本文作者：張音李威作者單位：蘇州市中醫(yī)醫(yī)院

針灸對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的作用

中風(fēng)偏癱的軟癱期(脊休克期),雖然可采用異化技術(shù)的促進(jìn)方法，如快速擦刷、快速牽伸肌肉、擠壓肌腹、短暫冰敷、皮膚刺痛等[22],但這些治療方法費(fèi)時(shí)費(fèi)力,其刺激量相對(duì)較小,療效持續(xù)的時(shí)間相對(duì)較短。此時(shí)用針灸醒腦開竅法，針刺水溝、內(nèi)關(guān)、合谷、尺澤、三陰交、委中,給予大幅度提插捻轉(zhuǎn)產(chǎn)生強(qiáng)針感，臨床顯示該方法有較好療效[23]。馮斌等[24]認(rèn)為刺激涌泉或涌泉周圍的足底，與外周感覺反饋性促進(jìn)技術(shù)中的利用逃避反射的誘發(fā)作用相類似,刺激后出現(xiàn)明顯的屈曲反應(yīng),既可直接興奮下肢屈肌,又可預(yù)防與減輕伸肌的痙攣，此法以運(yùn)動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)，通過早期神經(jīng)反射弧的建立以促進(jìn)癱瘓的肌力迅速恢復(fù)。針刺可提高患者接受康復(fù)治療的意識(shí)。郭澤新等[25]在治療中體會(huì)到,選用頭針療法后病人的注意力集中,積極主動(dòng)配合醫(yī)師鍛煉的意識(shí)明顯增強(qiáng),醫(yī)師可獲得理想的訓(xùn)練效果。研究證明,針灸可刺激改善周圍循環(huán)狀態(tài),激活感覺功能[26],改善顱內(nèi)血液循環(huán)[27],而且還可以改善人體大腦皮層電活動(dòng)[28],從而有效地減少康復(fù)訓(xùn)練中的不利因素，有利于患者身心的全面康復(fù)。針刺可緩解痙攣狀態(tài)。當(dāng)脊休克恢復(fù)后肌張力逐漸增高以至出現(xiàn)痙攣,解除痙攣狀態(tài)、抑制聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動(dòng)、促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)、速度運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)成為治療中風(fēng)偏癱的主要任務(wù)[29]。嚴(yán)偉等[30]運(yùn)用針灸配合康復(fù)訓(xùn)練緩解中風(fēng)偏癱痙攣,針刺以患肢痙攣肌附近穴位為主,降低了牽張反射，使肌張力降低，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練中的抗痙攣、神經(jīng)促通技術(shù)，可緩解偏癱痙攣、提高患肢運(yùn)動(dòng)功能及身體綜合運(yùn)動(dòng)能力。周光輝等[31]在BrunnstromⅢ期后,癱瘓肢體出現(xiàn)痙攣時(shí),選取拮抗肌一側(cè)的穴位,可加強(qiáng)中樞的雙向調(diào)控作用，達(dá)到抑制興奮過高的脊神經(jīng)的目的。

