前言：想要寫出一篇令人眼前一亮的文章嗎？我們特意為您整理了5篇醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理流程范文，相信會(huì)為您的寫作帶來幫助，發(fā)現(xiàn)更多的寫作思路和靈感。

醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理流程范文第1篇

一、明確排查內(nèi)容，確保任務(wù)完成

一是排查參保和繳費(fèi)情況，杜絕在參保工作中弄虛作假，嚴(yán)禁編造虛假身份信息參保，二是排查使用未參保人員的身份信息辦理虛假參保，及以任何方式套取醫(yī)保基金為居民繳納醫(yī)保費(fèi)的情況。三是排查參保工作中弄虛作假套取中央補(bǔ)助資金情況。四是堅(jiān)決防止和糾治重復(fù)參保。

二、排查工作開展情況

（一）提高思想認(rèn)識(shí)，確保操作合規(guī)

提高的政治站位，樹立正確的政績觀，嚴(yán)禁用未參保人員身份信息辦理虛假參保，嚴(yán)禁以任何方式套取醫(yī)保基金為居民繳納醫(yī)保費(fèi)，做好參保登記和繳費(fèi)工作，嚴(yán)格按照正規(guī)流程辦理參保業(yè)務(wù)。

（二）加大宣傳力度，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)

一是加大宣傳力度，確保政策全覆蓋。為確保參保工作順利進(jìn)行，多措并舉通過印發(fā)宣傳資料、張貼海報(bào)、集中宣傳等形式做到政策廣覆蓋，并借助“微”、“梨鄉(xiāng)醫(yī)?！钡任⑿牌脚_(tái)加大宣傳力度，引導(dǎo)群眾積極主動(dòng)參保，并做到不重復(fù)參保、不編造虛假信息參保及套取醫(yī)?；鸬男袨榘l(fā)生；二是加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)指導(dǎo)。為做好參保數(shù)據(jù)的源頭準(zhǔn)確性。積極組織縣稅務(wù)局、縣人社局、縣醫(yī)保局及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)分管領(lǐng)導(dǎo)及工作人員召開了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳工作業(yè)務(wù)培訓(xùn)，各部門從組織動(dòng)員、操作程序、任務(wù)分工、時(shí)間節(jié)點(diǎn)等作了詳細(xì)講解，從源頭上杜絕了重復(fù)參保的可能性。

（三）強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)，確保數(shù)據(jù)真實(shí)

為確保城鄉(xiāng)居民參保人員參保信息的準(zhǔn)確性，積極與縣扶貧移民局、縣民政局、縣退役軍人事務(wù)管理局對(duì)接，采取由鄉(xiāng)鎮(zhèn)報(bào)送、相關(guān)部門確認(rèn)、醫(yī)保局復(fù)核推送的程序，對(duì)2020年各類參保人員身份進(jìn)行核實(shí)，確保參保人員身份信息準(zhǔn)確無誤。截止2月10日完成參保已到賬人數(shù)51564人，其中有10261人的特殊人員參保登記（其中建檔立卡9118人），無重復(fù)參保人員，未發(fā)現(xiàn)用虛假信息參保情況。

（四）規(guī)范操作流程，加大重復(fù)參保驗(yàn)證

一是按照重復(fù)參保校驗(yàn)流程，要求統(tǒng)籌股及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)對(duì)新參保人員進(jìn)行重復(fù)參保校驗(yàn)，全面排復(fù)參保及弄虛作假套取醫(yī)保基金的情況；二是高效利用醫(yī)保及稅務(wù)系統(tǒng)，嚴(yán)格征繳及導(dǎo)入程序，對(duì)不能導(dǎo)入的人員進(jìn)行重復(fù)參保排查，在參保繳費(fèi)前端盡可能避免重復(fù)參保。三是針對(duì)縣稅務(wù)局反饋的城鄉(xiāng)居民參保數(shù)據(jù)異常情況，統(tǒng)籌股對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行新增或更新，并及時(shí)進(jìn)行重復(fù)參保驗(yàn)證后再次手工推送至共享平臺(tái)，確保參保人參保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。截止目前，共核查出已到賬的重復(fù)參保人員4人，按照退費(fèi)規(guī)則，下一步我們將與縣稅務(wù)局銜接，積極開展退費(fèi)工作；在縣稅務(wù)局導(dǎo)入?yún)⒈?shù)據(jù)的前端，核查出各鄉(xiāng)鎮(zhèn)重復(fù)繳費(fèi)416人，由涉及的鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展退費(fèi)工作。

醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理流程范文第2篇

【關(guān)鍵詞】社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化稽核

社會(huì)保險(xiǎn)是我國社會(huì)保障制度的核心部分，它是勞動(dòng)者的“安全網(wǎng)”，收入分配的“調(diào)節(jié)器”，經(jīng)濟(jì)社會(huì)的“減震器”。2008年7月份以來，**市勞動(dòng)和社會(huì)保障局按照全省統(tǒng)一要求和部署，對(duì)社保費(fèi)實(shí)行“五險(xiǎn)合一、統(tǒng)一征收”，即將養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)五個(gè)險(xiǎn)種，統(tǒng)一登記、申報(bào)、核定、征繳和結(jié)算?！拔咫U(xiǎn)合一、統(tǒng)一征收”的辦法改變了原有的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)格局，打亂了原有的業(yè)務(wù)流程。“五險(xiǎn)合一”在為參保單位和個(gè)人帶來便利的同時(shí)，由于業(yè)務(wù)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，缺乏規(guī)范化也給各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)帶來了新的問題。

一、業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化的概念和內(nèi)容

國標(biāo)GB/T3951—83對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化下的定義是：“在經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、科學(xué)及管理等社會(huì)實(shí)踐中，對(duì)重復(fù)性事物和概念，通過制定、和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到統(tǒng)一，以獲得最佳秩序和社會(huì)效益?！薄爸貜?fù)性”是指同一事物反復(fù)出現(xiàn)，被多次重復(fù)運(yùn)用的性質(zhì)。如社保業(yè)務(wù)經(jīng)辦的具體過程往往具有重復(fù)性。對(duì)具有重復(fù)性特征的事物，要靠制定標(biāo)準(zhǔn)來減少不必要的重復(fù)勞動(dòng)，提高勞動(dòng)經(jīng)辦效率。對(duì)重復(fù)性事物制定標(biāo)準(zhǔn)，是為總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，選擇最優(yōu)方案，作為制定標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)化是制度化的最高形式，通過對(duì)各項(xiàng)服務(wù)工作制定、頒布和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，從而“獲得最佳秩序和社會(huì)效益”。

