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醫(yī)保結(jié)算信息管理制度范文第1篇

1完善醫(yī)保管理體系建設(shè)

1.1建立健全醫(yī)保管理組織

為有效提高醫(yī)保管理質(zhì)量，中心成立了醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、財(cái)務(wù)、收費(fèi)、信息、全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)等多個(gè)部門(mén)協(xié)作的組織機(jī)構(gòu)，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個(gè)部門(mén)相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強(qiáng)化崗位職責(zé)，有效結(jié)合醫(yī)保質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實(shí)，堅(jiān)決杜絕醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂?。

1.2領(lǐng)導(dǎo)重視支持醫(yī)保管理

中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標(biāo)清晰、責(zé)任明確，全面協(xié)調(diào)醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策。每季度召開(kāi)醫(yī)保工作專題會(huì)議，研究部署醫(yī)保工作開(kāi)展情況、存在問(wèn)題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開(kāi)展。

2注重醫(yī)保政策學(xué)習(xí)宣傳

2.1有效開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)

在新形勢(shì)下，醫(yī)保政策越來(lái)越受到社會(huì)各界、各類人群的關(guān)注，不斷加強(qiáng)醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)［2］。中心每年組織多次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，邀請(qǐng)區(qū)醫(yī)保辦的專家來(lái)中心輔導(dǎo)培訓(xùn)。通過(guò)專題講座、院報(bào)、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內(nèi)容的培訓(xùn)及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，每年對(duì)新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員集中強(qiáng)化培訓(xùn)。為規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、方便醫(yī)師更好掌握適應(yīng)證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)指南》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務(wù)人員。同時(shí)通過(guò)中心“職工書(shū)屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺(tái)將有關(guān)內(nèi)容掛在網(wǎng)上，醫(yī)務(wù)人員可以隨時(shí)查閱學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。醫(yī)療保險(xiǎn)管理是一門(mén)專業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù)，醫(yī)務(wù)人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。

2.2加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)保政策宣傳

中心有效開(kāi)展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識(shí)宣傳活動(dòng)。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊(cè)和光盤(pán)，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動(dòng)播放案例集錦，進(jìn)一步強(qiáng)化參保人員的法律意識(shí)。結(jié)合醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換日，積極開(kāi)展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動(dòng)，不斷增強(qiáng)參保人員共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩呢?zé)任意識(shí)。同時(shí)，開(kāi)辟社區(qū)聯(lián)動(dòng)宣傳平臺(tái)，與轄區(qū)內(nèi)街道辦事處、各居委會(huì)加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，利用宣傳欄、電子滾動(dòng)屏、社區(qū)健康報(bào)等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進(jìn)醫(yī)保宣傳走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭，增強(qiáng)廣大參保人員的防范意識(shí)和誠(chéng)信意識(shí)，提升了基層打擊防范能力，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行和保障參保人員的合法權(quán)益。

3貫徹落實(shí)藥品管理制度

中心藥品采購(gòu)規(guī)范，形成由藥劑科專人負(fù)責(zé)、藥事管理委員會(huì)監(jiān)督的管理機(jī)制。積極配合推進(jìn)上海市醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購(gòu)，采購(gòu)信息及時(shí)、準(zhǔn)確、全面上傳，確保藥品采購(gòu)平臺(tái)正常運(yùn)行。嚴(yán)格貫徹落實(shí)滬人社醫(yī)監(jiān)（2015）34號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診用藥管理》的通知要求，對(duì)中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計(jì)、監(jiān)測(cè)工作，有效防范騙保販藥、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

4規(guī)范內(nèi)部監(jiān)督管理制度

4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)

充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保政策的落實(shí)情況；抽查審核門(mén)診電子病歷，審核內(nèi)容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準(zhǔn)確收費(fèi)情況；缺陷問(wèn)題及時(shí)反饋、限期整改、動(dòng)態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機(jī)制。

