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第一條為保證《*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）的順利實施，根據(jù)《暫行辦法》第三十一條的規(guī)定，制定本實施細則。

第二條符合《暫行辦法》第六條規(guī)定范圍內(nèi)的人員，可自愿參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。參加了本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，在醫(yī)療保險關(guān)系終止后，可在《暫行辦法》第十條規(guī)定的繳費時間內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，不得重復參保。

第三條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費按下列規(guī)定進行征繳:

（一）市屬高校、中小學校（含中專、技校、職校、特殊教育學校）在冊學生、托幼機構(gòu)在園幼兒以學?；蛲杏讬C構(gòu)為單位，在所屬學校或托幼機構(gòu)按規(guī)定繳費參保。學?；蛲杏讬C構(gòu)負責在冊學生和在園幼兒保險費的登記收繳和參保信息錄入等工作，并按時將收繳的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費全額存入學?；蛲杏讬C構(gòu)所屬區(qū)（市）縣的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險收入戶;

（二）城市“三無”對象、農(nóng)村五保戶、享受城鄉(xiāng)最低生活保障的人員、農(nóng)村優(yōu)撫對象中的貧困戶和困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人、新增計生“三結(jié)合”幫扶戶分別由戶籍所在地民政、殘聯(lián)、計生幫扶部門統(tǒng)一組織參保。區(qū)（市）縣民政、殘聯(lián)、計生部門負責資助對象的審核和確認，并按時將資助對象的保險費全額劃入所屬區(qū)（市）縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險收入戶，其中通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金安排保險費的應直接劃入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶；

（三）其他城鄉(xiāng)居民在戶籍（居住證）所在地的街道辦事處或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府繳費參保。街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府組織勞動保障所等單位負責其保險費的登記收繳和參保信息錄入等工作，并按時將收繳的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費全額存入所屬區(qū)（市）縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險收入戶。

第四條區(qū)(市)縣應在每年9月1日前,公布本區(qū)(市)縣次年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險各檔次的財政補助和個人繳費標準。

第五條城鄉(xiāng)居民參保，應提供戶口簿或身份證的原件和復印件；父母一方具有本市戶籍或居住證的學齡前兒童參保，還需提供父母一方的戶口簿（身份證）或居住證的原件。

第六條參保人員可以在本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店范圍內(nèi)，自主選擇醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和具備刷卡條件的定點零售藥店購藥。除急救搶救除外在非本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第七條城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療使用的藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用材料目錄（以下簡稱目錄）根據(jù)人員類別和醫(yī)療機構(gòu)級別分別確定。二級以上(含二級)醫(yī)療機構(gòu)按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險目錄執(zhí)行;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級醫(yī)療機構(gòu)按照原*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)級目錄執(zhí)行;學生兒童住院按照原*市少兒住院醫(yī)療互助金目錄執(zhí)行。

第八條參保人員住院期間因所在醫(yī)療機構(gòu)條件限制發(fā)生在其它定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查和手術(shù)費用，由參保人員所住定點醫(yī)療機構(gòu)全額墊付，參保人員出院時，由所住定點醫(yī)療機構(gòu)并入當次住院醫(yī)療費。

第九條本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院床位費按日限額納入報銷范圍。具體標準為：

（一）普通住院病房床位12元/日。在此基礎(chǔ)上，腫瘤、婦產(chǎn)科、兒科病房床位上浮30%，結(jié)核病醫(yī)療機構(gòu)、傳染病醫(yī)療機構(gòu)、精神病醫(yī)療機構(gòu)及綜合醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)核病床、傳染病床、骨牽引床、燒傷翻身床上浮50%；

（二）無菌隔離以及危重病人搶救的住院床位（含監(jiān)護病房、復蘇室、ICU/CCU/層流病房、器官移植病房等）一級及以下醫(yī)療機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）20元/日，二級醫(yī)療機構(gòu)30元/日，三級醫(yī)療機構(gòu)40元/日；

（三）參保人員實際住院床位費未達到限額標準的，按實際發(fā)生的床位費納入報銷范圍。

第十條參保人員因病情需要使用血（含成份血），按物價部門規(guī)定醫(yī)院供患者使用的價格計算發(fā)生的費用，個人首先自付20%后，納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。參保人員因搶救或晚期肝硬化腹水、大面積燒傷、惡性腫瘤、腎病綜合癥且血清白蛋白低于30g/L的，使用人血白蛋白的費用，個人首先自付20%后，納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。

