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【摘要】隨著人們的經(jīng)濟水平及審美意識不斷提高，要求種植修復的患者逐漸增加，相應地用于種植的設施也相繼問世。數(shù)字化技術(shù)已逐步隨著人們的經(jīng)濟水平及審美意識不斷提高，要求種植修復的患者逐漸增加，相應地用于種植的設施也相繼問世。數(shù)字化技術(shù)已逐步滲透到種植修復治療術(shù)的每個環(huán)節(jié)中,并開啟了一種高效、精準的新型口腔種植診療方式，文本就錐形束計算機斷層掃在種植領(lǐng)域的應用做以下幾方面的綜述。

【關(guān)鍵詞】口腔種植；錐形束計算機斷層掃；數(shù)字化導板；動態(tài)引導手術(shù)

隨著計算機技術(shù)不斷發(fā)展,以修復為導向的精準種植已經(jīng)成為當今口腔種植學發(fā)展的趨勢[1]。通過計算機及配套設施可以進行術(shù)前規(guī)劃，術(shù)中實時追蹤，術(shù)后療效觀察。本文將從種植修復的角度闡釋數(shù)字化影像技術(shù)在種植修復中的應用,并總結(jié)數(shù)字化導板和動態(tài)引導手術(shù)的優(yōu)缺點,并對未來進行展望。

1錐形束計算機斷層掃描（conebeamcomputedtomography,CBCT）在種植中的應用

因為種植位點的骨量關(guān)系到種植體與骨結(jié)合，所以術(shù)前應盡可能較多地了解植入?yún)^(qū)的骨質(zhì)情況。CBCT優(yōu)點如下：（1）掃描區(qū)域靈活，既可以掃描指定的種植區(qū)域，也可以掃描整個頜面部的區(qū)域；（2）圖像精度高，其尺寸測量精度可達到0.1mm，與被檢查物之間呈現(xiàn)比例將近1:1。Dings[2]等評估CBCT線性測量的可靠性和準確性，結(jié)果顯示CBCT的平均測量偏差為0.39～0.53mm，認為CBCT圖像在頜骨厚度時線性測量數(shù)據(jù)足夠精確；（3）空間分辨率高，體素大小一般為0.07～40.4mm，遠高于螺旋CT的0.5mm，可以清晰地顯示骨骼、牙等硬組織結(jié)構(gòu)圖像細節(jié)尤其是骨小梁等結(jié)構(gòu)的細微觀察；（4）掃描時間短，其曝光時間為10～30s，重建時間低于5min；（5）射線量極低，CBCT的有效輻射劑量相當于2～200個全景X線片（10～1000μSv）[3]，因此患者所受到的輻射量極少，相對安全；（6）CBCT抗干擾較強，設置好正確的參數(shù)后，其成像質(zhì)量穩(wěn)定，層厚低，可以最大限度地避免金屬偽影對圖像質(zhì)量的影響，且對患者頭部體位較低；（7）對體位的要求不高，操作容易；（8）采買花費相對低；（9）保養(yǎng)費用較低。缺點：在對比度較低的情況下，區(qū)分不同組織間密度的能力相對較差，所以目前CBCT在軟組織疾病中幾乎不用。

1.1CBCT在骨密度測量及初期穩(wěn)定性的應用

種植區(qū)周圍骨質(zhì)量是種植成功的重要條件，其中骨密度對種植的初期穩(wěn)定很重要[4]。許多相關(guān)研究表明CBCT可以用來測量骨密度。VanDessel[5]等研究表明大多數(shù)CBCT機可以定量評估牙槽骨質(zhì)量，其準確度和可靠性水平接近微型CT。丁鑫[6]等通過測量術(shù)前及術(shù)后12周的頜骨密度Hounsfield單位（HU）和初期穩(wěn)定性（ISQ值）進行對比分析，認為HU值可影響早期植入的穩(wěn)定性，并且通過術(shù)前種植區(qū)密度的測定可以估計術(shù)后的穩(wěn)定性及成功率。沙長直等[7]通過CBCT測量種植體周圍骨密度灰度值并評估與術(shù)后穩(wěn)定性（ISQ）之間的關(guān)系。結(jié)果顯示種植體周圍骨密度HU值與穩(wěn)定系數(shù)ISQ呈正相關(guān)性，認為可以通過CBCT測量的密度值對種植體效果進行預判。許長立等在72枚種植體植入前通過CBCT對種植區(qū)骨密度進行測量，同時測量種植體穩(wěn)定系數(shù)，并對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，認為種植區(qū)骨密度是評估初期穩(wěn)定性的重要指標，二者之間存在較強的相關(guān)關(guān)系，故可以通過術(shù)前評估種植區(qū)域的骨密度來預測種植效果[8]。CBCT最常見的應用之一是口腔種植的計算機輔助計劃和轉(zhuǎn)移，這種方法不可避免的需要3D數(shù)據(jù)集在專用軟件中進行進一步規(guī)劃，并有可能轉(zhuǎn)移到種植領(lǐng)域[9]。是各種應用于口腔的輔助設計軟件相繼問世，比如數(shù)字化靜、動態(tài)導板在種植領(lǐng)域得到廣泛運用。

