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醫(yī)?；鸬墓芾磙k法范文第1篇

一、扎實(shí)推進(jìn)五項(xiàng)改革

一是推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制改革。按照“統(tǒng)一管理、分類核算、全市統(tǒng)籌”的基本思路，進(jìn)一步整合和理順基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合結(jié)算經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，力爭(zhēng)全市實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)一結(jié)算經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，最大限度方便群眾，提高工作效率，降低運(yùn)行成本，提高基金使用效益。二是推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革。在職工醫(yī)保、居民醫(yī)保及新農(nóng)合全面推行醫(yī)保付費(fèi)方式改革。按照“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方共管，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的原則，住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算采用"次均定額預(yù)付、部分單病種付費(fèi)、差額后付、指標(biāo)考核、稽核管理"的結(jié)算辦法，次均定額預(yù)付后，經(jīng)年底指標(biāo)考核計(jì)算后，根據(jù)統(tǒng)籌基金支付能力支付差額部分。三是推進(jìn)普通門診統(tǒng)籌改革。完善門診就醫(yī)補(bǔ)償政策，減輕參保人員普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，降低住院率，城鎮(zhèn)職工普通門診統(tǒng)籌起付線為1200元，1200元到3000元部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌與新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌接軌，不設(shè)起付線，每人年封頂線400元。四是推進(jìn)醫(yī)保周轉(zhuǎn)金撥付制度改革。市、縣兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度撥付住院統(tǒng)籌基金的月平均額為基數(shù)，預(yù)撥一個(gè)季度的資金為周轉(zhuǎn)金，緩解定點(diǎn)醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力。五是推進(jìn)醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度改革。市、縣兩級(jí)財(cái)政部門設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，鼓勵(lì)單位和個(gè)人對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)，經(jīng)查實(shí)后予以獎(jiǎng)勵(lì)。

二、嚴(yán)格強(qiáng)化五項(xiàng)管理

醫(yī)?；鸬墓芾磙k法范文第2篇

為保障本市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（，結(jié)合實(shí)際，制定本試行辦法。

第二條（適用對(duì)象）

凡未參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保?。

（一）具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年齡超過(guò)18周歲的人員；

（二）具有本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒；

（三）根據(jù)實(shí)際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。

第三條（管理部門）

市醫(yī)保局是本市居民醫(yī)保的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市居民醫(yī)保政策的制定和組織實(shí)施。各區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保的管理工作。

市財(cái)政、民政、教育、勞動(dòng)保障、衛(wèi)生、公安等部門以及市紅十字會(huì)、市殘疾人聯(lián)合會(huì)等社會(huì)團(tuán)體按照各自職責(zé)，協(xié)同做好居民醫(yī)保的管理工作。

市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心（以下統(tǒng)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）具體負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的登記、審核、征繳、結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的監(jiān)督檢查工作。

第四條（登記和繳費(fèi)）

居民醫(yī)保的登記繳費(fèi)期為每年10月1日至12月20日，參保人員按照年度繳費(fèi)，次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)居民醫(yī)保待遇。

登記繳費(fèi)期內(nèi)，在校學(xué)生、在園（所）幼兒的登記、繳費(fèi)手續(xù)由所在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關(guān)證件，到戶籍所在地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記繳費(fèi)手續(xù)。

第五條（基金籌集）

居民醫(yī)保基金由個(gè)人繳費(fèi)、政府財(cái)政補(bǔ)貼、職工醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)和專項(xiàng)資金組成。

居民醫(yī)?；鸬幕I資標(biāo)準(zhǔn)以及個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照參保人員的不同年齡分段確定，暫定為：

（一）70周歲以上人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年1500元，其中個(gè)人繳費(fèi)240元；

（二）60周歲以上、不滿70周歲人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年1200元，其中個(gè)人繳費(fèi)360元；

（三）超過(guò)18周歲、不滿60周歲人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年700元，其中個(gè)人繳費(fèi)480元；

（四）中小學(xué)生和嬰幼兒，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年260元，其中個(gè)人繳費(fèi)60元。