現(xiàn)代康復(fù)對(duì)傳統(tǒng)針灸的意義

傳統(tǒng)針灸療法雖然促進(jìn)了偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù),但若缺少針對(duì)性的練習(xí)和正確指導(dǎo),就很容易產(chǎn)生代償運(yùn)動(dòng)和不正確的運(yùn)動(dòng)模式,而這種代償運(yùn)動(dòng)和異常運(yùn)動(dòng)模式很難糾正[32]；所以患者只有通過系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練,分階段、有目的性、針對(duì)性地進(jìn)行反復(fù)動(dòng)作強(qiáng)化訓(xùn)練,從而導(dǎo)致大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)動(dòng)作定型的完成[33]。在康復(fù)學(xué)理論沒有普及之前,人們?nèi)鄙龠\(yùn)動(dòng)模式的概念,隨著康復(fù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善,使越來越多的中醫(yī)師認(rèn)識(shí)到“獨(dú)取陽明”實(shí)際上僅適用于中風(fēng)后癱瘓?jiān)缙?BrunnstromⅠ、Ⅱ期)。在BrunnstromⅢ～Ⅳ期,主動(dòng)肌肌張力恢復(fù)并增強(qiáng)后,表現(xiàn)出上肢的屈肌和下肢伸肌的協(xié)同運(yùn)動(dòng),某些關(guān)節(jié)可以出現(xiàn)獨(dú)立運(yùn)動(dòng),此時(shí)上肢的屈肌過屈是由于伸肌未能過伸,下肢的伸肌過伸是由于屈肌不能過屈所致,故此期的針灸治療應(yīng)以抑制痙攣為主,采用陰陽經(jīng)穴相配,減少對(duì)原屈(伸)肌的針刺,而改在相對(duì)應(yīng)的原拮抗肌的針刺治療,協(xié)調(diào)及平衡主動(dòng)肌與拮抗肌之間的張力,促進(jìn)共同運(yùn)動(dòng)向分離運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化,抑制及控制痙攣模式,建立正常運(yùn)動(dòng)模式[34]。

本文作者：於偉作者單位：南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)系

互動(dòng)式教學(xué)

當(dāng)前比較先進(jìn)的教學(xué)方法都講究師生之間的互動(dòng)，而互動(dòng)式教學(xué)旨在提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)學(xué)生善于發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)中的問題，并且自己想辦法解決問題的能力，它可以拓展學(xué)生的思維，培養(yǎng)其創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力。合理應(yīng)用互動(dòng)式教學(xué)，對(duì)于康復(fù)醫(yī)學(xué)的教學(xué)，將會(huì)大有益處。我們開展互動(dòng)式教學(xué)方法時(shí)，是由學(xué)系專業(yè)教師指導(dǎo)，利用合適的教學(xué)選材，創(chuàng)設(shè)逼真、生動(dòng)的教學(xué)情景，鼓勵(lì)學(xué)生積極展開課堂討論。然后老師根據(jù)學(xué)生的討論結(jié)果進(jìn)行指正和總結(jié)。宋為群等［5］認(rèn)為，通過互動(dòng)教學(xué)的方式，可以幫助學(xué)生形成主動(dòng)求知，解決實(shí)際問題的學(xué)習(xí)習(xí)慣;培養(yǎng)他們善于提問，敢于質(zhì)疑的勇氣;鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)立思考，勇于發(fā)表見解，并從討論中使自己獲益。而邢鳳梅［6］等認(rèn)為，互動(dòng)教學(xué)的還可使學(xué)生在課余認(rèn)真查找相關(guān)資料，并加上自己的理解，改變了學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)的狀況，成為了課堂的主體。我們嘗試此教學(xué)方法改革時(shí)發(fā)現(xiàn)，學(xué)生學(xué)習(xí)更積極更主動(dòng)了，教學(xué)效果也非常不錯(cuò)。經(jīng)過調(diào)查，學(xué)生們也非常歡迎和支持互動(dòng)式教學(xué)的開展。

問題導(dǎo)向式教學(xué)

現(xiàn)在各高校對(duì)于PBL教學(xué)使用得比較多，研究得也比較多。PBL教學(xué)的優(yōu)勢在于“把學(xué)習(xí)設(shè)置于復(fù)雜的、有意義的問題情境中，以自主學(xué)習(xí)和小組學(xué)習(xí)的形式，在教師的引導(dǎo)下，解決復(fù)雜的、實(shí)際的或真實(shí)性問題，旨在使學(xué)生掌握學(xué)科基本知識(shí)，發(fā)展學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)的能力［7］。”我們在前人使用PBL教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合康復(fù)專業(yè)的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，創(chuàng)造性地在康復(fù)教學(xué)中引入PBL模式，通過和之前傳統(tǒng)教學(xué)模式的對(duì)比，我們發(fā)現(xiàn)新方法讓學(xué)生參與更多，更加主動(dòng)。黃華興等［8］認(rèn)為PBL能更大程度地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)意識(shí)、培養(yǎng)學(xué)生的診療思維、促進(jìn)學(xué)生的創(chuàng)新創(chuàng)造。