社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化包括五個(gè)方面：基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，即對(duì)社保經(jīng)辦服務(wù)體系中的基礎(chǔ)事項(xiàng);技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，即對(duì)社保經(jīng)辦服務(wù)體系中需要協(xié)調(diào)統(tǒng)一的技術(shù)事項(xiàng)所制定的標(biāo)準(zhǔn);管理標(biāo)準(zhǔn)，即對(duì)社保經(jīng)辦服務(wù)體系中需要協(xié)調(diào)統(tǒng)一管理事項(xiàng)所制定的標(biāo)準(zhǔn);服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，即對(duì)社保經(jīng)辦服務(wù)體系中的服務(wù)活動(dòng)，包括服務(wù)人員的儀表、語言、服務(wù)設(shè)施等內(nèi)容而制定的標(biāo)準(zhǔn);業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是本次標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的中心，即為實(shí)現(xiàn)社保經(jīng)辦服務(wù)體系整個(gè)工作過程的協(xié)調(diào)，提高工作質(zhì)量和工作效率，對(duì)工作崗位的工作內(nèi)容、流程、工作職責(zé)和權(quán)限，本崗位與組織內(nèi)部其他崗位縱向和橫向的聯(lián)系、本崗位與外部的聯(lián)系，服務(wù)人員的能力和資格要求等內(nèi)容制定的標(biāo)準(zhǔn)。

具體涉及以下幾個(gè)方面：(1)實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程的規(guī)范、統(tǒng)一。目前由于國家、省、市對(duì)社保經(jīng)辦業(yè)務(wù)各環(huán)節(jié)缺乏統(tǒng)一的規(guī)范程序，導(dǎo)致各個(gè)省、市在經(jīng)辦同一業(yè)務(wù)中，程序千差萬別，所需申報(bào)的資料，經(jīng)辦中產(chǎn)生的表單也各不一樣。這主要涉及業(yè)務(wù)名稱的統(tǒng)一、提交相關(guān)資料的統(tǒng)一、各種表單(紙質(zhì)或電子)形式和填寫的規(guī)范與統(tǒng)一。(2)實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)相互制約和監(jiān)督。社保經(jīng)辦的整個(gè)過程中都是和錢相關(guān)，都是和數(shù)字相關(guān)，所以社保業(yè)務(wù)經(jīng)辦過程中要以“零差錯(cuò)”為目的，在實(shí)施過程中既要提高工作效率，做好服務(wù)工作，又要以維護(hù)社保基金安全為目的，加強(qiáng)內(nèi)部各業(yè)務(wù)的相互制約和監(jiān)督。這就需要各個(gè)業(yè)務(wù)流程之間在關(guān)鍵數(shù)據(jù)上的相互監(jiān)督和稽核，比如社會(huì)保險(xiǎn)參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)的稽核、保險(xiǎn)待遇支付手續(xù)的復(fù)核等。(3)實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)高效和便民。高效有利于節(jié)約社保中心的業(yè)務(wù)開支，高效也是便民的重要手段。不要人為的設(shè)置過多的程序，只要不影響監(jiān)督、制約的環(huán)節(jié)能減少的就減少。不要人為的要求參保人員提供過多的申報(bào)資料，在一定的風(fēng)險(xiǎn)控制范圍內(nèi)盡量的減少相應(yīng)的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)和需要提交的申報(bào)資料，從而提高業(yè)務(wù)效率。

二、**市社?；鸸芾碇行脑跇I(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)過程中所遇到的主要問題及原因分析

社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，具有銀行服務(wù)和基金管理的特征，經(jīng)辦工作政策性、業(yè)務(wù)性強(qiáng)，每個(gè)險(xiǎn)種、每項(xiàng)業(yè)務(wù)都涉及許多工作環(huán)節(jié)。制定最合理、最優(yōu)化的工作流程，保證各個(gè)環(huán)節(jié)上下銜接、環(huán)環(huán)相扣，實(shí)現(xiàn)服務(wù)最高效率和最優(yōu)效果，形成規(guī)范化、制度化、公開化的工作順序和工作標(biāo)準(zhǔn)。其實(shí)質(zhì)就是以各種表單為媒介，規(guī)范業(yè)務(wù)名稱、行為、流程，確保業(yè)務(wù)辦理工作更合理、更順暢、更快捷。在這個(gè)過程中主要出現(xiàn)了以下幾個(gè)方面的問題：

2.1科室設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)化存在一定的難度

對(duì)各科室業(yè)務(wù)功能進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化就是要求設(shè)計(jì)合理的科室結(jié)構(gòu)，明確各科室職能定位與人員的合理配備。各科室業(yè)務(wù)功能進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化是實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流程規(guī)范化的前提。合理的部門設(shè)置與功能定位是與各個(gè)部門的業(yè)務(wù)規(guī)范化相輔相成的，兩者是既相互控制又相互促進(jìn)。**市各縣市社保部門的科室設(shè)置存在一定的不統(tǒng)一現(xiàn)象，這種不統(tǒng)一一方面是因?yàn)楦鱾€(gè)區(qū)縣在業(yè)務(wù)種類上有一點(diǎn)區(qū)別和側(cè)重，比如市直局農(nóng)保比較少，而區(qū)縣農(nóng)?？赡鼙容^多，另一方面多年來社保部門所存積的錯(cuò)綜復(fù)雜的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系給科室的撤換或合并帶來了一定的阻礙。

2.2醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管部門的功能完善難

醫(yī)療保險(xiǎn)是人民的“生命線”，對(duì)“兩定點(diǎn)”醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)督評(píng)價(jià)是保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利實(shí)施的基本條件之一，但目前我國尚未形成一套成熟的監(jiān)督評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。如何減少或者杜絕冒名頂替、違規(guī)入院等現(xiàn)象，以及對(duì)入院治療的參保人員實(shí)行監(jiān)控是醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的一個(gè)重要問題。**市社保中心醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管科只有三個(gè)人，這與龐大的需要監(jiān)管的業(yè)務(wù)量相比不協(xié)調(diào)，另一方面，醫(yī)保監(jiān)管缺乏有效科學(xué)的監(jiān)管方法和措施，制定完善的監(jiān)管方案，比如科學(xué)的使用抽樣監(jiān)管、等級(jí)監(jiān)管和網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管等手段，成為完善醫(yī)保監(jiān)管部門功能的一個(gè)重要方面。