參保人員個(gè)人繳費(fèi)以外資金，由政府財(cái)政補(bǔ)貼資金等支付。

具體辦法，由市醫(yī)保局、市財(cái)政局另行制定。

居民醫(yī)?；鸬幕I資標(biāo)準(zhǔn)以及個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照基金收支平衡的原則，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用使用情況適時(shí)調(diào)整，由市醫(yī)保局、市財(cái)政局等有關(guān)部門商定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

第六條（基金管理）

居民醫(yī)?；鸬墓芾?，按照國(guó)家和本市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。居民醫(yī)?；鸺{入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)一管理，單獨(dú)列帳，?？顚Ｓ?，并按照規(guī)定接受財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督。

第七條（醫(yī)保待遇）

參保人員門診急診（含家庭病床）、住院（含急診觀察室留院觀察）發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)?；鸢凑找韵卤壤Ц?，其余部分由參保人員個(gè)人自負(fù)：

（一）70周歲以上的人員，住院支付70%，門診急診支付50%；

（二）60周歲以上、不滿70周歲的人員，住院支付60%，門診急診支付50%；

（三）超過(guò)18周歲、不滿60周歲的人員，住院支付50%，門診急診醫(yī)療費(fèi)年度累計(jì)超過(guò)1000元以上的部分支付50%；

（四）中小學(xué)生和嬰幼兒，住院支付50%，門診急診支付50%。

參保人員門診在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)，由居民醫(yī)?；鹬Ц?0%。

第八條（就醫(yī)管理）

參保人員持《社會(huì)保障卡》（或者醫(yī)療保險(xiǎn)卡）、《*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診就醫(yī)記錄冊(cè)》及相關(guān)憑證就醫(yī)。

中小學(xué)生和嬰幼兒可以在醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）門診就醫(yī)，因病情需要也可以選擇二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近就醫(yī)。住院就醫(yī)管理辦法，由市醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門另行規(guī)定。

中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）門診就醫(yī)，因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；急診和住院醫(yī)療可以到全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第九條（支付管理）

居民醫(yī)保的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等，參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十條（不予支付的情形）

參保人員有下列情形之一的，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?/p>

（一）在國(guó)外或者境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）不符合醫(yī)保診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及依法應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）本市規(guī)定的其他情形。

第十一條（費(fèi)用結(jié)算）

參保人員在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于居民醫(yī)保基金支付范圍的，由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳，居民醫(yī)保基金按照規(guī)定支付。

參保人員未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或者未攜帶就醫(yī)憑證的，在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付；急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金支付后，可以在3個(gè)月內(nèi)，憑本人就醫(yī)憑證、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)以及相關(guān)病史資料，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷。

參保人員就醫(yī)次數(shù)或者醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)異常情況的，市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所可以改變其費(fèi)用結(jié)算方式，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人現(xiàn)金支付，經(jīng)審核后，對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用予以報(bào)銷。

第十二條（禁止行為）

任何單位和個(gè)人不得冒用、偽造、變?cè)旌统鼋杈歪t(yī)憑證。

任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得以偽造或者變?cè)鞄つ?、資料、門診急診處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段結(jié)算或者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

第十三條（不予重復(fù)的待遇）

參保人員享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，不再重復(fù)享受供養(yǎng)人單位的勞動(dòng)保險(xiǎn)待遇以及本市規(guī)定的其他基本醫(yī)療保障待遇。

第十四條（歸并對(duì)象）

本市原已享受基本醫(yī)療保障待遇的城鎮(zhèn)高齡老人、職工老年遺屬、城鎮(zhèn)重殘人員、中小學(xué)生和嬰幼兒，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。與本辦法的具體銜接問(wèn)題，由市醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門另行規(guī)定。

第十五條（幫扶補(bǔ)助）

參保人員中屬于享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員等，個(gè)人繳費(fèi)部分可以適當(dāng)減免，減免部分由專項(xiàng)資金承擔(dān)。

