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【摘要】目的：運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的方法，探究中晚期腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及評(píng)定的意義，并對(duì)不同的指標(biāo)進(jìn)行比較。方法：對(duì)99例初診的中晚期腫瘤患者進(jìn)行身高、體重、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)的測(cè)定，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況作客觀的綜合評(píng)價(jià)。結(jié)果：99例腫瘤患者中營(yíng)養(yǎng)不良有69例，發(fā)生率為69.7。其中24例為消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良，15例為蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，30例為混合型營(yíng)養(yǎng)不良。結(jié)論：腫瘤患者合并不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高，營(yíng)養(yǎng)不良與疾病預(yù)后有關(guān)。在各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)中，前白蛋白最為敏感。

【關(guān)鍵詞】腫瘤；營(yíng)養(yǎng)狀況；營(yíng)養(yǎng)不良

惡性腫瘤是一類消耗性疾病，隨著腫瘤的發(fā)展，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸惡化，而營(yíng)養(yǎng)狀況又與疾病的進(jìn)展、預(yù)后以及對(duì)治療的耐受有密切關(guān)系，因而評(píng)估機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)惡性腫瘤患者有重要意義，有助于了解營(yíng)養(yǎng)不良的程度，并且在臨床上合理地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。本研究旨在明確腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生情況，并對(duì)不同營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1材料與方法

1.1一般資料

1995年9月～1997年10月，對(duì)腫瘤科住院的99例初診的中晚期腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查。其中男性53例，女性46例，年齡19～78歲。經(jīng)病理確診肺癌21例，腸癌27例，惡性淋巴瘤16例，食管癌6例，胃癌10例，乳腺癌13例，其他腫瘤6例。

1.2測(cè)量指標(biāo)和方法

人體測(cè)量包括體重和身高。體重測(cè)定選清晨空腹時(shí)，測(cè)定前排尿。身高測(cè)定選上午10時(shí)左右，令患者足跟并攏，足尖呈40～60°角，膝伸直，上肢自然下垂，頭正，眼耳在同一水平(左眼窩下緣至左右外耳道上緣的水平面)。生化指標(biāo)包括血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)。血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白使用7170型全自動(dòng)生化分析儀用透射比濁法測(cè)量。根據(jù)測(cè)量結(jié)果計(jì)算理想體重及理想體重百分?jǐn)?shù)(IBW)。參考《人工胃腸支持》［1］，營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1本組評(píng)定營(yíng)養(yǎng)不良程度的標(biāo)準(zhǔn)

指標(biāo)正常值輕度中度重度

IBW＞9080～9060～80＜60

白蛋白(g/L)35～5530～3521～30＜21

轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)2.2～4.01.5～2.21.0～1.5＜1.0

前白蛋白(mg/L)250～400200～250150～200＜150

淋巴細(xì)胞總數(shù)(109/L)＞2.01.2～2.00.8～1.2＜0.8

理想體重(kg)=身高(cm)-105

2結(jié)果

本組99例腫瘤患者的結(jié)果見(jiàn)表2。各類營(yíng)養(yǎng)不良有69例(69.7)，其中消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良24例，蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良15例，混合營(yíng)養(yǎng)不良30例。

表2本組營(yíng)養(yǎng)狀況測(cè)定結(jié)果

營(yíng)養(yǎng)狀況IBW()白蛋白()轉(zhuǎn)鐵蛋白()前白蛋白()淋巴細(xì)胞總數(shù)()

正常45(45.5)72(72.7)90(90.9)57(57.6)36(36.4)

輕度36(36.4)24(24.2)09(9.1)42(42.4)

中度15(15.2)3(3.0)6(6.1)21(21.2)12(12.1)

重度3(3.0)03(3.0)12(12.1)9(9.1)

3討論

3.1營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)及其評(píng)價(jià)

為了便于評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況，可將人體成分分成6個(gè)部分。熱量主要儲(chǔ)存于脂肪和骨骼肌，體內(nèi)蛋白質(zhì)主要分布在皮膚、骨骼、血漿、內(nèi)臟和骨骼肌，可分別通過(guò)適當(dāng)?shù)膮?shù)予以評(píng)價(jià)［1］。體重是評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況的一項(xiàng)重要而可靠的依據(jù)，IBW的測(cè)定包含體脂肪和肌肉兩個(gè)方面，可作為蛋白質(zhì)、熱量缺乏與否的粗略指標(biāo)。體重作為營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的最大缺點(diǎn)是受身體內(nèi)水分多少的影響，對(duì)于水腫的患者需考慮水分潴留的因素。內(nèi)臟蛋白質(zhì)的狀態(tài)可以通過(guò)測(cè)定血清中某些蛋白質(zhì)濃度來(lái)反映。常用的血清蛋白質(zhì)指標(biāo)有白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白。血清中白蛋白濃度的降低(低白蛋白血癥)是營(yíng)養(yǎng)不良最明顯的生化特征［2］。營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)血清白蛋白的濃度下降并不是由于肝臟蛋白質(zhì)的合成能力下降，而是體內(nèi)提供合成蛋白質(zhì)的基質(zhì)缺乏，因此持續(xù)的低蛋白血癥是判定營(yíng)養(yǎng)不良的最可靠指標(biāo)之一［3］。白蛋白在肝臟合成，半衰期為20天，因而白蛋白作為營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的局限性在于：