第十一條參保人員因外傷、中毒等住院發(fā)生的費用，在住院期間經(jīng)參保關(guān)系所在地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確認，屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍的，由定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算;不屬于基本保險報銷范圍的，由個人全額支付。

住院期間尚不能確認是否屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍的，出院時由個人全額墊付，出院后由參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查核實，屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍的，參保人員應在出院后3個月內(nèi)、特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)，逾期不予辦理：

（一）財政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費專用票據(jù)；

（二）患者或家屬簽字認可的費用清單、中藥復式處方以及相關(guān)檢查報告；

（三）出院病情證明或死亡證明；

（四）住院期間的病歷首頁、入院記錄復印件；

（五）參保憑證；

（六）參保人或人身份證；

（七）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的銀行儲蓄賬號。

第十二條參保人員個人先自付一部分費用包括：

（一）使用除手術(shù)外單項價格在100元以上的檢查、治療項目20％的費用；

（二）實施單項價格在1000元以上手術(shù)（含手術(shù)材料和麻醉等費用）20％的費用；

（三）使用國家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中乙類藥品費20％的費用；

（四）使用特殊醫(yī)用材料應由個人自付的費用。具體辦法另行制定。

第十三條對參保人員中符合計劃生育政策的孕產(chǎn)婦，在本市行政區(qū)域內(nèi)進行孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理保健，并在本市定醫(yī)療機構(gòu)住院分娩（含孕28周以上已建立孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理保健卡，非人為原因終止妊娠的孕婦），可享受產(chǎn)前檢查和住院分娩定額補償。

參保人員產(chǎn)前檢查和住院分娩定額補償費用，由其住院分娩或終止妊娠的定點醫(yī)療機構(gòu)確認，對符合本條前款的，由定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算;對不符合本條前款的，由個人全額支付。

住院期間尚不能確認是否屬于基本醫(yī)療保險補償范圍的，出院時由個人全額墊付，出院后由參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核實，屬于基本醫(yī)療保險補償范圍的，參保人員應在出院后3個月內(nèi)、特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理補償手續(xù)，逾期不予辦理：

（一）財政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費專用票據(jù)；

（二）計劃生育證明；

（三）*市孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理保健卡

（四）出院病情證明或死亡證明；

（五）住院期間的病歷首頁、入院記錄復印件；

（六）參保憑證；

（七）參保人或人身份證；

（八）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的銀行儲蓄賬號。

第十四條患苯丙胴尿癥的參保學生兒童，每年定額補償1500元，憑本市新生兒疾病篩查中心的證明材料、本人身份證或戶口簿原件和參保憑證到*市婦幼保健院辦理定額補償手續(xù)。

第十五條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算基本醫(yī)療保險費，按醫(yī)院級別和屬地相結(jié)合的方式結(jié)算。三級定點醫(yī)療機構(gòu)和五城區(qū)（含高新區(qū)）范圍內(nèi)定點零售藥店由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；其余的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，由所在區(qū)（市）縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；個人墊支的醫(yī)療費用由參保關(guān)系所在的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)全面升級前,暫按原管理方式進行醫(yī)療費用結(jié)算。

第十六條定點醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算住院醫(yī)療費時，需提供以下資料：

（一）結(jié)算申請單；

（二）住院醫(yī)療費用基金支付匯總表；

（三）住院醫(yī)療費用基金支付結(jié)算表；

（四）記賬專用表；

（五）財政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的住院收費專用票據(jù)；

（六）患者或家屬簽字認可的住院醫(yī)療費用清單、中藥復式處方以及檢查報告單；

（七）出院病情證明。

第十七條定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算門診定額補助費用時，須提供《門診定額補助費用結(jié)算申請單》和《費用結(jié)算匯總表》。

第十八條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店每月結(jié)算一次。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從受理結(jié)算之日起，應在20個工作日內(nèi)完成審核、結(jié)算工作，特殊情況除外。

第十九條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付結(jié)算的醫(yī)療費用。

第二十條以下情形醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予辦理結(jié)算：

（一）參保人員出院后超過3個月（特殊情況超過12個月）未到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算的；

（二）參保人員除急救搶救外，在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；

（三）辦理了異地就醫(yī)的參保人員除急救搶救外，在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；

（四）未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準的市外就診的醫(yī)療費用。

第二十一條參保人員醫(yī)療保險待遇的有效期為參保繳費次年的1月1日零時至12月31日24時。連續(xù)不間斷繳費參保人員跨年度住院醫(yī)療費用報銷實行分段計算，起付標準以入院時間為準計算一次，最高支付限額以出院時間為準。

