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【關鍵詞】急性腦卒

【摘要】目的探討冰毯亞低溫治療急性腦卒中的臨床療效及對生命體征的影響。方法隨機將發(fā)病12h內入院的78例急性腦卒中患者分為亞低溫治療組和常規(guī)藥物治療組。亞低溫治療組在藥物治療的基礎上予冰毯亞低溫治療72h，使體溫在32℃～35℃，藥物治療組僅給予常規(guī)藥物治療，治療過程中觀察生命體征變化，治療前和治療后1個月分別進行神經(jīng)功能缺損評分判斷療效。結果兩組體溫及心率均有差異(P＜0.05)，冰毯亞低溫治療組的神經(jīng)功能恢復明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。結論合理使用冰毯亞低溫療法，能降低腦組織耗氧量，保護血腦屏障，抑制內源性有害因子的生成和釋放，減少腦細胞結構蛋白破壞，促進腦細胞結構和功能的修復。

【關鍵詞】亞低溫；腦卒中；腦保護

體溫升高會引起一系列生理、病理變化，加重病情，影響預后。文獻資料證明，亞低溫治療急性腦卒中有顯著的腦保護作用，溫度每下降1℃，耗氧量與血流量均降低679%［1］，同時可避免深度低溫的副作用。為進一步提高療效及護理經(jīng)驗，我科于2002年11月對急性腦卒中患者在常規(guī)藥物治療的基礎上加用亞低溫治療。經(jīng)臨床觀察，療效顯著，現(xiàn)總結報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2002年11月～2004年1月收治的急性腦卒中患者72例，均經(jīng)過CT或MRI檢查證實為大面積腦梗死或腦出血(腦干梗死或出血除外)，年齡38～81歲，平均(55.6±8.61)歲，男40例，女32例，主要臨床表現(xiàn)為不同程度的偏癱、偏身感覺障礙，嚴重者可有不同程度的意識障礙。

1.2方法

1.2.1分組將發(fā)病在12h內入院的72例急性腦卒中患者隨機分為亞低溫治療組36例，常規(guī)藥物治療組36例。亞低溫治療組：男20例，女16例，年齡36～80歲；常規(guī)藥物治療組：男22例，女14例，年齡38～81歲。兩組病例年齡、性別、疾病的輕重程度、發(fā)病及開始治療時間、并發(fā)癥以及既往史評分經(jīng)統(tǒng)計學處理均無顯著性差異，具有可比性。

1.2.2治療方法亞低溫治療組入院后立即使用珠海市和佳醫(yī)療設備有限公司生產(chǎn)的HGT-200亞低溫治療儀，設定溫度(34±1)℃進行亞低溫治療，持續(xù)時間72h(患者意識清醒后停止治療)，通過體表散熱使中心體溫和腦溫降至所需溫度，通常在32℃～35℃之間，同時進行常規(guī)治療；常規(guī)藥物治療組使用常規(guī)藥物治療。兩組其他輔助治療基本相同。

1.2.3觀察指標兩組入院后均檢測體溫、呼吸、心率1次/h，每2h測血壓1次，共10天，以觀察亞低溫對生命體征的影響，同時于入院時及治療1個月時行神經(jīng)功能缺損評分，并對兩組間死亡率進行對比。

2結果

2.1死亡率亞低溫治療組存活27例(75%)，死亡9例(25%)；常規(guī)藥物治療組存活18例(50%)，死亡18例(50%)。兩組死亡率差異有顯著性(P＜0.05)。

2.2生命體征亞低溫治療組治療1周內體溫維持在34℃～36℃，心率由入院時的88～110次/min降至60～80次/min；常規(guī)藥物治療組于治療第2天開始體溫明顯升高，一般38℃左右，其心率由85～100次/min增至96～125次/min，兩組體溫及心率差異差異均有顯著性(P＜0.05)。

2.3神經(jīng)功能缺損評分亞低溫治療組入院時神經(jīng)功能缺損程度平均評分38±3.9，常規(guī)藥物治療組38±4.2，兩組比較差異無顯著性(P＞0.05)。治療1個月后，常規(guī)藥物治療組存活18例，平均評分為23±4.2；亞低溫治療組存活27例，為17±3.6，亞低溫治療組神經(jīng)功能缺損程度有下降趨勢。

3護理

3.1病室環(huán)境病室應保持清潔衛(wèi)生，室內地面每日用“84”消毒液拖2次，室內溫度不宜過高，保持在18℃～22℃，濕度(60±10)%，良好通風，減少室內人員流動，陪伴人數(shù)以1～2人為宜，避免噪音及強光刺激。

3.2飲食護理急性腦卒中急性期昏迷者暫禁食，病情穩(wěn)定后方可予鼻飼流質飲食。飲食以糖果及蛋白質為主，不給予高脂肪及油膩食物以免腹瀉。飲食溫度在30℃～32℃或不超過當時體溫為宜。