2.3稽核審計(jì)深入難

稽核是指社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況和社會(huì)保險(xiǎn)待遇領(lǐng)取情況進(jìn)行的核查(《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》2003年2月27日)。其目是加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)控，確保社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)收盡收，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。**社?；鸸芾碇行幕藢徲?jì)科主要負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)的稽核審計(jì)；對(duì)與養(yǎng)老有關(guān)保險(xiǎn)待遇支付手續(xù)進(jìn)行復(fù)核；受理與養(yǎng)老有關(guān)基金支付違規(guī)行為的投訴、舉報(bào)調(diào)查處理；負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)待遇支付手續(xù)進(jìn)行復(fù)核等。其承擔(dān)的業(yè)務(wù)也很多，職責(zé)很重要。但科室編制目前只有兩人，投入不足，而另一方面本崗位要求人員對(duì)社保中心的所有業(yè)務(wù)，包括醫(yī)療保險(xiǎn)都要十分熟悉，只有本身對(duì)中心各類業(yè)務(wù)很熟悉，才能實(shí)施自己的稽核功能，這對(duì)于人員的素質(zhì)要求很高，而在實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)化過程中，在目前的社保人員安排現(xiàn)狀下，這種高素質(zhì)、高要求的人員比較難于培養(yǎng)，從而造成許多地區(qū)的稽核部門深入性不足，稽核、監(jiān)管有流于表面的現(xiàn)象。

2.4社會(huì)化管理平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施難

我國已經(jīng)進(jìn)入老年化社會(huì)，企事業(yè)單位退休人員也逐年增多，對(duì)于退休人員的社會(huì)化工作管理要求也越來越高。街道社區(qū)社會(huì)保障工作平臺(tái)是開展退休人員社會(huì)化管理服務(wù)的重要載體，由于**位于蘇北落后地區(qū)，街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)的建設(shè)還不規(guī)范，社會(huì)保障工作平臺(tái)建設(shè)還不完善，一方面社區(qū)與社保管理部門的許多關(guān)系還沒有理順，無法實(shí)現(xiàn)融洽的配合，更重要的是由于經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱和人員編制的問題，社區(qū)社會(huì)保障標(biāo)準(zhǔn)平臺(tái)人員定位和實(shí)施比較困難。

2.5業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)細(xì)化程度把握難

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦工作政策性、業(yè)務(wù)性強(qiáng)，每個(gè)險(xiǎn)種、每項(xiàng)業(yè)務(wù)都涉及許多工作環(huán)節(jié)，各業(yè)務(wù)科室都要每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行認(rèn)真設(shè)計(jì)，制定最合理、最優(yōu)化的工作流程，保證各個(gè)環(huán)節(jié)上下銜接、環(huán)環(huán)相扣，在關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵因素上要相互的有效控制，在這個(gè)范圍內(nèi)，盡量的減少單個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)上的流程數(shù)量，從而保證服務(wù)最優(yōu)效果和最高效率。雖然每個(gè)地區(qū)所辦理的社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)十分相似，但在環(huán)節(jié)的多少上卻沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，比如2008年版《蘇州市區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基本業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)實(shí)用手冊(cè)》有873個(gè)環(huán)節(jié)，2009年版《**市社會(huì)保險(xiǎn)基本業(yè)務(wù)實(shí)用手冊(cè)》有311個(gè)環(huán)節(jié)，兩者相差比較大。業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)應(yīng)掌握多少比較合適?是越多越好還是應(yīng)該比較簡潔更合適?在實(shí)際的操作過程中這個(gè)“度”是比較難于把握的。

三、進(jìn)一步完善業(yè)務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化的政策建議

社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)目前正處于初始階段，在這個(gè)過程中各省份、地區(qū)應(yīng)該加強(qiáng)交流和總結(jié)，及時(shí)的發(fā)現(xiàn)存在的問題，及時(shí)進(jìn)行改正，以便進(jìn)一步完善。筆者認(rèn)為以后應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)一步完善社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化：

3.1在科室設(shè)置上不力求完全一致，但主要的部門應(yīng)該一致比如財(cái)務(wù)部門、申報(bào)征繳、稽核部門、待遇審批和社會(huì)化管理等科室，其他科室可以根據(jù)本地業(yè)務(wù)的實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。

3.2掌握科學(xué)的方法對(duì)于提高醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管和稽核審計(jì)水平很重要，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保監(jiān)管和稽核人員的培訓(xùn)，使其掌握科學(xué)的利用統(tǒng)計(jì)學(xué)、抽樣調(diào)查和現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)等方法，以提高監(jiān)管水平和稽核能力，增強(qiáng)社會(huì)基金的安全性。

3.3加強(qiáng)社區(qū)建設(shè)，加強(qiáng)社區(qū)工作人員的培訓(xùn)。在街道社區(qū)建立社會(huì)保障管理服務(wù)機(jī)構(gòu)，并將相關(guān)工作向社區(qū)延伸，讓社區(qū)直接接受、管理企業(yè)退休人員，依據(jù)社區(qū)服務(wù)組織開展各種服務(wù)，從而極大的提高社會(huì)化管理效率。

3.4在環(huán)節(jié)細(xì)致程度的把握上，筆者認(rèn)為首先要界定清楚社會(huì)保險(xiǎn)主要的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，現(xiàn)在社保部門所從事的社保業(yè)務(wù)主要涉及300個(gè)環(huán)節(jié)左右，不要追求過于的細(xì)化，業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)太多，容易造成作業(yè)線過長，反而使事情變得冗雜，浪費(fèi)了人力資源，降低了辦事效率。

伴隨著今年7月30日，全國社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)的成立，社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)、評(píng)價(jià)、管理等領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化工作也正在逐步的展開，作為核心內(nèi)容之一的社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，在構(gòu)建過程中應(yīng)堅(jiān)持以業(yè)務(wù)為中心，合理設(shè)置各個(gè)科室，在合理有效的內(nèi)控基礎(chǔ)上，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，提高業(yè)務(wù)處理的規(guī)范化、制度化和標(biāo)準(zhǔn)化。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃敬寶.我國社會(huì)保險(xiǎn)的現(xiàn)狀與發(fā)展對(duì)策[J].價(jià)格月刊社，2008，(8).

[2]王巍.努力提升經(jīng)辦能力為參保對(duì)象服好務(wù)吉林省社會(huì)保險(xiǎn)系統(tǒng)開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)活動(dòng)[J].勞動(dòng)保障世界，2007，(9).

[3]王艷紅.社會(huì)保險(xiǎn)基金管理存在的問題及對(duì)策[J].江西金融職工大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，(2).