4.2加強(qiáng)門(mén)診委托配藥管理

根據(jù)《關(guān)于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關(guān)問(wèn)題的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市醫(yī)保門(mén)診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參?；颊哂盟幇踩?，管好用好醫(yī)保基金，中心加強(qiáng)了醫(yī)保門(mén)診委托代配藥管理，完善門(mén)診委托配藥管理制度。增強(qiáng)預(yù)檢、掛號(hào)收費(fèi)、門(mén)診醫(yī)生等崗位人員對(duì)就診對(duì)象身份識(shí)別的責(zé)任意識(shí)，做到責(zé)任明確、各環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制。預(yù)檢人員嚴(yán)守第一關(guān)，發(fā)現(xiàn)身份信息不匹配時(shí)認(rèn)真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時(shí)，須認(rèn)真核對(duì)患者醫(yī)保卡信息，堅(jiān)決杜絕冒用他人醫(yī)?？ň驮\的現(xiàn)象發(fā)生；收費(fèi)處再次核對(duì)就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)保基金現(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)，借鑒兄弟單位經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)代配藥制度的管理，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度

根據(jù)《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定約談制度》的要求，每月對(duì)醫(yī)保執(zhí)行情況進(jìn)行自查，對(duì)違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對(duì)約談中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)落實(shí)整改，并加強(qiáng)跟蹤、監(jiān)督，對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實(shí)醫(yī)保定期自查制度

完善醫(yī)保自查制度，堅(jiān)持自查月報(bào)制度。醫(yī)保管理工作小組每月對(duì)中心醫(yī)保各項(xiàng)工作進(jìn)行自查。處方點(diǎn)評(píng)小組每月開(kāi)展門(mén)診以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥物處方、門(mén)診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務(wù)科、信息科定期對(duì)性別相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)保結(jié)算情況、臨時(shí)上門(mén)服務(wù)醫(yī)保結(jié)算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進(jìn)行自查。自查結(jié)果按時(shí)上報(bào)區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)務(wù)科及時(shí)反饋當(dāng)事人、落實(shí)整改、跟蹤監(jiān)測(cè)并納入考核。每季度召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)，通報(bào)自查，提高了醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)及遵守醫(yī)保相關(guān)制度的自覺(jué)性。同時(shí)不斷提升自查人員的業(yè)務(wù)知識(shí)、強(qiáng)化醫(yī)保自查小組職能、動(dòng)態(tài)調(diào)整自查內(nèi)容，切實(shí)提升自身醫(yī)保政策水平。

4.5異常醫(yī)保費(fèi)用動(dòng)態(tài)監(jiān)控

醫(yī)保管理工作小組加強(qiáng)門(mén)急診日常管理，重點(diǎn)關(guān)注異常就診頻次、異常就診費(fèi)用、異常就診行為，暢通、接受個(gè)人、組織舉報(bào)渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費(fèi)用異常情形。每月對(duì)藥品消耗量排名，對(duì)排名居前、同比費(fèi)用增長(zhǎng)較快的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

4.6未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站監(jiān)管

為切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行，制定、落實(shí)未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站的醫(yī)?？ü芾碇贫?，定期督查執(zhí)行情況，原則上做到卡不過(guò)夜。

5年度醫(yī)保預(yù)算合理可行

根據(jù)歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學(xué)、可行的醫(yī)保年度預(yù)算報(bào)告。每月及時(shí)上報(bào)上月醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況分析和自查報(bào)告。在執(zhí)行過(guò)程中嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)采取相關(guān)措施，并落實(shí)整改，使醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行在可控范圍。

6持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保信息管理

6.1健全醫(yī)保信息管理制度

建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機(jī)房訪問(wèn)人員管理制度。信息安全管理人員設(shè)置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專人管理、定期維護(hù)，并及時(shí)更新。嚴(yán)格按照規(guī)定，做到內(nèi)外網(wǎng)物理隔斷、機(jī)房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴(yán)格落實(shí)機(jī)房每日二次的巡查登記制度。日對(duì)帳工作由專人負(fù)責(zé)，每日上傳明細(xì)，并做好記錄。每個(gè)工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫(kù)，保證中心業(yè)務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行。

6.2完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)安全管理

落實(shí)第三方服務(wù)商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出的書(shū)面記錄的督查工作，對(duì)涉及信息工作的所有醫(yī)務(wù)人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫(yī)務(wù)人員的信息安全意識(shí)，有效保障了網(wǎng)絡(luò)信息安全。

6.3醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)更新公開(kāi)

中心所有的藥品、開(kāi)展的檢查、診療項(xiàng)目的費(fèi)用信息實(shí)行電子屏滾動(dòng)播放、實(shí)時(shí)更新，方便患者查詢和監(jiān)督。

7小結(jié)