3.3呼吸系統(tǒng)的護理急性腦卒中亞低溫狀態(tài)下，患者的自身抵抗力降低，易并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染，以肺部感染最為常見，特別是氣管切開后更易發(fā)生肺部感染。因此必須加強呼吸道的管理，嚴格氣管內吸痰的無菌操作，做好呼吸道的濕化和霧化，可滴入稀釋的糜蛋白酶+生理鹽水+慶大霉素，并定時翻身叩背，以利于黏稠痰液排出，防止痰痂形成和呼吸道干燥出血，保持呼吸道通暢。

3.4皮膚護理降溫毯置于患者軀干和臀部，皮膚溫度較低，血管收縮，血液循環(huán)減慢，易發(fā)生凍傷和褥瘡。因此降溫毯應平鋪于床單下，勿皺折，防止降溫毯霧水滲濕，并及時更換，保持床單清潔干燥，且按時翻身按摩，每小時翻身1次，翻身時檢查皮膚有無發(fā)紅、硬結，預防褥瘡及凍傷的發(fā)生。亞低溫治療組無一例患者發(fā)生褥瘡及凍傷。

3.5預防并發(fā)癥(1)應用亞低溫治療可使呼吸減慢、潮氣量下降甚至呼吸抑制，合用冬眠合劑時呼吸中樞受抑制，可能出現(xiàn)呼吸麻痹、呼吸驟停，因此必須密切觀察患者的呼吸頻率及模式、血氧飽和度、動脈血氣指標，一旦患者呼吸異常、血氧飽和度下降，應積極查找原因，必要時應用呼吸機輔助呼吸。(2)亞低溫治療可引起血壓下降和心率減慢，因此在行亞低溫治療過程中要嚴密觀察患者的心率、心律、血壓等。一般行心電監(jiān)護，通常心率維持在60次/min以上，血壓90/60mmHg以上。對于老年患者或合并心臟病、高血壓病應更加重視，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。

3.6體溫調節(jié)護理肛溫和鼻腔溫度保持在32℃～35℃比較安全，過高則達不到降溫的目的。因此在護理患者時要嚴密觀察降溫機的工作，嚴禁忽高忽低，并防止治療過程中患者發(fā)生寒戰(zhàn)。寒戰(zhàn)時耗氧量可增加100%～300%，并產(chǎn)生熱量，對降溫不利。復溫時多主張自然復溫。

4討論

近十余年研究發(fā)現(xiàn)亞低溫(32℃～34℃)的腦保護作用明顯，且副作用小，其治療機制是［2］：(1)降低腦組織代謝量，減少耗氧量，維持正常腦血流和細胞能量代謝，減輕乳酸堆積。(2)減少腦細胞結構蛋白破壞，促進腦細胞結構的損傷修復。(3)抑制內源性有害因子的生成、釋放和攝取。(4)抑制白三烯生成，減輕腦水腫，降低顱內壓。(5)減少神經(jīng)細胞鈣離子內流，阻斷鈣超載對神經(jīng)的毒性作用。(6)具有抗感染、抑制代謝、減輕心臟負荷、預防呼吸性堿中毒的作用。(7)使內皮細胞活性降低，顯著減輕血腦屏障破壞程度。由此可見亞低溫對治療急性腦卒中具有廣闊的應用前景。

腦卒中后，丘腦下部體溫調節(jié)中樞受損，產(chǎn)熱保溫系統(tǒng)失調會出現(xiàn)體溫過低，此時體溫調節(jié)中樞已不能維持有效體溫，可導致多系統(tǒng)功能障礙，如血壓下降、加重腦的缺血性栓塞、呼吸減慢、排出減少或下降，故可發(fā)生呼吸性酸中毒、心律失常、心肺并發(fā)癥等［3］。所以值得注意的是在患者嚴重低溫(＜35℃)時禁用冰毯，否則會加速機體呼吸、循環(huán)、代謝減慢甚至終止而導致死亡。

盡管亞低溫腦保護作用顯著，但遠期效果并不令人滿意。最近研究表明長程低溫(一般指亞低溫持續(xù)時間＞24h)能獲得良好的遠期療效，因此本研究采用持續(xù)72h。研究表明，缺血4h以內開始亞低溫效果較理想，提示腦缺血4h內開始亞低溫可能是較理想的治療時間窗，腦缺血8h開始亞低溫仍有腦保護作用。Coimra采用低溫33℃，持續(xù)5h研究亞低溫治療時間窗，結果顯示缺血2h和6h后開始低溫能減少神經(jīng)細胞損傷50%。本文采用發(fā)病12h內作為治療時間窗，主要是由于許多患者從發(fā)病到接受治療時間往往＞8h，所以有必要適當延長治療時間窗。盡管在亞低溫治療組中沒有根據(jù)不同時間分組，但可看出，＞8h后進行亞低溫治療對患者仍有一定益處。

【參考文獻】

1王忠成.實用顱腦損傷.北京：人民軍醫(yī)出版社，1995，243，334-335，437-477.

2邱緒襄，廖文滿.顱腦外傷.成都：四川科學技術出版社，1995，28-289.

3徐如祥，王偉民.現(xiàn)代顱腦損傷救治策略.長春：吉林科學技術出版社，1998，99-103