具體辦法，由市民政局會(huì)同有關(guān)部門另行規(guī)定。

第十六條（法律責(zé)任）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、個(gè)人違反本辦法規(guī)定，或者以其他不正當(dāng)手段造成居民醫(yī)保基金流失的，市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令其限期改正，追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，并按照國(guó)家和本市的有關(guān)規(guī)定予以處理。對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市醫(yī)保局可以中止與其的結(jié)算關(guān)系。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作人員違規(guī)操作造成居民醫(yī)?；鹆魇У模嗅t(yī)保局應(yīng)當(dāng)追回流失的居民醫(yī)?；?。同時(shí)，對(duì)負(fù)有責(zé)任的個(gè)人依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

醫(yī)?；鸬墓芾磙k法范文第3篇

一、20*年工作情況

經(jīng)過(guò)一年努力，全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)235萬(wàn)人，較去年底增加9萬(wàn)人，人口覆蓋率達(dá)87.5%。其中，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保65萬(wàn)人，較去年底凈增5.75萬(wàn)人，城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋率超過(guò)小康目標(biāo)。市直參保人口67.53萬(wàn)人，較去年底增加近5萬(wàn)人，覆蓋率達(dá)92%。市區(qū)5.9萬(wàn)名老人和8034名救助對(duì)象通過(guò)政府資助進(jìn)入醫(yī)保體系，基本做到了“應(yīng)保盡?！薄Ｈ姓骼U各項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金10億元，比去年增收1.3億元，增幅15%，其中當(dāng)年基金收入9億元；當(dāng)年實(shí)際支出8.3億元，結(jié)余0.7億元?；鹬С鲈陬A(yù)算范圍內(nèi)，結(jié)余率適中，運(yùn)行總體良好。市直全年醫(yī)?；鹗杖?.21億元，其中，當(dāng)年收入4.45億元，非當(dāng)年5625萬(wàn)元，收入增幅12%；全年基金支出4.47億元，比預(yù)算增長(zhǎng)23%。征收城鎮(zhèn)退役士兵安置保障金714萬(wàn)元。按時(shí)上繳管理費(fèi)20萬(wàn)元。

（一）以優(yōu)化提升為目標(biāo)，醫(yī)保政策體系實(shí)現(xiàn)新完善。修訂完善《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》和《醫(yī)療救助辦法》，既是對(duì)五年多來(lái)政策體系系統(tǒng)地梳理完善，也是對(duì)醫(yī)保制度的又一次宣傳推動(dòng)。從4月份開(kāi)始，我局牽頭開(kāi)展為期兩個(gè)月的“調(diào)研月”活動(dòng)，分課題組織力量展開(kāi)調(diào)研。先后召開(kāi)20多個(gè)場(chǎng)次300余人的座談會(huì)，廣泛征求意見(jiàn)和建議。這兩個(gè)辦法已經(jīng)市政府研究同意，將從明年1月1日起正式實(shí)施。這樣，經(jīng)過(guò)完善提升，我市多層次社會(huì)醫(yī)療保障體系就由“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)+社會(huì)醫(yī)療救助”兩個(gè)文件構(gòu)成新的框架。同時(shí)，進(jìn)一步調(diào)整完善居民醫(yī)保政策。作為全國(guó)較早實(shí)施該項(xiàng)制度的城市，今年以來(lái)，按照國(guó)家和省關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度的意見(jiàn)精神，加快政策調(diào)整完善步伐。其中，籌資標(biāo)準(zhǔn)今明年已分別提高到150元、250元，門急診補(bǔ)償比例從20%提高到40%，住院費(fèi)用全年最高補(bǔ)償提高到15萬(wàn)元，綜合補(bǔ)償率由原來(lái)25%提高到50%以上。市區(qū)財(cái)政對(duì)參保學(xué)生少兒均給予補(bǔ)助，讓他們也享受到了“普惠”。各轄市均出臺(tái)和實(shí)施了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。此外，對(duì)農(nóng)民工及其子女參保繳費(fèi)、享受待遇等作出意見(jiàn)規(guī)定，特別是明確參保農(nóng)民工在外務(wù)工期間發(fā)生門急診醫(yī)療費(fèi)直接按規(guī)定報(bào)銷，不降低報(bào)銷比例，較好地維護(hù)了農(nóng)民工權(quán)益。