案例教學(xué)

本文作者：郭平于艷作者單位：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院長春干休所

加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，監(jiān)測生命體征

兒童顱外傷與成人顱外傷不同，要根據(jù)兒童特點(diǎn)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，注意保持患者的清潔衛(wèi)生，包括口腔衛(wèi)生與眼部衛(wèi)生，均有助于患兒的康復(fù)［2］。對(duì)于部分患兒，急性顱外傷早期可出現(xiàn)深快呼吸［3］，是影響其康復(fù)的重要因素，應(yīng)密切注意觀察。另外，顱腦損傷患者WBC［4］及高血糖［5］也是影響其康復(fù)的因素，要定期檢測其變化情況。

并發(fā)癥的護(hù)理

1預(yù)防繼發(fā)顱內(nèi)感染的發(fā)生:顱外傷術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，直接影響到患者的預(yù)后，甚至導(dǎo)致死亡。為防止和降低感染的發(fā)病率，除加強(qiáng)及改善規(guī)范化治療措施外，提供科學(xué)的護(hù)理及監(jiān)護(hù)措施也是必要手段之一。在護(hù)理過程中嚴(yán)格無菌化操作規(guī)程，并遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確的使用藥物進(jìn)行治療。

2預(yù)防肺部感染及壓瘡:由于顱外傷患者常出現(xiàn)意識(shí)障礙，咳嗽反射減弱，特別是建立人工氣道后，呼吸道抵抗能力下降，細(xì)菌易到達(dá)下呼吸道，從而增加肺部感染的機(jī)率，在患者病情允許的情況要合理改變患者體位，將患者軀體與頭部保持在同一軸線上，將患者的頭偏向一側(cè)，這樣有利于將口腔中分泌物流出，同時(shí)保持呼吸道的通暢，以降低肺部感染的機(jī)率，并給予持續(xù)氧吸入以防止缺氧的發(fā)生［6］。鼻導(dǎo)管法吸入氧濃度計(jì)算法:吸入氧濃度(%)=21+4×氧流量(L/min)［7］。

1個(gè)人原因?qū)е箩t(yī)護(hù)人員早逝的倫理學(xué)問題

1．1過勞猝死醫(yī)院是24小時(shí)全天候開放的公共場所，特殊的工作性質(zhì)要求醫(yī)護(hù)人員必須長時(shí)間的連續(xù)工作。加之飲食及作息時(shí)間不規(guī)律導(dǎo)致其生理周期被打亂，易使機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡。醫(yī)護(hù)人員長期的超負(fù)荷、高強(qiáng)度的工作任務(wù)，加上工作中的責(zé)任壓力和精神壓力，疲勞的慢性積累導(dǎo)致了機(jī)體的過勞損傷，當(dāng)超過機(jī)體所能承受的限度時(shí)就可能發(fā)生猝死。

1．2職業(yè)暴露由于職業(yè)原因醫(yī)護(hù)人員不可避免地要與患者密切接觸，其中乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等經(jīng)血液傳播的疾病是醫(yī)護(hù)人員感染的主要危險(xiǎn)因素;醫(yī)護(hù)人員在工作中接觸的各種化學(xué)消毒劑或手術(shù)時(shí)接觸的麻醉氣體，對(duì)人體的皮膚、粘膜、呼吸道、神經(jīng)系統(tǒng)均有一定的損害;因?yàn)楣ぷ餍枰?，醫(yī)護(hù)人員還要接觸各種電子儀器，會(huì)遭受電離輻射甚至放射線輻射的危險(xiǎn)。各種致病因素累積加上職業(yè)緊張、工作勞累等，造成醫(yī)護(hù)人員免疫力下降，長期下來，一些醫(yī)護(hù)人員年紀(jì)輕輕就患上各種頑癥，隨時(shí)有可能奪去他們的生命。

