒有得到明確的劃分，因此在進行監(jiān)管工作時，時常會發(fā)生交叉重疊的現象，限制了財務監(jiān)管的作用，醫(yī)療保險基金的內部財務監(jiān)管主體所涉及的部分有，內設財務機構和相關的財務人員，但是由于缺少完善的管理控制體系，不僅會影響監(jiān)管的公平性和獨立性，還會影響內部工作人員的辦事效率，嚴重時還會出現中飽私囊的腐敗現象，阻礙了醫(yī)療保險基金的發(fā)展。

二、提高監(jiān)管的主要措施

（一）加強監(jiān)督管理的力度

我國現有的醫(yī)療保險基金管理上還存在很多利用一些不合理的手段去騙取基金的現象，因此相關的監(jiān)管部門要加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度，對這些不合理的現象進行嚴查，尋其源頭進行嚴懲，這樣才能有效避免醫(yī)療保險基金的流失，同時還應當對基金的支出情況進行嚴格的檢查，看其是否符合相關規(guī)定，如果發(fā)現有違規(guī)的現象也要進行嚴厲的懲處。

（二）加強信息建設

醫(yī)療保險信息系統(tǒng)是各個部門之間信息共享、信息傳遞的主要方式，同時也為參保人員提供了方便快捷的服務，醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不僅可以滿足參保人員的需求，還可以對參保人員就醫(yī)購藥的行為進行實施監(jiān)控，因此，醫(yī)療保險基金想要提高使用效率，就必須加強對信息的建設，這樣可以讓醫(yī)保行為更加的規(guī)范，減少違規(guī)消費的現象，更好的保障了參保人員的利益。

（三）加強對醫(yī)療服務行為的監(jiān)督管理

想要加強對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，首先定點醫(yī)療機構需要建立健全內部監(jiān)管制度，然后將考核指標下達到各個醫(yī)療科室，讓醫(yī)護人員明確自己的責任和義務，認真履行因病施治、規(guī)范開方、合理用藥、合理檢查的原則，這樣才能有效的避免再次出現違規(guī)行為。

（四）加強部門間的協(xié)調溝通

1.人社部門要加強與財政、稅務部門聯系。建立三方對賬制度，加快票據（數據）傳遞，互通信息，確保三方數據準確一致，避免錯誤發(fā)生。2.加強與公安民政部門聯系。定期將死亡信息以紙質或電子方式通報給社會保險經辦機構備案，堵塞冒領漏洞。3.加強與衛(wèi)計部門聯系。兩家定期交換電子參保數據，及時篩選比對，避免城鎮(zhèn)居民醫(yī)療和新型農村合作醫(yī)療重復參保。4.加強與工商部門聯系。定期將新注冊的企業(yè)以紙質或電子方式通報給社會保險經辦機構，以便及時促其登記參保。5.加強與殘聯的聯系。定期將享受政府社保費補助的殘疾人員的增減變動信息以紙質或電子方式通報給社會保險經辦機構，作同步調整，避免差錯。

（五）完善財務監(jiān)管體系

醫(yī)療保險基金的內、外部財務監(jiān)管體系都存在不足，要對其進行完善，首先需要建立健全的內部監(jiān)管制度，明確各部門之間的分工，然后在建立績效目標考核機制，讓醫(yī)療保險基金管理變得更加的規(guī)范，同時國家也應當建立與其相關的法律法規(guī)，這樣可以加強財務監(jiān)管部門的權威性。其次就是為醫(yī)療保險基金設立一個專項財務監(jiān)管部門，并聘用專業(yè)的財務監(jiān)管人員進行管理，這樣可以加強財務監(jiān)管機構的獨立性，有利于財務監(jiān)管效能的發(fā)揮。

三、結語

醫(yī)療保險基金是參保人員就醫(yī)問藥的基本保障，加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管，可以保護參保人員的利益不受損害，同時面對監(jiān)管中存在的問題，我們要遵循具體問題具體分析的原則，積極的研究出解決對策，提高基金的使用效率。

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醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的思考范文第4篇