（二）以推進(jìn)小康目標(biāo)為重點(diǎn)，醫(yī)保人口覆蓋實(shí)現(xiàn)新擴(kuò)大。加大政策推動(dòng)和行政推動(dòng)力度，通過(guò)動(dòng)員參保、監(jiān)察推保、多形式助保等各種途徑，多措并舉、強(qiáng)力推動(dòng)參保擴(kuò)面。一是以醫(yī)保小康指標(biāo)監(jiān)測(cè)分析為抓手，同步推動(dòng)各地開(kāi)展擴(kuò)面工作；借助全市社保擴(kuò)面征繳有利形勢(shì)，與養(yǎng)老保險(xiǎn)同步推進(jìn)醫(yī)保擴(kuò)面。二是在去年實(shí)施“人人享有醫(yī)療保障”工程的基礎(chǔ)上，建立反推倒逼機(jī)制，通過(guò)抽樣調(diào)查和全面摸排，動(dòng)員未保人員參保；強(qiáng)化稽查稽核，將參保登記信息與工商注冊(cè)、稅務(wù)登記信息比對(duì)，實(shí)現(xiàn)登記最大化；將人員參保繳費(fèi)與就業(yè)登記、勞動(dòng)合同鑒證信息對(duì)接，實(shí)現(xiàn)登記參保到戶、繳費(fèi)管理到人。三是重點(diǎn)抓好環(huán)衛(wèi)工、出租車司機(jī)、保安等特殊群體以及建筑、餐飲行業(yè)用工人員的參保工作；對(duì)斷保人員進(jìn)行梳理分析，采取不同措施激活續(xù)保；同時(shí)，落實(shí)農(nóng)民工醫(yī)保專項(xiàng)擴(kuò)面行動(dòng)，進(jìn)一步推進(jìn)農(nóng)民工參保。

（三）以社區(qū)配套政策為抓手，基本醫(yī)療服務(wù)可及性實(shí)現(xiàn)新增強(qiáng)。將實(shí)施和完善醫(yī)保制度與充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)緊密結(jié)合起來(lái)，通過(guò)實(shí)施包括社區(qū)定點(diǎn)、優(yōu)惠支付、提高醫(yī)保待遇、服務(wù)減免、藥品“零差率”政策、健康管理、付費(fèi)制度等一系列醫(yī)保配套政策，引導(dǎo)參保人員到社區(qū)就診。特別是對(duì)藥品“零差率”政策，4月份組織第一輪集中招標(biāo)，平均中標(biāo)價(jià)即降為零售價(jià)的52%；醫(yī)保部門通過(guò)巡查、抽查等方式，重點(diǎn)對(duì)零差率等政策落實(shí)情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查，確保各項(xiàng)社區(qū)配套政策落到實(shí)處，使之受惠于民。社區(qū)配套政策運(yùn)行一年以來(lái)，其政策導(dǎo)向作用越來(lái)越明顯：全年在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診人數(shù)估計(jì)增長(zhǎng)51%以上，醫(yī)療費(fèi)用增幅54%（不含“零差率”補(bǔ)貼），其中慢病病人就診量上升2倍以上。社區(qū)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了就診量和費(fèi)用同步快速增長(zhǎng)的好勢(shì)頭。居民選擇社區(qū)門急診的比例超過(guò)35%，對(duì)于把常見(jiàn)病多發(fā)病解決在基層、切實(shí)緩解“看病難看病貴”起到了積極作用。