[4]鄭繼良等.農(nóng)村社會(huì)保險(xiǎn)問題的調(diào)查與研究[J].農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，2008，(4).

[5]朱小英.社會(huì)保險(xiǎn)基金管理與銀行業(yè)務(wù)協(xié)作研究[J].江西金融職工大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，(1).

[6]劉艷欣.加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)檔案管理之我見[J].天津社會(huì)保險(xiǎn)，2008，(5).

醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理流程范文第3篇

根據(jù)福建省政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)福建省2013年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案的通知》要求，福建省決定建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材基礎(chǔ)編碼庫，目前福建省人力資源和社會(huì)保障廳正逐批向社會(huì)公布醫(yī)用耗材新編碼，新編碼將于10月1日正式啟用。新編碼啟用后，作為過渡，原醫(yī)用耗材編碼將并行使用一段時(shí)間。

（福建省醫(yī)保中心）

福建2013年省本級(jí)醫(yī)保最高可報(bào)銷33萬元

福建2013年度省本級(jí)醫(yī)保參保人員可享受的醫(yī)保最高支付限額將達(dá)33萬元。福建省本級(jí)醫(yī)保確定了第五輪大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)，大額補(bǔ)充保險(xiǎn)的保額為20萬元，參保人員每人每年應(yīng)繳納大額補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)為105元，其中醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)63元，個(gè)人賬戶負(fù)擔(dān)42元，由省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)一代繳。

據(jù)悉，大額補(bǔ)充保險(xiǎn)于2013年7月通過公開招標(biāo)，確定由中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司福建分公司承保，本輪大額補(bǔ)充保險(xiǎn)的保額為20萬元，即在每一個(gè)保單年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)20萬元整納入保障范圍。其中，包括住院醫(yī)療費(fèi)用、門診特殊病種和治療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用。在保額范圍內(nèi)，承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司按90%進(jìn)行賠付，參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。

值得一提的是，將大額補(bǔ)充保險(xiǎn)20萬元保額計(jì)算在內(nèi)，福建2013年度省本級(jí)醫(yī)保參保人員可享受的醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額達(dá)到33萬元。此外，今年8月省本級(jí)醫(yī)保參保人員個(gè)人賬戶負(fù)擔(dān)42元保費(fèi)，已由福建省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)一代扣代繳。

（陳洪亮）

福州市醫(yī)保中心再推多項(xiàng)便民服務(wù)新舉措

今年以來，福州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心圍繞進(jìn)一步提升服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)保軟環(huán)境建設(shè)，結(jié)合工作實(shí)際，推出多項(xiàng)便民服務(wù)措施，進(jìn)一步方便了廣大參保單位和參保人員，提升了窗口服務(wù)工作水平和服務(wù)層次。

一、依托網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，力求方便快捷

大力推進(jìn)網(wǎng)上申報(bào)。采取形式多樣的方式，加大宣傳力度，大力推進(jìn)企業(yè)網(wǎng)上申報(bào)工作，參保單位通過互聯(lián)網(wǎng)登錄福州市人社局“E點(diǎn)通企業(yè)就業(yè)和社會(huì)保障網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)”申報(bào)當(dāng)月醫(yī)保增、減變動(dòng)數(shù)據(jù)，根據(jù)網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)提示和操作要求填寫、核對(duì)、提交網(wǎng)上報(bào)送具體資料，輕點(diǎn)鼠標(biāo)即可完成增減員業(yè)務(wù)辦理。

積極推進(jìn)網(wǎng)上預(yù)約。更加主動(dòng)作為，扎實(shí)做好前期各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，積極推進(jìn)網(wǎng)上預(yù)約辦理，方便參保單位辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)和辦理單位新開戶，分流業(yè)務(wù)辦理，緩解窗口辦理壓力。

二、簡化辦事流程，方便群眾辦事

市醫(yī)保中心將流動(dòng)人員辦理退休的檔案提前取回，先行審核，并做好復(fù)印，待參保人員確認(rèn)后一次性辦理退休手續(xù)，縮短辦理時(shí)限，提升工作效率，解決群眾長時(shí)間排隊(duì)和來回奔波等問題。

三、采取多管齊下，方便查詢信息

設(shè)立便民服務(wù)臺(tái)。在市醫(yī)保中心一樓辦事大廳設(shè)立便民服務(wù)臺(tái)，安排工作人員為參保人員免費(fèi)打印個(gè)人對(duì)賬單和繳費(fèi)明細(xì)，方便參保人員知曉、了解個(gè)人信息。為進(jìn)一步方便參保人員查詢個(gè)人信息，市醫(yī)保中心利用信息化網(wǎng)絡(luò)，將于近期對(duì)原有觸摸屏進(jìn)行技術(shù)處理，方便參保人員自行打印個(gè)人對(duì)賬單、繳費(fèi)明細(xì)和《參保憑證》。同時(shí)，積極推動(dòng)短信平臺(tái)的運(yùn)用，免費(fèi)向參保單位及個(gè)人提供繳費(fèi)通知、欠費(fèi)通知、個(gè)人賬戶對(duì)賬單等信息服務(wù)，提升醫(yī)保服務(wù)水平。

四、依托辦公系統(tǒng)，規(guī)范辦理流程

根據(jù)效能建設(shè)要求，中心辦事窗口全面推行“兩單制”：申請(qǐng)材料不齊全的，窗口經(jīng)辦人必須收件并當(dāng)場(chǎng)開具《缺件告知單》；申請(qǐng)材料齊全或經(jīng)補(bǔ)齊的，必須開具《受理承諾單》。為規(guī)范業(yè)務(wù)流程及相關(guān)表單，市醫(yī)保中心依托辦公自動(dòng)化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)相關(guān)業(yè)務(wù)從受理到辦理各環(huán)節(jié)及兩單制的執(zhí)行情況全面監(jiān)控，不斷優(yōu)化服務(wù)流程，最大限度地方便群眾辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，不斷提高群眾滿意度。

（福州市醫(yī)保中心）

廈門醫(yī)保報(bào)銷限額大幅度提高 城鎮(zhèn)居民最高可報(bào)40萬

居民醫(yī)療保險(xiǎn)可報(bào)銷額度比往年大幅提高。近日，新一輪商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)招標(biāo)結(jié)束，城鎮(zhèn)職工每人每年投保金額為84元、城鄉(xiāng)居民為10.3元，城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高可報(bào)銷額度為40萬元、城鄉(xiāng)居民為35萬元。