【關鍵詞】生育保險；醫(yī)療保險；公平性；整合

一、問題的提出

根據十三五規(guī)劃中提到的要建立更加公平更可持續(xù)的社會保障制度，將生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施的政策，人社部最近也表示，將在包括邯鄲、鄭州等全國12個城市現行試點。將暫時調整實施《社會保險法》關于生育保險基金單獨建賬、核算以及編制預算的規(guī)定，將其并入職工基本醫(yī)療保險基金中征繳管理，即將生育保險和醫(yī)保合并實施。國務院及其人力資源社會保障、財政、衛(wèi)生計生等部門要遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，加強對試點工作指導和監(jiān)督檢查。那么為什么要將這兩個險種合并？“五險”變“四險”后原先生育保險的保障待遇會不會降低？整合中會出現哪些實操性的問題等？以上這些問題都是涉及群體所關注的焦點。兩險整合是指以基本醫(yī)療保險制度為依托，采用基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)平臺和較完善的生育保險運行機制，在對參保職工的生育狀況、生育醫(yī)療費用水平以及醫(yī)療保險、生育保險基金運行結余情況進行分析的基礎上，整合原醫(yī)療保險和生育保險為統(tǒng)一的生育醫(yī)療保險，統(tǒng)一經辦業(yè)務機構和操作流程，實現參加一個保險即可享受生育保險和醫(yī)療保險雙重待遇。即兩險統(tǒng)一參保，統(tǒng)一征繳，統(tǒng)一管理。值得注意的一點是，社會保障的根本理念就是實現國家、社會的公平正義，此外根據羅爾斯在《正義論》中闡述的平等原則和差別原則，社會分配的制度只有體現一定的公平性，其分配結果才會是公平正義的。因此無論是生育保險制度，還是醫(yī)療保險制度，都是作為社會制度中的一種，也就必然要求其公平性地存在，這種公平也是社會正義的體現。因此本文將從公平性的視角出發(fā)，近一步對生育保險與醫(yī)療保險的整合進行思考。

二、生育保險中存在的問題

從公平性的角度出發(fā)，我國目前的生育保險制度主要存在著以下幾個問題：

（一）主體負擔的不公平

在我國生育保險主要是由企業(yè)為員工繳費，員工個人是不需繳費的。一方面相對于國家、企業(yè)和員工三方負擔的繳費機制，企業(yè)單方面繳費無形中加重了企業(yè)的經濟負擔，在社會保險繳費水平不斷提高的環(huán)境下，參保企業(yè)承擔著較高的保險費率，并且又將這種負擔無形中轉嫁給消費者，企業(yè)的產品價格提升，從而降低了在市場中的競爭力，這對于企業(yè)長遠的發(fā)展是不公平的；另一方面，單方繳費且繳納費率過高，會降低企業(yè)的參保積極性，進而侵害到女性職工公平地享受生育保險的權益。女性就業(yè)不公平、享受福利不公平等許多不公平的現象時有發(fā)生。這種繳費機制對于企業(yè)而言顯然是不公平的。此外政府責任的缺失，其中包括頂層制度的設計與規(guī)范的缺失，實施責任的缺失以及監(jiān)管責任的缺失等，也是造成以上不公平現象出現的原因。

（二）覆蓋群體的不公平

我國生育保險的對象為城鎮(zhèn)企業(yè)已婚女性職工，不包括農村婦女、城鎮(zhèn)自由職業(yè)女性、在校女大學生以及二胎媽媽、男性等。而且目前參加生育保險的主要是以國有企業(yè)為主，各種非公有制企業(yè)、集體企業(yè)參加的較少。而這些未被覆蓋的群體卻占據著生育人口的大部分比例。此外在我國五大險種中，生育保險的參保率是最低。隨著經濟社會的發(fā)展，我國越來越多的人有著生育保險的需求。相比于國外一些國家基于公民權和身份權的生育保險，我國的生育保險不足以覆蓋生育所涉及的廣大人群，無法保證利益相關體的相對公平，進而造成覆蓋群體的不公平。

（三）輻射區(qū)域的不公平

一方面體現在生育保險制度地區(qū)發(fā)展的不平衡性，我國幅員遼闊，東西部地區(qū)經濟發(fā)展速度有較大差異。經濟發(fā)展較快的東部地區(qū)，大多數的省市生育保險實現了市級統(tǒng)籌，生育保險社會統(tǒng)籌覆蓋面較大、參保人數多，更能較好地保障女性的生育權益；而經濟相對落后的西部地區(qū)基本上未進行生育保險制度改革，也沒有實現市級統(tǒng)籌，覆蓋參保人數較少，這種差異明顯損害了婦女合法的生育權益，進而不利于社會保障公平性地運行；另一方面各地待遇標準、保障程度差異大。在基金征繳、支付水平、享受條件等方面存在很大差異。但是無論是在東部地區(qū)還是中西部地區(qū)都沒有實現省級統(tǒng)籌，生育保險的舉辦還處于碎片化的境地。缺乏全國統(tǒng)一的一致性管理，致使生育保險制度的“不平衡”發(fā)展，造成了區(qū)域的不公平性。