醫(yī)保結(jié)算信息管理制度范文第2篇

2019年是我院信息化建設(shè)走向成熟的一年，工作主要是推進(jìn)以醫(yī)院信息管理系統(tǒng)為核心，提高我院信息化建設(shè)管理水平，更好地為醫(yī)院信息化建設(shè)服務(wù)，現(xiàn)針對(duì)全年醫(yī)院信息化建設(shè)工作的情況，做如下總結(jié)：

一、工作情況：

1、信息科保證24小時(shí)有人值班。信息科人員能及時(shí)響應(yīng)各科室的電腦軟件、硬件、網(wǎng)絡(luò)、打印機(jī)的維護(hù)。盡可能的降低設(shè)備使用故障率，在其出現(xiàn)故障的時(shí)候，信息科人員做到了能在當(dāng)?shù)亟鉀Q就當(dāng)?shù)亟鉀Q,不能當(dāng)?shù)亟鉀Q的也在最短的時(shí)間內(nèi)給予解決。并克服了設(shè)備老化，電腦、打印機(jī)已過(guò)保修期，備用機(jī)器不足等多方面困難，能自己修的自己修，為醫(yī)院節(jié)約了大量資金。信息科常常下到各個(gè)工作站檢查隱患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)維修，從未因?yàn)闄C(jī)器的故障而影響到各個(gè)工作站的正常工作。  全年共計(jì)維護(hù)各種硬件故障及系統(tǒng)問(wèn)題1300多次。

2、網(wǎng)絡(luò)安全管理方面。目前，醫(yī)護(hù)人員中有相當(dāng)一部分的安全意識(shí)還相對(duì)淡薄，因而在實(shí)際工作中給醫(yī)院的信息系統(tǒng)造成了極大的安全隱患和威脅。對(duì)此，對(duì)使用者進(jìn)行嚴(yán)格管理必不可少。如禁止使用U盤(pán)及其它移動(dòng)存儲(chǔ)，從根源上杜絕病毒的來(lái)源;禁止在網(wǎng)絡(luò)上共享文件，尤其是完全共享;不定期對(duì)科室計(jì)算機(jī)使用進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新情況新問(wèn)題;利用到科室維修和其它授課的機(jī)會(huì)，向醫(yī)護(hù)人員講解網(wǎng)絡(luò)安全知識(shí)，深入開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)安全教育。

2、根據(jù)上級(jí)部門(mén)及科室要求繼續(xù)完善及升級(jí)信息系統(tǒng)各項(xiàng)功能，認(rèn)真聽(tīng)取科室意見(jiàn)、須求，與科室積極溝通，進(jìn)一步完善系統(tǒng)功能。收費(fèi)室中加入醫(yī)保結(jié)算中自動(dòng)獲取診斷、醫(yī)保病人在HIS系統(tǒng)中身份識(shí)別、病人欠費(fèi)達(dá)到50%鎖定，4月底上線院內(nèi)一卡通、叫號(hào)系統(tǒng)，有效解決了排隊(duì)現(xiàn)象差以及有些患者就診不及時(shí)的問(wèn)題，提高了患者的就醫(yī)滿意度，同時(shí)有力維護(hù)了醫(yī)院門(mén)診的就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)秩序。使患者能及時(shí)通過(guò)his系統(tǒng)就診及結(jié)算，極大的方便了患者及時(shí)兌現(xiàn)醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用，暢通了就診渠道。對(duì)抗菌藥物和體檢系統(tǒng)進(jìn)行了進(jìn)了重新調(diào)試工作，現(xiàn)已可正常使用。

3、對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)，加強(qiáng)了系統(tǒng)功能的優(yōu)化，對(duì)病人相關(guān)信息上傳作出限制，只傳送相關(guān)須求信息，不傳輸所有病人相關(guān)信息，加強(qiáng)病人信息保護(hù)。

4、全科工作重點(diǎn)放在數(shù)字化醫(yī)院評(píng)審,根據(jù)評(píng)審要求及醫(yī)院各科室須求完善信息系統(tǒng)和其它軟硬件的系統(tǒng)改造工作.完滿完成了2018年數(shù)字化醫(yī)院評(píng)審工作 。

5、完成了跨省醫(yī)保住院、省內(nèi)醫(yī)保住院、門(mén)診刷卡及門(mén)診特殊疾病報(bào)銷接口、醫(yī)保智能監(jiān)管事前提醒系統(tǒng)、阿壩州居民健康便民服務(wù)接口、健康四川接口改造工作。