廈門市財(cái)政局與廈門市人社局近日共同招標(biāo)，確定中國平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司廈門分公司作為新一輪（2013年至2018年）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的承保人。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)方式是：市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心作為投保人為參保人集體投保，個(gè)人不需額外繳費(fèi)。在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保城鄉(xiāng)居民門診和住院累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)“封頂線”的，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決。有了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)再加上基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)事實(shí)上每年可報(bào)銷額度提高為50萬元、城鄉(xiāng)居民為45萬元。

漳州農(nóng)民大病醫(yī)保增11類病種

據(jù)悉，漳州市將11類病種納入農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障范圍，患者在定點(diǎn)醫(yī)院救治，可享受一定的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷。具體病種為：急性心肌梗塞、腦梗塞、1型糖尿病、甲亢、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、唇腭裂、尿道下裂等。

新增的11類重大疾病病種費(fèi)用結(jié)算實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)。個(gè)人實(shí)際補(bǔ)償額累計(jì)超過年度封頂線后，除重大疾病外，患者因其他疾病住院治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，由漳州市新農(nóng)合大病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。

唇腭裂患者在中華慈善總會(huì)“微笑列車”項(xiàng)目定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行矯治手術(shù)，并符合免費(fèi)條件的，首先由“微笑列車”項(xiàng)目援助基金按規(guī)定支付，門診檢查費(fèi)用等由新農(nóng)合基金支付。在非“微笑列車”定點(diǎn)醫(yī)院救治的患者，或在定點(diǎn)醫(yī)院救治但不符合免費(fèi)條件的患者，定額標(biāo)準(zhǔn)的80%由新農(nóng)合基金支付。屬于民政醫(yī)療救助對(duì)象的，由民政救助基金支付剩余的20%。

以急性心肌梗塞為例，定點(diǎn)醫(yī)院和定額報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)具體如下：

省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院為福建省立醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、福州總院，藥物治療（含溶栓治療）2.5萬元/人次，藥物+介入治療7萬元/例；

藥物+介入治療市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院為漳州市醫(yī)院、漳州市中醫(yī)院、第175醫(yī)院；

藥物治療（含溶栓治療）市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院為漳州市醫(yī)院、漳州市中醫(yī)院、第175醫(yī)院、薌城醫(yī)院、龍文醫(yī)院、龍海市第一醫(yī)院、漳浦縣醫(yī)院、云霄縣醫(yī)院、東山縣醫(yī)院、詔安縣醫(yī)院、南靖縣醫(yī)院、平和縣醫(yī)院、長泰縣醫(yī)院。

市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院藥物治療（含溶栓治療）2.3萬元/人次，藥物+介入治療7萬元/例；縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院藥物治療（含溶栓治療）2萬元/人次。

其他病種，不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)院也各有不同的定額報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

去年，漳州市在全面推行提高農(nóng)村兒童白血病和先天性心臟病保障水平的基礎(chǔ)上，將終末期腎病、婦女乳腺癌和宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染等6類疾病也納入?yún)⒑限r(nóng)村居民重大疾病保障范圍，截至目前，漳州農(nóng)民重大疾病保障范圍總共有19類病種。漳州市衛(wèi)生局工作人員表示，今后，漳州將根據(jù)新農(nóng)合基金承受能力逐步擴(kuò)大病種保障范圍。

尤溪縣醫(yī)保中心做好黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)前期工作

黨的十明確提出，圍繞保持黨的先進(jìn)性和純潔性，在全黨深入開展以為民務(wù)實(shí)清廉為主要內(nèi)容的黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)。尤溪縣醫(yī)保中心深入貫徹上級(jí)部署，積極做好前期各項(xiàng)工作，確?；顒?dòng)有序開展。

一是務(wù)實(shí)思想基礎(chǔ)。中心黨支部按照《關(guān)于在全黨深入開展黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)的實(shí)施意見》精神，多次召開支部委會(huì)及黨小組學(xué)習(xí)會(huì)，在黨員干部中統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)。先后組織學(xué)習(xí)在黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)工作會(huì)議上的重要講話及《論群眾路線--重要論述摘編》、《厲行節(jié)約反對(duì)浪費(fèi)--重要論述摘編》等相關(guān)材料。

二是研究掌握情況，制定措施辦法。根據(jù)省委書記尤權(quán)同志在深入開展全省黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)動(dòng)員大會(huì)上強(qiáng)調(diào)提出的“活動(dòng)期間，每個(gè)單位都要研究提出一些能立即改進(jìn)，解決問題的措施辦法，立說立行，盡快見效”要求，縣醫(yī)保中心就如何服務(wù)好參保單位和人員工作多方聽取意見，了解情況，認(rèn)真查找存在的問題，為更好地開展教育實(shí)踐活動(dòng)做好準(zhǔn)備。同時(shí)對(duì)群眾反映的各類問題進(jìn)行匯總，查找問題的原因，研究制定切實(shí)有效的便民利民措施。

三是召開專題會(huì)議，部署工作任務(wù)?？h醫(yī)保中心組織召開專題會(huì)議，部署開展黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)前期工作事宜，明確和細(xì)化教育實(shí)踐活動(dòng)工作日程安排。

四是宣傳動(dòng)員，營造氛圍?？h醫(yī)保中心加強(qiáng)宣傳力度，通過網(wǎng)站，宣傳欄公布教育活動(dòng)各項(xiàng)安排和進(jìn)展，使干部群眾及時(shí)掌握活動(dòng)開展動(dòng)態(tài)，營造開展教育實(shí)踐活動(dòng)氛圍，激發(fā)廣大黨員干部參與活動(dòng)，關(guān)心活動(dòng)的主動(dòng)性和積極性。

（尤溪縣人社局 魏觀棽）

福建省決定建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材基礎(chǔ)編碼庫

根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號(hào)）和福建省政府《關(guān)于印發(fā)福建省“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（閩政〔2012〕45號(hào)），福建省醫(yī)改辦、福建省發(fā)展改革委員會(huì)、福建省衛(wèi)生廳、福建省財(cái)政廳、福建省人社廳、福建省物價(jià)局、福建省食品藥品監(jiān)管局等部門制訂了《福建省2013年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，并已經(jīng)福建省政府同意。

醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理流程范文第4篇

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)院；服務(wù)質(zhì)量

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章編號(hào)：1004-7484（2013）-07-4034-02