1.2數(shù)字化種植導板在口腔的運用

數(shù)字化種植導板（digitalimplantsurgerytemplate）是根據(jù)擬種植位點的解剖條件和術(shù)前種植體設計方案并利用快速成型技術(shù)制作的輔助導板，可以用來進行種植體的虛擬設計。關(guān)于數(shù)字化種植導板精確性不少科研人員已經(jīng)進行了深入的研究。Skjerven[10]等研究結(jié)果顯示，種植體角度誤差為（3.85±1.83）°，頸部誤差為（1.05±0.59）mm，根尖部誤差為（1.63±1.05）mm。ZhouWJ[11]等有關(guān)數(shù)字化外科導板精確性的一項Meta分析顯示，種角度偏差為（4.10±0.12）°，植體頸部誤差為（1.25±0.03）mm，根尖部誤差為（1.57±0.04）mm，認為CBCT結(jié)合輔助軟件可以精確轉(zhuǎn)移術(shù)前設計方案，可以避開對重要解剖部位的損傷，規(guī)避及降低種植風險。盡管數(shù)字化種植導板具有高精度、操作簡單、重復性好、可視化的優(yōu)勢，但醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗和的全面培訓是達到精準滿意效果的重要前提。因為曾報道過在種植導板引導下植入種植體過程中曾出現(xiàn)過手術(shù)意外，這提示我們：利用導板指導種植手術(shù)對種植修復醫(yī)生的臨床水準要求很高[12]。導航引導種植過程中也會出現(xiàn)如下的并發(fā)癥：修復體大小不合適、修復體折斷、導板斷裂、修復螺釘松動脫落、額外植骨的需要。追根溯源來自以下幾方面的誤差：三維重建過程中受CBCT圖像質(zhì)量的影響產(chǎn)生的誤差、導板制作中受加工機器精度影響出現(xiàn)的誤差；導板戴入時因沒有就位發(fā)生移動產(chǎn)生的誤差；配準比較時測量誤差。從最初的方案設計到結(jié)束種植手術(shù)的每一個流程都將影響導板的精確性[13]。這表明臨床醫(yī)生應掌握種植導板的應用中誤差來源，從而減小誤差，這需要臨床醫(yī)生具有相當高的專業(yè)水平。

1.3動態(tài)引導手術(shù)在口腔的運用

動態(tài)引導手術(shù)又稱動態(tài)導航，可以在利用計算機輔助軟件設計手術(shù)方案的基礎上，通過導航系統(tǒng)完成術(shù)中對器械的精確定位，通過配準釘?shù)呐錅蕦崿F(xiàn)真實坐標與虛擬坐標的對比，從而實現(xiàn)手術(shù)過程的可視化，并實時追蹤定位、及時調(diào)整種植的角度及路徑甚至手術(shù)方案。動態(tài)導航的優(yōu)點:實時反饋操作過程、簡單的數(shù)字工作程序、手術(shù)全程追蹤可視化[14]。Jorba-García[15]通過實驗比較傳統(tǒng)徒手法和動態(tài)導航系統(tǒng)植入種植體的準確性，結(jié)果顯示動態(tài)計算機輔助手術(shù)系統(tǒng)可以更準確地植入植體，并且顯著減少它們的偏差。特別是術(shù)中隨時調(diào)整手術(shù)方案的能力是動態(tài)導航的特有優(yōu)點，此外由于手術(shù)器械短小輕巧，適用于口腔靠后的部位和開口度較小的患者；而且，臨床醫(yī)生可以通過顯示器進行可視化操作，動態(tài)監(jiān)測術(shù)區(qū)情況，能夠調(diào)整到良好的手術(shù)姿勢。目前動態(tài)導航也存在一些問題：（1）術(shù)前配準、調(diào)試耗時。Stefanelli等[16]的回顧性分析提示種植醫(yī)生技術(shù)水平的提升可以動促進動態(tài)導航手術(shù)的精準度。缺點：動態(tài)引導手術(shù)同樣也存在誤差，其準確度受所有操作程序的共同影響，其中配準精度一直都是研究的難點。（2）計算機引導的種植體植入術(shù)可能是精確的，但偶爾引起的明顯的偏移必須得到臨床醫(yī)生的關(guān)注；（3）導航儀器價格昂貴，基本只能在有這種大型儀器的種植中心才能實施，限制了該方法的廣泛應用。

2展望

種植成功的標準不僅要求種植手術(shù)功能的恢復，還要滿足患者的美觀要求，數(shù)字化導板在前牙種植區(qū)因其明顯的技術(shù)優(yōu)勢而獲得廣闊的應用前景。動態(tài)導航技術(shù)的配準精度一直都是科研人員致力于解決的問題，但目前關(guān)于動態(tài)導航的體外研究相對較少，進一步探索是很必要的。

【參考文獻】

[1]鄧澤棟，陳裕，吳澤鋒.對比分析CBCT與普通X線曲面體層片在上頜后牙區(qū)種植治療中的診斷價值[J].中國實用醫(yī)藥，2020，15(29):59-61.

作者：陳琦琦   單位：新疆醫(yī)科大學第六臨床醫(yī)學院口腔科