6、兒科成立后積極配合院部完成電腦及打印機(jī)安裝、網(wǎng)絡(luò)調(diào)試等，使兒科能正常使用信息系統(tǒng)。

7、配合設(shè)備科完成了安全設(shè)備及安全等級(jí)保護(hù)測(cè)評(píng)招標(biāo)采購(gòu)工作，現(xiàn)安全設(shè)備以安裝，正做進(jìn)一步調(diào)試工作。我院官網(wǎng)正進(jìn)一步完善中。

8、完成了和眉山市人民醫(yī)院遠(yuǎn)程系統(tǒng)的對(duì)接工作，并完成了一例遠(yuǎn)程會(huì)診。

二、加強(qiáng)科室管理，提高工作效率

科室管理是醫(yī)院管理的實(shí)質(zhì)內(nèi)容和重要組成部分。這一年的科室管理，我有著深刻的體會(huì)。

一是提高自身素質(zhì)。我明白要做官、先做人，要管好人須首先管好自己，學(xué)會(huì)管人和用人。于是一年來(lái)，我不斷進(jìn)行思想和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高自身的思想素質(zhì)，提高組織管理能力，爭(zhēng)取以德服人，以能力服人。在實(shí)際工作工程中，我們也遇到了諸多難題和挑戰(zhàn)，對(duì)我來(lái)說(shuō)，也是一個(gè)提升自身能力的機(jī)會(huì)，我都不曾放棄，在領(lǐng)導(dǎo)和同事的支持幫助下，闖了一關(guān)又一關(guān)，感覺(jué)自己的“戰(zhàn)斗”意識(shí)更強(qiáng)烈了，工作能力更上了一個(gè)臺(tái)階。

   二是加強(qiáng)對(duì)科員的指導(dǎo)。在科室里嚴(yán)格崗位責(zé)任制，提高各人的自覺(jué)性和解決問(wèn)題的能力，工作上有布署更有檢查，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)給予糾正和指導(dǎo)，讓科室每個(gè)成員在磨煉中成長(zhǎng)。

三是疏通溝通的渠道。在科室建立定期信息交流、反饋及思想溝通制度，我與科員之間，科員與科員之間緊密聯(lián)系，相互尊重、支持、理解，使信息正常流通，排出非正常信息的干擾。

四是給予科員一定的自主權(quán)，責(zé)權(quán)利結(jié)合，以利于調(diào)動(dòng)積極性，更好地發(fā)揮科室管理的效果和作用。

五是健全管理制度。在工作上強(qiáng)化制度的約束意識(shí)，維護(hù)制度的嚴(yán)肅性。面對(duì)制度，人人平等，讓人人事事都置于制度管理之中，各人均嚴(yán)格按制度管理。

三、存在的問(wèn)題：

1、內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)安全及職工信息安全意識(shí)還需進(jìn)一步提高。

2、數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)備份無(wú)實(shí)時(shí)異地備份，如本地出現(xiàn)問(wèn)題會(huì)造成數(shù)據(jù)丟失。

3、醫(yī)院信息安全還應(yīng)進(jìn)一部完善。

4、現(xiàn)機(jī)房未安裝穩(wěn)壓器，特別是在停電后使用發(fā)電機(jī)發(fā)電，電壓不穩(wěn)過(guò)高過(guò)低會(huì)造成機(jī)房服務(wù)器、存貯、交換機(jī)、防火墻等設(shè)備損壞。

5、外出學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)太少，應(yīng)多學(xué)習(xí)其他醫(yī)院的先進(jìn)信息管理經(jīng)驗(yàn)。

四、下一步工作重點(diǎn)：

1、為了醫(yī)院信息系統(tǒng)安全，將安裝終端設(shè)備管理軟件，在工作站電腦上安裝，禁止使用移動(dòng)介質(zhì)、定期對(duì)系統(tǒng)打補(bǔ)丁、升級(jí)殺毒軟件。

2、請(qǐng)第三方評(píng)審機(jī)構(gòu)對(duì)我院信息化進(jìn)行等級(jí)安全保護(hù)測(cè)評(píng)，進(jìn)一步降低安全隱患。

3、為減少病人繳費(fèi)等待時(shí)間、方便病人對(duì)檢查結(jié)果查詢，上線微信平臺(tái)。