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醫(yī)療申請書范文第1篇

住址：龍川縣老隆鎮(zhèn)華光市場

聯(lián)系電話：13536768209、0762－6772130

委托人：劉慶華

電話：13536760059

被申請人：龍川縣婦幼保健院。

申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。

簡要過程：

2011年4月21凌晨，劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院，宮縮于上午7時，8時30分開始進(jìn)行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進(jìn)行。

10時30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書。

10時55分，劉惠霞進(jìn)行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——劉悅。

因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒，導(dǎo)致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。

4月22日晚上11點左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達(dá)后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴(yán)重性。

嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療，但院方工作人員多次誤導(dǎo)劉悅家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復(fù)治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉(zhuǎn)院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態(tài)度非常堅決，非要轉(zhuǎn)院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實施轉(zhuǎn)院工作安排。

4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護(hù)車終于出現(xiàn)，于是，劉悅便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。

……

一、2011年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側(cè)腦實質(zhì)出血聲像；

二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像；

三、2011年5月10日，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心診斷結(jié)果：1、腦性癱瘓；2、胼胝體發(fā)育不良？

四、2011年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為hie后遺癥改變；2、未除外胼胝體發(fā)育不良。

五、以上四點詳細(xì)記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。

總述：

1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；

2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)；

3、院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致小孩窒息及右腦出血，直接使嬰兒腦性癱瘓；

4、院方工作人員明知院方醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備有限，未能及時要求嬰兒家人及親屬將嬰兒實施轉(zhuǎn)院治療，并還多次阻撓嬰兒家人及親屬放棄對嬰兒的搶救；

5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫(yī)療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導(dǎo)，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機。

6、上述2、3、4、5點原因，直接導(dǎo)致嬰兒腦性癱瘓，故龍川縣婦幼保健院負(fù)有全部不可推卸的責(zé)任。

申請要求：

1、嬰兒在廣東省婦幼保健院住院及康復(fù)治療費用已近10萬，好在近年來國家政策好，實施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，治療費用可以報銷一部分；

2、后期的治療及康復(fù)治療，因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔(dān)，故要求院方承擔(dān)應(yīng)該承擔(dān)全部的責(zé)任。

此致

河源市衛(wèi)生局

醫(yī)療申請書范文第2篇

被申請人：

法定代表人：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

事實和理由

申請人于XX年年10月4日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：1、早產(chǎn)極低體重兒，2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進(jìn)行機械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請人當(dāng)即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設(shè)備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進(jìn)行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)茂__市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院?？墒牵敝?時，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至__市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn)；三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時內(nèi)不能吸痰，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。

嬰兒到__市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請人的過失行為所致。

為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

__市衛(wèi)生局

醫(yī)療申請書范文第3篇

    沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立病歷檔案的門診、急診患者的病歷資料由患者提供，患者死亡的，由法定人提供，但急?；颊叩膿尵炔v資料除外。

    關(guān)于提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的書面陳述及答辯，是指醫(yī)療事故爭議技術(shù)鑒定的被申請人收到醫(yī)學(xué)會受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的通知及申請人的申請書副本的，在法定期限內(nèi)，就申請書中提出的事實、理由及鑒定請求，進(jìn)行陳述和辯駁的書狀。

    有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的書面陳述及答辯，分為首次鑒定的書面陳述及答辯、再次鑒定的書面陳述及答辯和應(yīng)中華醫(yī)學(xué)會組織的鑒定的書面陳述及答辯。

    提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定答辯書的要求是：第一，必須是被申請人提交的；第二，必須在法定期限內(nèi)提交；第三，必須就鑒定申請書的內(nèi)容進(jìn)行答辯。

醫(yī)療申請書范文第4篇

 

(一)

 

索賠申請書

 

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司廣州分公司：

 

我司已向貴司投保險，

 

保險單號為：

 

次保險事故的估計損失金額共計(大寫)()。

 

(詳細(xì)損失項目另附清單)

 

特此向貴司提出索賠。

 

公司

 

年月日

 

(二)

 

被保險人：

 

保險財產(chǎn)地址：

 

保險期限： 個月 自 中午12時正至 中午12時正

 

建筑情形及周圍情況：

 

保險財產(chǎn)使用性質(zhì)：

 

是否有警報系統(tǒng)或安全保衛(wèi)系統(tǒng)：

 

以往損失情況：

 

保險財產(chǎn)名稱：

 

投保金額：

 

每次事故免賠額：

 

保險公司索賠申請書2

 

(1)申請人的填寫：A、一般情況下，包括門診醫(yī)療，住院醫(yī)療保險金，殘疾保險金，重大疾病保險金，其申請人應(yīng)為被保險人本人。B、若被保險人身故，申請人應(yīng)為指定受益人，如未指定受益人則為法定繼承人。C、若被保險人或受益人為未成年人，申請人應(yīng)為其法定監(jiān)護(hù)人。D、權(quán)利人也可委托他人代為申請，但必須向保險公司提交有權(quán)利人(委托人)和人簽名認(rèn)可、授權(quán)明確的《授權(quán)委托書》及雙方的身份證明。

 

(2)理賠通知送達(dá)地址、郵編和聯(lián)系電話應(yīng)填寫清楚無誤。

 

(3)在申請人簽章處簽名，若理賠金要求劃入單位帳戶，則申請人簽章處應(yīng)加蓋單位公章。

 

(4)事故經(jīng)過必須填寫完整，真實。

 

醫(yī)療申請書范文第5篇

申請零售藥店需要有藥品經(jīng)營許可證，之后攜帶相關(guān)文件和申請書到市勞動保障行政部門提出書面申請。

愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的零售藥店，可向市勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下材料即可：（一）藥品經(jīng)營企業(yè)許可證和營業(yè)執(zhí)照的副本及復(fù)印件；（二）通過GSP認(rèn)證的證明材料；（三）藥師注冊證或資格證及其與零售藥店的勞動關(guān)系證明原件及復(fù)印件；（四）相應(yīng)的醫(yī)療保險管理制度和藥品經(jīng)營品種清單；（五）零售藥店醫(yī)療保險管理人員、藥店職工及各類專業(yè)技術(shù)人員名單；（六）市勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。

申請書的格式跟普通申請書的格式一致。

（來源：文章屋網(wǎng) ）