（四）資源的不公平

一方面目前實行生育保險社會統(tǒng)籌的地區(qū)主要實行縣（市）級統(tǒng)籌，由于統(tǒng)籌層次低，基金籌集渠道窄，造成基金調劑功能差，基金無法在大范圍調劑的狀況，使生育保險難以起到互助互濟、均衡負擔的作用，進而難以實現公平性的社會統(tǒng)籌。另一方面，生育保險基金結余率過高，生育保險制度實行的是現收現付制度，當年的收入應該全部用于當年的支出，大量的結余表明我國生育保險基金運用的不夠充分。社保部門擔心收不抵支而削減生育保險支付項目，降低支付水平。而企業(yè)在繳納了生育保險費后，還要負擔生育女工的相關費用，負擔未減輕反而加重。大量的結余得不到解決，必將阻礙我國生育保險制度的健康發(fā)展與公平運行。

三、兩險整合的優(yōu)勢

鑒于生育保險存在以上幾個方面的問題，且與醫(yī)療保險之間存在著諸多關聯性，因此以下將從公平性的角度分析兩險整合的優(yōu)勢。

（一）機會公平—整合利于擴大生育保險覆蓋面，避免選擇性參保的問題

一方面，當前我國已經有成熟的三大基本醫(yī)療保險，在制度設計上是基本實現全覆蓋。如果將生育保險納入基本醫(yī)療保險之中，就可以讓所有參加基本醫(yī)療保險的人員都可以享受到生育保險的待遇，從而好地擴大了生育保險的覆蓋面。這樣以往被生育保險制度忽視的人群，農村婦女、城鎮(zhèn)自由職業(yè)女性、在校女大學生以及二胎媽媽、男性等都可以公平地享受基本生育保障權利。另一方面，擴大生育保險的覆蓋范圍是實現城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的具體體現，有利于打破城鄉(xiāng)二元結構壁壘，保障民生底線公平，讓更多的人享受到經濟發(fā)展的成果。目前，我國已經實現了新農保和城居保的合并，新農合也開始已經與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險合并的試點。在多地相繼調整城鄉(xiāng)居民最低生活保障標準、實現城鄉(xiāng)低保標準的“并軌”大環(huán)境中，在推動城鄉(xiāng)服務公平目標下，將非城鎮(zhèn)職工納入生育保險，有助于社會不同工作群體公平地同等享受生育保險帶來的平等服務。