第二十二條參保人員因急救搶救在非本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用、辦理了市外轉(zhuǎn)診的參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用、以及因特殊原因未能在定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算的費用，由本人全額墊付，在出院后3個月內(nèi)，特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)，逾期不予辦理：

（一）財政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費專用票據(jù)；

（二）辦理了市外轉(zhuǎn)診的參保人員需提供《基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診申請表》；

（三）異地住院須提供住院期間的病歷首頁、入院記錄復印件和當?shù)蒯t(yī)療保險或社會保險經(jīng)辦機構(gòu)出具的醫(yī)療機構(gòu)定點證明和等級證明；

（四）患者或家屬簽字認可的費用清單、中藥復式處方以及相關(guān)檢查報告；

（五）出院病情證明或死亡證明；

（六）參保憑證；

（七）參保人或人身份證；

（八）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的銀行儲蓄賬號。

第二十三條已參保的農(nóng)村居民到本市行政區(qū)域外務(wù)工和已參保的學生兒童到本市行政區(qū)域外學習、畢業(yè)返回原籍，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費，由本人全額墊付，在出院后3個月內(nèi)，特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)，逾期不予辦理：

（一）財政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費專用票據(jù)；

（二）患者或家屬簽字認可的費用清單、中藥復式處方以及相關(guān)檢查報告；

（三）出院病情證明或死亡證明；

（四）住院期間的病歷首頁、入院記錄復印件和當?shù)厣鐣ｋU（醫(yī)療保險）機構(gòu)出具的醫(yī)療機構(gòu)定點證明和等級證明；

（五）勞動合同或務(wù)工單位證明；

（六）學生證或?qū)W校證明；

（七）參保憑證；

（八）參保人或人身份證；

（九）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的銀行儲蓄賬號。

第二十四條經(jīng)本市定點醫(yī)療機構(gòu)不能確診的疑難病癥或因條件限制不能在本市醫(yī)療機構(gòu)進行的檢查治療項目和無條件救治的危重傷病員，可以申請辦理市外轉(zhuǎn)診。

申請辦理市外轉(zhuǎn)診的程序是：參保人員提出申請，填寫《基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診申請表》，經(jīng)指定定點醫(yī)療機構(gòu)主管醫(yī)生簽字，業(yè)務(wù)院長同意，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準后，可以轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

本市指定可以辦理市外轉(zhuǎn)診的醫(yī)院是：四川大學華西醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、*中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院(限中醫(yī)方面)、*市第一人民醫(yī)院、*市第二人民醫(yī)院、*市第三人民醫(yī)院、*市兒童醫(yī)院（限兒科）、四川省第二人民醫(yī)院（限腫瘤?？疲?、*市第四人民醫(yī)院（限精神病?？疲?、四川省骨科醫(yī)院（限骨科?？疲?、四川大學華西第二醫(yī)院（限婦科、兒科）。

第二十五條門診定額補助費由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按年度記入?yún)⒈{證，屬于參保人員個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)。門診定額補助費除參保人員戶籍遷出本市行政區(qū)域或死亡外，不得提取現(xiàn)金。

第二十六條參保人員遷出*市行政區(qū)域外時，其個人門診定額補助費余額一次性支付給本人。辦理支付手續(xù)時，需提供以下資料：

（一）參保人員和代辦人身份證原件及復印件;

（二）參保憑證原件；

（三）戶籍遷出本市行政區(qū)域外的證明材料原件及復印件。

第二十七條參保人員死亡，個人門診定額補助費余額由法定繼承人或指定受益人依法繼承。辦理支付手續(xù)時，需提供以下資料：

（一）參保人員死亡證明原件及復印件；

（二）參保人員身份證原件及復印件、戶口簿原件;

（三）參保人員參保憑證原件；

（四）法定繼承人本人身份證原件、復印件和與死者的關(guān)系證明。

委托他人辦理的，須提供委托書和代辦人身份證原件及復印件。

第二十八條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員基礎(chǔ)信息按參保人員的戶籍類別分別標識，各類財務(wù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)按農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民進行分類統(tǒng)計，按照省勞動保障廳和省衛(wèi)生廳要求分別報送月、季、年報表。

第二十九條本實施細則與《暫行辦法》同時施行，過去制定的有關(guān)規(guī)定與本細則不一致的，以本實施細則為準。本實施細則由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。