我們醫(yī)院是深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位的公立醫(yī)院，屬于二級(jí)甲等醫(yī)院，開放病床800張，每年門診300多萬人次，收治住院病人3萬多人次。承擔(dān)了綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)、少兒醫(yī)療保險(xiǎn)、生育醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷醫(yī)療保險(xiǎn)和異地醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)。如何有效地開展醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量控制，不斷提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，我們進(jìn)行了以下探索。

1加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的組織機(jī)構(gòu)

1.1醫(yī)院成立了以院領(lǐng)導(dǎo)為組長的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作的組織管理和協(xié)調(diào)指揮。

1.2成立醫(yī)保科醫(yī)?？剖且患?jí)職能管理科室，是全院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)的綜合管理部門，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)保會(huì)計(jì)、熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)的物價(jià)管理員、具有臨床醫(yī)療工作經(jīng)驗(yàn)和行政管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員組成。是一支懂醫(yī)學(xué)、懂經(jīng)濟(jì)、懂管理、善溝通的復(fù)合型知識(shí)團(tuán)隊(duì)。

1.3各科室設(shè)置兼職醫(yī)保管理員兼職醫(yī)保管理員的主要職責(zé)是向科室其他醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)保問題，監(jiān)督本科室醫(yī)?；颊吆侠頇z查、合理用藥情況，并重點(diǎn)分析醫(yī)保費(fèi)用超定額的原因并提出改進(jìn)方案。

2建立、健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

2.1建立醫(yī)保管理的各項(xiàng)規(guī)章制度結(jié)合我院工作實(shí)際，制定了醫(yī)?？乒ぷ髦贫?、醫(yī)保科工作人員職責(zé)、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)工作制度、住院病人醫(yī)保管理制度、住院結(jié)算處醫(yī)保工作制度、工傷病員管理制度、勞務(wù)工就醫(yī)及轉(zhuǎn)診流程等相關(guān)的醫(yī)保管理制度和規(guī)定。

2.2完善綜合目標(biāo)管理，建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理。根據(jù)《醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制》[1]、《深圳市疾病診療指南》[2]、深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、制定醫(yī)保服務(wù)綜合目標(biāo)管理項(xiàng)目、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲辦法。做到醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化。

3全員培訓(xùn)，人人熟悉醫(yī)保政策，嚴(yán)格執(zhí)行各類醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定

醫(yī)保知識(shí)的學(xué)習(xí)是提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)性工作和關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)的培訓(xùn)，要求熟練掌握各類醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策，規(guī)定和要求。熟練掌握醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目和各類醫(yī)保待遇，做到對(duì)患者提出的問題有問必答，讓患者滿意。培訓(xùn)采取多種形式，包括集中全院授課、分科針對(duì)性討論、舉行醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等，搭建全方位的學(xué)習(xí)平臺(tái)。對(duì)培訓(xùn)考試不合格的醫(yī)生不能授予醫(yī)保處方權(quán)。對(duì)新進(jìn)員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)，醫(yī)保培訓(xùn)考試不合格者不能上崗。

4檢查督促、持續(xù)改進(jìn)

加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，按照循證醫(yī)學(xué)原則，以《深圳市疾病診療指南》規(guī)范臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，既可以保證醫(yī)療安全，醫(yī)療效果，又能避免過度醫(yī)療，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。按照綜合目標(biāo)管理的要求，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)月由醫(yī)保科牽頭，組織相關(guān)的職能部門對(duì)各科室進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果全院通報(bào)，并與效益工資掛鉤。此外，還建立了病歷、處方點(diǎn)評(píng)制度，要求醫(yī)生因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和醫(yī)保科的有關(guān)專家根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》每月對(duì)處方和病歷進(jìn)行檢查，分析評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，對(duì)違規(guī)者給予經(jīng)濟(jì)處罰。

5設(shè)立醫(yī)保服務(wù)咨詢窗口

醫(yī)保服務(wù)咨詢窗口的主要功能：一是為廣大顧客和醫(yī)院工作人員提供醫(yī)保政策、規(guī)定及相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)的咨詢和信息查詢。二是辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人的費(fèi)用審核報(bào)銷。三是大型醫(yī)療設(shè)備檢查的審批和異地醫(yī)療保險(xiǎn)的辦理。四是受理醫(yī)保服務(wù)投訴，糾正醫(yī)保違規(guī)行為，協(xié)調(diào)有關(guān)糾紛。醫(yī)保服務(wù)咨詢窗口的工作人員主要由熟悉醫(yī)保政策，有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和行政管理經(jīng)驗(yàn)，懂法律，善溝通的人員擔(dān)任。重點(diǎn)是上傳下達(dá)醫(yī)保政策，做好醫(yī)保政策的解釋工作，把醫(yī)保政策貫徹落實(shí)到每一位醫(yī)護(hù)人員和就診的參?；颊摺Ｒ獔?jiān)持從政策出發(fā)，用熱心化解不滿、用耐心解答分析、用誠心解決問題，贏得廣大參保患者的信賴，共建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

6加強(qiáng)信息反饋，不斷完善醫(yī)保服務(wù)

6.1建立隨訪制度客戶服務(wù)中心、住院科室、社區(qū)健康服務(wù)中心對(duì)就醫(yī)的參保人進(jìn)行隨訪，收集反饋意見，解答有關(guān)問題，提供后續(xù)服務(wù)，將參保人的建議和需求及時(shí)反饋到相關(guān)科室，進(jìn)行有效溝通和協(xié)調(diào)。

6.2建立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)聯(lián)系制度由醫(yī)?？茽款^，采用多種形式與參保人代表、企業(yè)管理人員代表座談，廣泛聽取意見，不斷改進(jìn)工作，滿足參保人的醫(yī)療服務(wù)需要。

6.3每個(gè)月的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量檢查結(jié)果都將及時(shí)向全院通報(bào)，并利用每周行政查房和參加臨床科室交班的機(jī)會(huì)，將醫(yī)保服務(wù)存在的問題和投訴的問題反饋給科室，限期整改。

7不斷完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)

醫(yī)院信息科設(shè)醫(yī)保專管員，按照醫(yī)保要求及時(shí)對(duì)計(jì)算機(jī)軟件管理系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)、更新、維護(hù)，實(shí)時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控審核，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)與上級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理部門溝通，確保醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)暢通無阻，正常運(yùn)行。