（二）程序公平—解決兩險之間的競合問題；統(tǒng)籌籌措兩險的基金、減輕企業(yè)繳費負擔；提高保險制度管理效率

1.解決兩險之間的競合問題：這兩個險種，在服務項目和待遇上，均有共同之處，在醫(yī)療服務項目上有共同之處，特別是在醫(yī)療待遇支付上有很大共性。管理服務基本一致，執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構管理制度，統(tǒng)一的藥品、診療項目和服務設施，使用統(tǒng)一信息系統(tǒng)平臺。通常情況下，女性參保人生育過程中的檢查、手術、住院以及部分藥費由生育保險基金支付；超出生育險范圍而被醫(yī)保覆蓋的，則要到醫(yī)保窗口報銷，但使用的都是同一張“社?？ā?。將生育保險納入醫(yī)療保險，可以有效化解生育與基本醫(yī)療保險有交叉的情況，人社部門經辦時就不用再判斷是屬于生育保險還是醫(yī)療保險的范疇，只需正常結算、正常報銷即可。這樣不僅可以提高管理的效率、有效地緩解醫(yī)院、患者、政府三方的矛盾，還可以促進社會關系的和諧發(fā)展。2.統(tǒng)籌籌措兩險的基金、減輕企業(yè)繳費負擔：一方面生育保險和基本醫(yī)療保險整合后，兩個險種的費用歸到同一個部門管理，統(tǒng)籌層次提高，管理效率提高的同時也降低了人力和物力的成本。且更便于審計監(jiān)察，有利于抑制醫(yī)療保險費用的過度支出，防止出現騙保、基金挪用等現象出現，減少了基金虧空的風險，使更多的育齡婦女受惠，同時避免基金結余過多，產生貶值或者挪用的現象。另一方面兩種保險制度合并之后，取消生育保險的繳費，將合并后的籌資模式沿用醫(yī)療保險的籌資模式，同時加大政府財政補貼，這意味著減少了我國企業(yè)的社會保險繳費率，使其能夠將更多的資金投入到生產中。既可以減輕企業(yè)負擔，也可以減輕女職工對其單位的依賴程度。3.提高保險制度管理效率。合并實施，對參保人來說會簡化報銷過程；對社保經辦機構來說，則降低了運作成本。生育里面重要的待遇之一就是住院待遇，和醫(yī)療保險的待遇性質是一致的，但由于是兩個基金，結算的時候就涉及醫(yī)藥費用應該是醫(yī)保支付，還是應該生育險支付？這就是算賬存在著交叉與不明晰。合并實施就降低運作成本，減少環(huán)節(jié)，也減少一些經費的支出，基金利用率會提高。生育保險籌集的資金有限，針對的是特定群體，支出量也不是很大，有些地方基金存在一些結余。兩項合并，會提高基金的使用效率，進一步增強整個醫(yī)療資金的支出能力。

（三）結果公平—充分利用基本醫(yī)療保險資源

一方面，基本醫(yī)療保險的高覆蓋及保險基金科學管理是生育保險需要依托的資源優(yōu)勢。醫(yī)療保險體系建設比較完善，針對不同群體建立不同類型的參保項目，做到了應保盡保，不同的人群可以根據自己的需要選擇適合自己醫(yī)療保險，高覆蓋率是建立全面生育保險的基礎。最重要的一點是響應十八屆五中全會提出的全面放開二孩政策，將生育保險與醫(yī)療保險整合，體現出國家充分滿足廣大群體對于生育保障權利的訴求，開展行動保護所有婦女的公平地享受到生育權利，更好地實現生育保險保障廣大女性生育權益最初目的，以此來更好地應對人口老齡化；同時體現出國家、企業(yè)和個人的負擔公平、權利義務對等，避免道德風險現象的發(fā)生，最終實現整個社會的公平正義。

四、兩險整合需注意的問題

（一）完善法律法規(guī)及相關政策

在兩險的整合構建中，最重要的就是有相關法律法規(guī)的政策支持。而在我國還沒有專門和具體的法律來對生育保險制度進行指導和規(guī)范。雖然有一些地區(qū)已經開始先行開展對兩險整合的試點工作，并且嘗試建立根據本地區(qū)的規(guī)章制度，但是缺乏統(tǒng)一的標準制度會對以后保險關系的轉移和社會統(tǒng)籌產生阻礙。國家制定標準的政策體系，規(guī)范統(tǒng)一的標準，然后再由各市根據不同的經濟狀況制定出詳細的規(guī)定，才能做到社會保障體系的法制化建設，才能在全國范圍內做到兩險的最終整合，才能達到頂層設計的公平運行。

（二）確定合理的繳費比例和適當的籌資模式

將生育保險納入醫(yī)療保險一定會增加基本醫(yī)療基金的支付壓力，為了使制度具有可持續(xù)性并且保證基本醫(yī)療保險可以同時支付醫(yī)療和生育的費用，就應該適當提高基本醫(yī)療保險的單位和個人的繳費比例。合適的繳費比例應該根據各地的基金結余情況及對生育費用的遠期測評情況進行合理的測算，從而制定出切實可行的繳費比例，從而制定出切實可行的籌資模式。建立起一整套新型的、合理的、科學的、統(tǒng)一的繳費籌資模式。最終達成國家、企業(yè)和個人三方合理分擔的運行模式，使制度更加公平地運行。