一是半衰期長(zhǎng)，不能反映近期的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良；

二是需排除肝功能不全的因素。轉(zhuǎn)鐵蛋白半衰期為8天，作為營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)比白蛋白靈敏。但體內(nèi)鐵缺乏時(shí)，如缺鐵性貧血，轉(zhuǎn)鐵蛋白有代償性增加，因此其可靠性不如白蛋白。前白蛋白的半衰期更短，僅為2天，在蛋白質(zhì)和能量攝入的短期內(nèi)即有明顯變化，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療的反應(yīng)迅速，可作為臨床營(yíng)養(yǎng)不良的早期診斷和營(yíng)養(yǎng)治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)［4］。

上述人體測(cè)量指標(biāo)及生化指標(biāo)的綜合評(píng)定可全面了解人體的營(yíng)養(yǎng)狀況和疾病的預(yù)后。本研究中可見(jiàn)，體重在正常范圍內(nèi)的15例患者，血清蛋白質(zhì)均有不同程度的降低，說(shuō)明僅用人體測(cè)量指標(biāo)不足以體現(xiàn)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，需加上生化指標(biāo)方可給予綜合評(píng)定。而在血清白蛋白正常的72例患者中，前白蛋白減少的患者有15例，說(shuō)明前白蛋白的變化最為靈敏，可反映近期營(yíng)養(yǎng)狀況的變化，提示血清前白蛋白可在營(yíng)養(yǎng)支持治療過(guò)程中作為隨時(shí)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。

3.2機(jī)體免疫狀態(tài)的評(píng)定

營(yíng)養(yǎng)不良常伴有體液和細(xì)胞免疫功能的降低，免疫功能不全是臟器蛋白質(zhì)不足的另一指標(biāo)。淋巴細(xì)胞總數(shù)是反映免疫機(jī)能的簡(jiǎn)易參數(shù)，正常值為2.0×109/L，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)減少。但是在臨床上還應(yīng)排除多種引起淋巴細(xì)胞減少的因素的影響，如心衰、尿毒癥、何杰金氏病及使用免疫抑制劑等。淋巴細(xì)胞總數(shù)不是營(yíng)養(yǎng)不良的特異性指標(biāo)，與預(yù)后的相關(guān)性差。

3.3營(yíng)養(yǎng)不良的判定和分型

營(yíng)養(yǎng)不良可分為三類［1］：

①消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良：主要由熱量攝入不足引起肌肉組織和皮下脂肪消耗，特征為體重及其他人體測(cè)量值下降，而血清蛋白維持正常。本組99例患者中24例屬此類型。

②蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良：主要由蛋白質(zhì)攝入不足或丟失過(guò)多、而食量攝入正?；蜉^多引起，以內(nèi)臟蛋白質(zhì)儲(chǔ)存消耗為特征。主要表現(xiàn)為血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白等濃度降低，免疫功能受損，而各項(xiàng)人體測(cè)量指標(biāo)仍正常甚而高于正常［5］。本組99例患者中15例屬此類型。

③混合型營(yíng)養(yǎng)不良：乃由于蛋白質(zhì)和熱量均攝入不足造成，表現(xiàn)為低蛋白血癥，各項(xiàng)人體測(cè)量指標(biāo)均低于正常。此型是最為嚴(yán)重的一類營(yíng)養(yǎng)不良，骨骼肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均下降，內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲(chǔ)備空虛，多種器官功能受損，感染與其他并發(fā)癥的發(fā)生率高，預(yù)后不良。此型在腫瘤患者中多見(jiàn)，尤其是晚期患者。本組99例患者中30例屬此類型，占營(yíng)養(yǎng)不良的69例患者的43.5，最后多因出現(xiàn)并發(fā)癥而死亡。

3.4腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定的意義

腫瘤是一種慢性消耗性疾病，尤其是晚期惡性腫瘤患者，處于一種惡性營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)(惡病質(zhì))。本組99例患者中有69例營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)生率為69.7。因此對(duì)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定是有必要的，可了解其機(jī)體免疫功能狀態(tài)及對(duì)抗腫瘤治療的耐受性，并進(jìn)一步評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，估計(jì)其預(yù)后［6］，在另一方面，也為我們合理實(shí)行營(yíng)養(yǎng)支持提供依據(jù)［7］。