8加強(qiáng)醫(yī)保收費(fèi)管理，控制醫(yī)保費(fèi)用超支

院領(lǐng)導(dǎo)高度重視此項(xiàng)工作，親自帶領(lǐng)醫(yī)?？粕钊氲脚R床科室，隨時(shí)監(jiān)控醫(yī)?；颊呤召M(fèi)情況，監(jiān)督臨床科室是否自覺做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，本著既要保證醫(yī)療質(zhì)量又要降低患者費(fèi)用的原則，同種治療用藥盡量選擇價(jià)位低的應(yīng)用，控制大型檢查費(fèi)用及大型高值醫(yī)用耗材的使用。醫(yī)保科每月向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)醫(yī)保費(fèi)用情況，認(rèn)真解析醫(yī)保費(fèi)用，控制費(fèi)用增長，尋找不合理構(gòu)成原因。因過度醫(yī)療超標(biāo)的費(fèi)用由科室和責(zé)任人員依據(jù)綜合目標(biāo)管理的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)按比例承擔(dān)。

通過以上的探索和實(shí)踐，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)更加規(guī)范，醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量有了明顯提高，受到了社保局和醫(yī)保病人的好評(píng)。我們深刻體會(huì)到：領(lǐng)導(dǎo)重視是關(guān)鍵，醫(yī)保科合理的人員結(jié)構(gòu)是基礎(chǔ)，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、實(shí)施有效的綜合目標(biāo)管理和質(zhì)量控制是不斷提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的根本保證。

參考文獻(xiàn)

[1]江捍平，主編.醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制[M].1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理流程范文第5篇

門診收款員既負(fù)責(zé)醫(yī)?；颊叩拈T診收費(fèi)工作又負(fù)責(zé)醫(yī)保急診急救患者報(bào)銷的錄入和付款工作，而且性質(zhì)截然不同的收支兩種業(yè)務(wù)在一個(gè)收費(fèi)界面進(jìn)行操作。既將經(jīng)醫(yī)?？茖徍伺鷾?zhǔn)的符合急診急救報(bào)銷條件的醫(yī)?；颊咭呀?jīng)先行全額支付的急救車及在我院發(fā)生的門診收據(jù)收回，但并不能將其作廢。（因?yàn)榧本溶囀論?jù)為手工書寫，并未輸入微機(jī)，而醫(yī)?；颊叩拈T診收據(jù)，由于需按月到醫(yī)保公司結(jié)算，所以并不能隨便作廢。）然后將收回收據(jù)的全部收費(fèi)項(xiàng)目按醫(yī)保急診急救患者收費(fèi)系統(tǒng)的要求重新錄入，這樣操作后重新打印出的醫(yī)保急診急救患者的收據(jù)就自動(dòng)生成其特有的格式。既應(yīng)支付給患者多少報(bào)銷金額。由于正常門診醫(yī)?；颊咚l(fā)生的費(fèi)用也由同一人在同一界面混合操作，所以這就產(chǎn)生一個(gè)問題，既該部分收入為重復(fù)收入。會(huì)計(jì)制單時(shí)，先按照混入急診急救患者報(bào)銷的重復(fù)收入的收入?yún)R總表確認(rèn)收入，然后再依據(jù)附其后面的收回的原始收據(jù)以及據(jù)此重新錄入的新收據(jù)作沖減收入處理。特別需要提出的是：①收款員繳款時(shí)提交的收入?yún)R總表中只提供作廢收據(jù)張數(shù)，而不提供作廢收據(jù)號(hào)碼。②由于該業(yè)務(wù)為新增業(yè)務(wù)，有關(guān)財(cái)務(wù)人員并未就此進(jìn)行過認(rèn)真研究。會(huì)計(jì)制單時(shí),未認(rèn)真核對(duì)有關(guān)項(xiàng)目的勾稽關(guān)系。③由于醫(yī)保公司費(fèi)用結(jié)算日期與該單位的結(jié)賬日期不同，該業(yè)務(wù)期末未進(jìn)行對(duì)帳。④該收款員原為財(cái)務(wù)科出納員，轉(zhuǎn)崗到收款處從事醫(yī)保門診收費(fèi)、醫(yī)保急診急救患者費(fèi)用錄入及付款，所以熟悉此項(xiàng)工作的整個(gè)操作流程。從以上敘述中很明顯可以看出該單位該項(xiàng)業(yè)務(wù)，從操作流程的設(shè)計(jì)到日常財(cái)務(wù)監(jiān)管都存在嚴(yán)重漏洞，最終導(dǎo)致該收款員利用財(cái)務(wù)監(jiān)管漏洞，采取先錄入后作廢，將已經(jīng)作廢的收據(jù)混入正常收據(jù)中上交到財(cái)務(wù)科，作沖減收入處理，來套取現(xiàn)金，共計(jì)貪污公款將近5萬元。

我們通過以上敘述來具體分析該單位在財(cái)務(wù)管理中究竟存在哪些問題及如何改進(jìn)、改進(jìn)的依據(jù)。

首先，門診收入和急診急救報(bào)銷是屬于收、支兩種不同性質(zhì)的業(yè)務(wù)。是應(yīng)該按其性質(zhì)分別核算而不應(yīng)該混合在一起。會(huì)計(jì)核算辦法明確規(guī)定收入、支出科目分別核算和管理。這就需要確定一項(xiàng)業(yè)務(wù)屬于何種性質(zhì)。急診急救醫(yī)保患者報(bào)銷的業(yè)務(wù)，雖然表面上看，單據(jù)的錄入與門診收費(fèi)的方式一樣，但其實(shí)質(zhì)上是一項(xiàng)支出的業(yè)務(wù)，是不應(yīng)該與收入混合在一起核算的。如果該業(yè)務(wù)從開始就與門診收入分別核算，那么就不會(huì)發(fā)生收款員貪污公款的情況。針對(duì)于此，該單位及時(shí)改正，按收支兩條線分別核算，分設(shè)崗位操作。