（三）制定適當的保險待遇發(fā)放模式

在醫(yī)療費用結算方面要按照兩項保險與定點醫(yī)療機構各自的需求和服務標準進行，要嚴格遵守醫(yī)療保險的三個目錄，不能人為擴大生育保險醫(yī)療服務服務項目。生育保險與基本醫(yī)療保險整合之后，參加基本醫(yī)療保險的生育婦女，有關生育涉及支出的一切相關費用，都可以由定點醫(yī)療機構與社保經辦機構統(tǒng)一結算。這樣就可以省去之前存在的兩險之間結算報銷的問題，即無法確定一些費用到底是應該有生育保險結算，還是有醫(yī)療保險結算，極大地便利了社保經辦機構的工作，也解決了涉及人群由于缺乏相關知識，而不能享受到國家保險政策待遇的問題；此外合理的保險待遇發(fā)放模式，也可以充分利用保險基金，從而最大化地保障婦女公平性享受生育權利。

（四）合理確定管理模式，加大監(jiān)督管理力度

通常而言，不同的保險制度都分別有不同的管理體系和籌資模式等。生育保險基金與基本醫(yī)療保險基金大都是由地方稅務機關負責征收，然后由醫(yī)療保險局負責兩項基金的管理和使用，財政部門、審計部門等負責監(jiān)督和審計。兩險整合之后，可以選擇并入到同一個部門之中進行統(tǒng)一管理，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一支付。這樣可以提升兩險的部門管理效率，節(jié)省了多余的人力、物力和財力，降低管理成本。同時也可以也可以更加充分地發(fā)揮社?；鸬墓δ芎妥饔?。另一方面，兩險之間的融合必然會引發(fā)一些例如待遇的發(fā)放、籌資比例的確定等問題，設立專門的管理機構管理和監(jiān)督保險的運行過程。加大對未按照規(guī)定合法執(zhí)行的企事業(yè)單位的懲罰力度，從而從實質上實現生育婦女的權益保護。

（五）合理確定協(xié)議醫(yī)療機構，合理保留延伸生育保險服務項目

兩險種的服務重點有所差別，生育保險享受者的醫(yī)療服務，基本上以保健和監(jiān)測為主，而醫(yī)療保險享受者的醫(yī)療服務則主要以治療康復為主。因此對于兩險的整合不是簡單地合并，而是應該突出保留兩個險種的特色，在不降低生育保險待遇和服務水平的基礎上，保留和延伸生育保險相關服務項目；另一方面，兩險合并后，由于基金的承受能力和抗風險能力進一步提高，可以考慮將一些生育醫(yī)療機構納入到定點醫(yī)療服務機構范圍，擴大生育保障范圍。在對醫(yī)療服務機構考核評估的基礎上，選擇適合生育醫(yī)療保險要求的定點醫(yī)院簽訂生育醫(yī)療保險服務協(xié)議，明確權利義務。

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醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的思考范文第5篇

文章分析了甘肅省老年人社會保障現狀和存在的問題，指出商業(yè)保險當前發(fā)展面臨政策紅利不斷釋放、發(fā)展環(huán)境不斷優(yōu)化、養(yǎng)老年金市場持續(xù)擴容、行業(yè)競爭能力顯著增強等機遇，最后提出了構筑商業(yè)保險民生保障服務網、服務企事業(yè)單位養(yǎng)老保障需求、參與社會養(yǎng)老保險基金管理模式改革、積極探索商業(yè)保險服務精準脫貧新思路、優(yōu)化投資環(huán)境積極引資入甘等商業(yè)保險參與地方養(yǎng)老保障體系建設的路徑建議。

【關鍵詞】

商業(yè)保險；養(yǎng)老服務；養(yǎng)老保障體系

隨著人口老齡化速度的加快，中國正面臨著巨大的社會養(yǎng)老壓力。世界銀行在20世紀90年代曾提出“三支柱”體系的社會保障模式?！叭е蹦Ｊ秸J為，社會保障資金來源和管理方式的多元化有助于提高經濟效率和促進社會公平，最終有利于社會保障體系的完善。2014年，國務院印發(fā)《關于加快發(fā)展現代保險服務業(yè)的若干意見》，提出“要充分發(fā)揮商業(yè)保險對基本養(yǎng)老的補充作用，把商業(yè)保險建成社會保障體系的重要支柱”。本文通過對甘肅省老年人社會保障現狀的研究，分析商業(yè)保險在參與地方養(yǎng)老保障體系建設進程中所面臨的機遇，探索商業(yè)保險因地制宜參與多層次社會養(yǎng)老保障服務體系建設的有效路徑。