1．3抑郁自殺有研究表明，醫(yī)務(wù)人員普遍感覺工作壓力大，80%醫(yī)務(wù)人員有不同程度的睡眠障礙，50%的醫(yī)務(wù)人員具有消極情緒，約30%的醫(yī)務(wù)人員存在一定的心理問題。醫(yī)務(wù)人員作為一個(gè)特殊的職業(yè)群體，承載著包括軀體疾病、生物鐘紊亂、心理衛(wèi)生水平低下、醫(yī)患矛盾突出、病人死亡等眾多壓力。醫(yī)護(hù)人員心理健康問題不容樂觀。工作倦怠加上應(yīng)對(duì)一些突發(fā)事件、自然災(zāi)害，部分醫(yī)護(hù)人員常常會(huì)感覺身心疲憊。在高應(yīng)激狀態(tài)下，個(gè)體如果缺乏社會(huì)支持和良好的應(yīng)對(duì)方式，心理損害的危險(xiǎn)程度則為普通人群的2倍。個(gè)別醫(yī)護(hù)人員因心理抑郁長期得不到疏導(dǎo)，且個(gè)體心理認(rèn)知存在著缺陷，可能會(huì)走上輕生的道路。

2社會(huì)原因?qū)е箩t(yī)護(hù)人員早逝的倫理學(xué)問題

2．1襲醫(yī)殺醫(yī)隨著患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的不斷多元化和高標(biāo)準(zhǔn)化，患者對(duì)醫(yī)院的期望值越來越高，信任度卻逐漸降低，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系日趨緊張。醫(yī)患雙方的認(rèn)知偏差是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的常見原因;醫(yī)療行為的失敗或侵害，是造成患者侵犯行為的喚起性因素。醫(yī)患關(guān)系作為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)話題，備受媒體的關(guān)注。近年來醫(yī)患信任出現(xiàn)危機(jī)，醫(yī)患關(guān)系嚴(yán)重惡化，醫(yī)患矛盾愈演愈烈，暴力傷醫(yī)、殺醫(yī)事件時(shí)有發(fā)生。

一、績效工資的概況

(一)實(shí)行績效工資的原則

在醫(yī)院績效管理中，根據(jù)各科室工作性質(zhì)和醫(yī)院發(fā)展方向，科學(xué)的確定分配方式，形成多級(jí)階梯式分配結(jié)構(gòu)，從而體現(xiàn)一流人才、一流業(yè)績以及一流報(bào)酬，并將技術(shù)、管理以及責(zé)任等要素納入分配因素中，以此更好的確定績效工資。實(shí)行綜合目標(biāo)管理責(zé)任制，健全績效考核制度，遵循量效掛鉤、激勵(lì)和約束的分配原則，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院員工的積極性和創(chuàng)造性，創(chuàng)造出更多的價(jià)值。

(二)績效工資核算分配的原則和方法

1、實(shí)行年薪制原則醫(yī)院可以根據(jù)科室年工作量和個(gè)人工資級(jí)別設(shè)立年薪，平時(shí)按照實(shí)際數(shù)進(jìn)行比例發(fā)放，對(duì)各項(xiàng)考核成績達(dá)標(biāo)及優(yōu)秀的人員實(shí)行一次性提成獎(jiǎng)勵(lì)，并根據(jù)考核結(jié)果對(duì)各科室進(jìn)行調(diào)整。

2、績效工資歸集要求醫(yī)院可以將醫(yī)生作為醫(yī)生組的基本核算單位，將護(hù)士作為護(hù)理單位的基本單位，對(duì)兩者分開核算、獨(dú)立分配。護(hù)理單位必須優(yōu)先滿足本協(xié)作區(qū)醫(yī)生組收治病人的要求，根據(jù)所收治病人的工作量按照醫(yī)生和護(hù)士各自的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行業(yè)績統(tǒng)計(jì)和核算。