其次，該業(yè)務(wù)錄入和付款由同一人操作，違反了不相容職務(wù)（崗位）相互分離原則。所謂不相容職務(wù)，是指那些如果由一個(gè)人擔(dān)任既可能發(fā)生錯(cuò)誤和舞弊行為，又可能掩蓋其錯(cuò)誤和舞弊行為的職務(wù)（崗位）。不相容職務(wù)（崗位）主要包括：授權(quán)批準(zhǔn)與業(yè)務(wù)經(jīng)辦、業(yè)務(wù)經(jīng)辦與會(huì)計(jì)記錄、會(huì)計(jì)記錄與財(cái)產(chǎn)保管、業(yè)務(wù)經(jīng)辦與稽核檢查、授權(quán)批準(zhǔn)與監(jiān)督檢查、制單與付款等。對(duì)于不相容的職務(wù)如果不實(shí)行相互分離的措施，就容易發(fā)生舞弊等行為。比如，前所述，急診急救患者報(bào)銷單據(jù)的錄入和付款既屬于不相容的兩個(gè)崗位，如果由同一人擔(dān)任，而賬務(wù)處理上不合規(guī)，財(cái)務(wù)管理上又缺乏監(jiān)督，既出現(xiàn)該職工利用財(cái)務(wù)監(jiān)管漏洞，采取先錄入后作廢，從中套取現(xiàn)金，貪污公款的情況。如果沒有其他崗位或人員的監(jiān)督、制約，就容易發(fā)生舞弊行為。不相容職務(wù)（崗位）分離的核心是“內(nèi)部牽制”，因此，單位在設(shè)計(jì)、建立內(nèi)部控制制度時(shí)，首先應(yīng)確定哪些崗位或職務(wù)是不相容的；其次要明確規(guī)定各個(gè)機(jī)構(gòu)和崗位的職責(zé)權(quán)限，使不相容崗位和職務(wù)之間能夠相互監(jiān)督、相互制約，形成有效的制衡機(jī)制。該單位針對(duì)于此，已經(jīng)重新設(shè)計(jì)操作流程，將原本就屬于兩個(gè)部門的業(yè)務(wù)分別操作，分設(shè)崗位。在醫(yī)保科設(shè)專人錄入已經(jīng)審核后符合報(bào)銷條件的單據(jù)，在規(guī)定的日期到收款處，專人復(fù)核、專人付款。這樣就從源頭上避免了錯(cuò)誤發(fā)生的機(jī)率，做到相互牽制。相互牽制是指一項(xiàng)完整的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)，必須分配給具有互相制約關(guān)系的兩個(gè)或兩個(gè)以上的職位分別完成。在部門與部門、員工與員工及各崗位間建立互相驗(yàn)證、互相制約的關(guān)系，屬于單位內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度的一個(gè)重要組成部分。其主要特征是將有關(guān)責(zé)任進(jìn)行分配，使單獨(dú)的一個(gè)人或一個(gè)部門對(duì)任何一項(xiàng)或多項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)無完全的處理權(quán)，必須經(jīng)過其他部門或人員的查證核對(duì)。在橫向關(guān)系上，至少要由彼此獨(dú)立的兩個(gè)部門或人員辦理以使該部門或人員的工作接受另一個(gè)部門或人員的檢查和制約；在縱向關(guān)系上，至少要經(jīng)過互不隸屬的兩個(gè)或兩個(gè)以上的崗位和環(huán)節(jié)，以使下級(jí)受上級(jí)監(jiān)督，上級(jí)受下級(jí)牽制。其理論依據(jù)是在相互牽制的關(guān)系下，幾個(gè)人發(fā)生同一錯(cuò)弊而不被發(fā)現(xiàn)的概率，是每個(gè)人發(fā)生該項(xiàng)錯(cuò)弊的概率的連乘積，因而將降低誤差率。

第三，該單位日常財(cái)務(wù)工作在賬務(wù)處理和監(jiān)管上存在重大失誤。由于醫(yī)保業(yè)務(wù)是新增加的業(yè)務(wù)，它具有自己獨(dú)特的特點(diǎn)和勾稽關(guān)系。所以需要有關(guān)賬務(wù)處理會(huì)計(jì)人員認(rèn)真研究并制定出適合本單位的會(huì)計(jì)核算辦法。然而該單位針對(duì)該項(xiàng)新增業(yè)務(wù)并未進(jìn)行深入研究，也未制定相應(yīng)的核算辦法，在醫(yī)保公司結(jié)算時(shí)間與該單位期末結(jié)賬時(shí)間不一致的情況下，該項(xiàng)業(yè)務(wù)不進(jìn)行期末對(duì)賬。這就造成監(jiān)管失控，留有漏洞被人利用。所以，一個(gè)單位制定完善的內(nèi)部控制制度，對(duì)從事相關(guān)崗位的人員具有非常重要的意義。針對(duì)于此，該單位及時(shí)采取相應(yīng)措施。首先，將期末結(jié)賬時(shí)間與醫(yī)保公司調(diào)整一致。其次，積極組織從業(yè)人員學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，提高專業(yè)技能和水平，使之有能力適應(yīng)不斷更新與發(fā)展的新業(yè)務(wù)的需要。第三，調(diào)整相關(guān)崗位，讓熟悉業(yè)務(wù)，有能力有水平的人員從事關(guān)鍵崗位。建立內(nèi)部控制制度主要是為了防止單位的經(jīng)濟(jì)管理發(fā)生無效率和發(fā)生不法行為，既防止錯(cuò)弊發(fā)生，保證義務(wù)活動(dòng)有條不紊地進(jìn)行。所以應(yīng)該以預(yù)防為主，查處為輔。在堅(jiān)持預(yù)防為主的前提下采取內(nèi)部稽核、內(nèi)部審計(jì)等方式，加大對(duì)不

法或無效率行為的查處力度，多方面、多渠道堵塞漏洞。有效且完善的內(nèi)部控制制度還應(yīng)該能夠防止意外事件或不良后果的產(chǎn)生，具有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和揭示出已經(jīng)產(chǎn)生的差錯(cuò)、舞弊和其他不規(guī)范行為的能力，確保及時(shí)采取適當(dāng)?shù)募m正措施。任何好的制度都需要好的人來執(zhí)行，歸根到底，最重要的一點(diǎn)，還是要提高從業(yè)人員的素質(zhì)和專業(yè)能力。

內(nèi)部控制制度是一個(gè)不斷發(fā)展、變化、完善的過程，它持續(xù)地流動(dòng)于單位之中，并隨著單位的經(jīng)濟(jì)管理的新情況、新要求適時(shí)改進(jìn)。它不僅限于相關(guān)崗位人員，而是貫穿于單位中各個(gè)層級(jí)的人員共同實(shí)施。內(nèi)部控制制度在形式上表現(xiàn)為一整套相互監(jiān)督、相互制約、彼此聯(lián)結(jié)的控制方法、措施和程序，這些方法、措施和程序有助于及時(shí)識(shí)別和處理風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)單位實(shí)現(xiàn)發(fā)展目標(biāo)，提高經(jīng)營管理水平、信息報(bào)告質(zhì)量、資產(chǎn)管理水平和法律遵循能力。而內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度是內(nèi)部控制制度的重要組成部分。所以，建立完善而有效的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度對(duì)于財(cái)務(wù)管理及單位的正常運(yùn)行具有重要的作用。