一、甘肅省老年人社會保障現狀

（一）基本情況甘肅省于2005年正式進入人口老齡化社會，老齡化的進程略晚于全國1，但之后進程加快。2015年城市人均可支配收入2.3萬元，農村人均純收入6900元。2014年底，全省常住人口為2590.78萬人，其中60歲以上老年人口364萬人，65歲以上老年人口221.5萬人，分別占常住人口的14%和8.5%。甘肅省是典型的未富先老、未備先老的省份。

（二）老年人社會保障現狀1.社會養(yǎng)老保障情況。省內城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險覆蓋率達到97.99%，替代率為53.1%，尚未參保的對象主要是城鎮(zhèn)個體工商戶和靈活就業(yè)人員。2015年，省內企業(yè)退休人員養(yǎng)老金人均水平為元月，較上年增長了205.03元。除此以外，70周歲以上人員可分年齡段享受高齡補貼。截至2015年底，省內城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險參保人數1235萬人，平均參保率97%，其中老年人群體達到了100%。目前，這些老年人可享受每月85元政府發(fā)放的補貼，其中中央補貼標準為每人每月70元，省級財政補貼為每人每月15元。2.社會醫(yī)療保障情況。數據顯示，省內60歲以上老年人已經實現了基本醫(yī)療保障全覆蓋，居民醫(yī)保財政補助由2010年人均120元提高到2015年人均380元。目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險老年人報銷比例可達到85%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險含大病保險的老年人報銷比例達到70%以上。省內部分地區(qū)還開展了試點，對70、80、90周歲以上的高齡老年人分別提高報銷比例10%到30%。3.養(yǎng)老服務保障情況。隨著省政府《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的實施意見》等政策的出臺，甘肅省養(yǎng)老服務業(yè)得到快速發(fā)展，初步建立起了以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充的社會養(yǎng)老服務體系。2015年，省內先后在16個縣區(qū)開展居家養(yǎng)老服務試點，目前加入居家養(yǎng)老服務平臺的老年人超過13萬人，僅蘭州市就提供養(yǎng)老服務320萬人次。機構養(yǎng)老方面，各類養(yǎng)老機構498家，養(yǎng)老床位10.5萬張，每千名老年人擁有床位數28張。除此以外，省內還建立了天水市麥積區(qū)、張掖市甘州區(qū)全國綜合性養(yǎng)老示范基地，臨夏市國家級少數民族地區(qū)綜合性社會福利服務示范區(qū)，為越來越多的老年群體提供更為精細化的服務。

（三）存在的問題1.社會保障體系還不完善。全省人口老齡化速度較快，老齡事業(yè)發(fā)展不平衡，集中表現為區(qū)域、城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展不平衡、河西經濟相對發(fā)達地區(qū)與中東部經濟欠發(fā)達地區(qū)發(fā)展不平衡、農村養(yǎng)老服務與城市養(yǎng)老服務發(fā)展不平衡。城鎮(zhèn)個體勞動者和靈活就業(yè)人員、農民工等群體的社會保障問題比較突出，保障能力有待提高。社會養(yǎng)老保險基金的運作管理存在不完善、不透明等問題，社會養(yǎng)老保險的信息化管理水平還比較滯后。2.養(yǎng)老服務資金投入不足。甘肅是西部欠發(fā)達省份，經濟社會基礎比較薄弱，養(yǎng)老服務資金投入與老年人養(yǎng)老需求之間存在較大差距。養(yǎng)老服務體系建設服務資金短缺，投入資金少，政府資金引導社會資本投入的效果不明顯，社會資本的參與度普遍不高。老年社會的保障和福利水平整體偏低，環(huán)境有待于進一步改善。3.養(yǎng)老機構建設存在較大差距。居家養(yǎng)老服務網絡還不健全，養(yǎng)老機構建設檔次低、缺乏專業(yè)技術人員，難以滿足老年人多樣化、多層次的養(yǎng)老服務需求。目前全省每千名老年人擁有養(yǎng)老床位數，與全國平均水平相比還有較大差距。一些城市一床難求與個別地區(qū)床位閑置的矛盾比較突出。社會辦養(yǎng)老機構成本支出高，普遍運營困難，處于微利或虧損狀態(tài)。4.農村老年服務水平低。人口老齡化問題的難點和重點在農村，農村人口老齡化具有程度高于城鎮(zhèn)、速度快于城鎮(zhèn)、地區(qū)差異大于城鎮(zhèn)、老年人口多于城鎮(zhèn)等特征。尤其是甘肅作為農業(yè)勞動力輸出大省，農村留守老人日益增多，高齡化、空巢化等問題比較突出，對基層公共服務構成了嚴峻的挑戰(zhàn)。農村老年服務的質量效益普遍偏低，基礎工作薄弱，養(yǎng)老形式單一。城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老金替代率過低，與城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老待遇差別大，可持續(xù)性面臨巨大挑戰(zhàn)。

二、商業(yè)保險發(fā)展面臨的機遇

（一）政策紅利不斷釋放2014年5月，甘肅省政府了《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的實施意見》，全面規(guī)劃了我省養(yǎng)老服務體系建設藍圖，提出要推動現代商業(yè)保險發(fā)展，并制訂了多項促進商業(yè)養(yǎng)老保險業(yè)務發(fā)展的政策措施。2016年，在甘肅省出臺的“十三五”規(guī)劃綱要中，也明確提出要大力發(fā)展職業(yè)年金、企業(yè)年金、商業(yè)養(yǎng)老保險，探索醫(yī)養(yǎng)結合的工作制度。這些政策措施表明，甘肅省已經把商業(yè)養(yǎng)老保險納入到社會養(yǎng)老保障體系建設布局當中。商業(yè)養(yǎng)老保險在加快推進多層次養(yǎng)老保障體系建設進程中必將成為不可缺少的重要組成部分。

（二）發(fā)展環(huán)境不斷優(yōu)化省內商業(yè)養(yǎng)老保險服務社會養(yǎng)老保障體系的作用越來越明顯，發(fā)展環(huán)境日益優(yōu)化。多項支持商業(yè)保險參與社會養(yǎng)老保障的項目工程已經啟動實施。2015年，省內建立了商業(yè)保險與養(yǎng)老機構經營風險管控相結合的工作機制，通過鼓勵養(yǎng)老服務機構購買綜合責任保險，提高養(yǎng)老機構風險應對和善后處置能力。2016年，又確定在蘭州、天水、武威3市開展老年人意外傷害保險試點，可有效化解126萬老年群體意外傷害風險。隨著金融支持養(yǎng)老服務業(yè)加快發(fā)展等措施的落地實施，甘肅省內還將推動個人稅收遞延型商業(yè)養(yǎng)老保險試點，爭取開展老年人住房反向抵押保險試點等。商業(yè)保險正在逐步深入到社會保障體系的各個領域和環(huán)節(jié)中，已經有越來越多的地方政府部門開始重視并注重發(fā)揮商業(yè)保險的作用，這些都為商業(yè)保險融入地方民生保障工程提供了廣闊的發(fā)展前景。

（三）養(yǎng)老年金市場持續(xù)擴容隨著機關事業(yè)單位養(yǎng)老改革制度的推進，商業(yè)保險在職業(yè)年金市場及養(yǎng)老年金市場中將會發(fā)揮更大作用，承擔起更多社會責任。據保守測算，甘肅省機關事業(yè)單位在職員工每年僅實賬繳費部分大約能籌集25億元左右的資金。未來，隨著年度積累、投資賬戶收益增加和退休人員虛賬坐實，該基金規(guī)模還會快速增長，遠遠超出現有的企業(yè)年金規(guī)模。職業(yè)年金市場釋放出的巨大潛力，給商業(yè)保險特別是養(yǎng)老險公司帶來了新一輪的發(fā)展機遇。同時，隨著機關事業(yè)單位社會保障制度的改革，公務人員保障待遇可能降低，也從一定程度上激發(fā)出更多的個人商業(yè)年金保險需求。

（四）行業(yè)競爭能力顯著增強商業(yè)保險經過近20年的發(fā)展，在養(yǎng)老年金業(yè)務運營方面積累了豐富經驗，供給和服務水平不斷提高，行業(yè)競爭能力顯著增強。以企業(yè)年金業(yè)務為例，據不完全統(tǒng)計，我省企業(yè)年金積累基金余額約為70億元，建立企業(yè)年金計劃的主要為酒鋼集團、金川公司等省屬大中型企業(yè)，銀行、保險、信托、基金公司均參與到了上述機構的年金計劃管理當中。其中，保險系受托管理的企業(yè)年金基金規(guī)模為15.53億元，受托企業(yè)51家，占企業(yè)年金市場份額的22.19%；投資管理資金余額為53.08億元，涉及企業(yè)62家，占企業(yè)年金市場份額的75.83%；管理職工賬戶數達到8975戶?？梢哉f，商業(yè)養(yǎng)老險公司作為市場上唯一專門經營養(yǎng)老金管理業(yè)務的機構，憑借其在精算技術、產品設計、風險控制等方面的專業(yè)優(yōu)勢，已成為企業(yè)年金領域強有力的競爭者。

三、對商業(yè)保險參與地方養(yǎng)老保障體系建設的路徑思考

（一）構筑商業(yè)保險民生保障服務網保險行業(yè)應緊密結合甘肅省情，把工作重心向農村和基層傾斜，發(fā)揮專業(yè)技術、服務網絡優(yōu)勢，積極參與到政府對地方基本養(yǎng)老保險制度的改革規(guī)劃當中，從城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險體系建設、改革機關事業(yè)單位養(yǎng)老保險制度、提升養(yǎng)老基金運作能力、促進養(yǎng)老保險可持續(xù)發(fā)展等方面，謀求商業(yè)保險與社會養(yǎng)老的契合點，為構筑民生保障提供服務支撐。通過與地方政府開展合作，以政府購買服務、委托等方式引入商業(yè)保險機制，積極參與社會基本養(yǎng)老保險的市場化運作，為改善基本養(yǎng)老保險經辦管理提供支持，降低公共服務的運行成本，提升社會管理的效率。

（二）服務企事業(yè)單位養(yǎng)老保障需求鼓勵專業(yè)性養(yǎng)老保險機構積極參與養(yǎng)老保險制度改革，拓展包括企業(yè)年金、職業(yè)年金、商業(yè)團體補充養(yǎng)老保險、團體養(yǎng)老保障管理業(yè)務等業(yè)務和服務，滿足不同類型企業(yè)或團體多樣化的養(yǎng)老保障需求。新出臺的職業(yè)年金辦法中明確規(guī)定，職業(yè)年金只能分期領取，可以購買商業(yè)保險。因此，一方面，商業(yè)保險公司可以設計合適的團體養(yǎng)老年金產品，與職業(yè)年金計劃進行無縫對接，形成行業(yè)發(fā)展新的增長點。另一方面，積極爭取職業(yè)年金計劃，在年金積累階段就提前介入，實現對職業(yè)年金從積累期到給付期一條龍式的管理，以減少參保單位及公務人員在退休時點的計劃轉換成本，形成新的核心競爭力。

（三）參與社會養(yǎng)老保險基金管理模式改革甘肅省社會養(yǎng)老保險基金所承載的支付壓力逐年遞增，基金抗風險的能力有待提高。2015年，全省社會養(yǎng)老保險基金規(guī)模結余約為439.42億元，主要的投資渠道為銀行存款和購買國債，目前尚沒有委托給任何一家專業(yè)機構進行投資，基金的升值保值空間非常有限。通過引入諸如養(yǎng)老金管理公司、養(yǎng)老保險公司等第三方專業(yè)投資管理機構，由專業(yè)公司進行金融資產的多樣化經營，就可以盤活社保基金，大大提高基金的投資收益率，實現養(yǎng)老基金的保值增值，緩解基金支付壓力。

（四）積極探索商業(yè)保險服務精準脫貧的新思路據統(tǒng)計，省內目前有86.8萬老年人在享受社會救助，其中城市低保10.5萬人，農村低保63.8萬人，農村五保戶12.5萬人，占救助保障人數的20.3%，占全省老年人口的23.5%，政府扶貧脫貧的壓力較大。因此，探索運用保險機制服務扶貧開發(fā)的新路徑顯得尤為必要。2015年，省內開展了“兩保一孤”秦安模式保險試點，針對農村孤寡老人和困難群體風險保障缺口，用扶貧資金購買商業(yè)保險，是一項具有普惠性質的保障措施。下一步，可以繼續(xù)擴大試點范圍，進一步提高農村孤寡老人的養(yǎng)老、疾病保障水平，使商業(yè)保險真正做到為政府分憂，解群眾之困，讓更多的老年困難群體得享實惠。