（四）以可持續(xù)運(yùn)行為導(dǎo)向，醫(yī)保制度運(yùn)行質(zhì)量得到新提高。按照“健全制度，規(guī)范管理，開(kāi)展教育，加強(qiáng)防范”的思路，認(rèn)真做好“社?；饘徲?jì)年”各項(xiàng)工作。在基金管理上，完善核算管理辦法，強(qiáng)化運(yùn)行分析和監(jiān)控；推行申報(bào)基數(shù)職工簽字認(rèn)定、參保單位先行公示等新舉措，采取日常、重點(diǎn)、專項(xiàng)稽核等辦法，確保基金應(yīng)收盡收，稽查面超過(guò)參保單位總數(shù)的30%；以醫(yī)療行為監(jiān)督和醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算為切入點(diǎn)，完善以“就診人頭”為核心的付費(fèi)辦法，提高基金使用質(zhì)量和效率。預(yù)計(jì)全年，參保人員醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)12%，其中個(gè)人支付增長(zhǎng)4%，基金支出增長(zhǎng)13.5%；二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增幅8.88%，醫(yī)務(wù)所室平均下降10.4%，定點(diǎn)藥店增長(zhǎng)3.8%，社區(qū)增長(zhǎng)54%；醫(yī)?；鹩糜谏鐓^(qū)藥品“零差率”補(bǔ)貼1000萬(wàn)元，既較好地控制了參保人員個(gè)人支付費(fèi)用增長(zhǎng)，又使大部分參保群眾享受到了醫(yī)保實(shí)惠。

（五）以經(jīng)辦能力提升為主線，服務(wù)平臺(tái)建設(shè)取得新進(jìn)展。一是努力打造新的服務(wù)平臺(tái)。市區(qū)啟動(dòng)社區(qū)平臺(tái)建設(shè)，所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，逐步將醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)向社區(qū)延伸，從而使參保人員既看小病不出社區(qū)，辦理醫(yī)保事務(wù)也不出社區(qū)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)增加醫(yī)保病歷購(gòu)換服務(wù)，完善了轄管人口的醫(yī)保和健康檔案，為老年人、慢性病人、醫(yī)療救助對(duì)象實(shí)施健康長(zhǎng)效服務(wù)。以“訪老問(wèn)醫(yī)送溫暖”為主題，開(kāi)展向退休人員“發(fā)一封慰問(wèn)信、送一張醫(yī)保聯(lián)系卡、發(fā)一份宣傳資料、搞一次免費(fèi)體檢”的“四個(gè)一”活動(dòng)，其中，組織社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分兩批為10萬(wàn)名參保退休人員免費(fèi)健康體檢。首批已有3萬(wàn)多名70歲以上老人享受免費(fèi)體檢，受到退休人員的極大歡迎。二是強(qiáng)化和改善對(duì)外服務(wù)。對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦事務(wù)進(jìn)行一次性告知，公布舉報(bào)電話和投訴渠道，接受社會(huì)監(jiān)督；拓展醫(yī)保網(wǎng)站功能，初步實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)工資總額網(wǎng)上申報(bào)，方便了參保單位和經(jīng)辦人員。與相關(guān)單位協(xié)調(diào)，下調(diào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原協(xié)定的月通信使用費(fèi)，平均降幅30%；取消醫(yī)?？⊕焓зM(fèi)用，減少群眾支出20萬(wàn)元。三是加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身建設(shè)。按照練好業(yè)務(wù)、干好事務(wù)、搞好服務(wù)的要求，規(guī)范基礎(chǔ)管理和服務(wù)流程，大力強(qiáng)化經(jīng)辦能力與服務(wù)建設(shè)。特別是在服務(wù)大廳，建立ab工作制等一系列創(chuàng)新辦法，推行陽(yáng)光服務(wù)，努力做到窗口一站式、告知一口清、咨詢投訴一撥靈，取得了良好的社會(huì)效果。四是加強(qiáng)醫(yī)保理論研究和宣傳信息工作。繼續(xù)與鎮(zhèn)江日?qǐng)?bào)聯(lián)辦醫(yī)療保險(xiǎn)專版，全年出版52期；全年編印《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)》期刊12期；對(duì)外宣傳報(bào)道及理論研究文章省級(jí)以上40多條。

回顧過(guò)去的一年，我們按照“全面達(dá)小康，建設(shè)新鎮(zhèn)江”的總體要求，實(shí)施轄市聯(lián)動(dòng)：句容推行“醫(yī)保普惠工程”，建立實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，首次實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋，當(dāng)年新增居民參保3.6萬(wàn)人；丹陽(yáng)緊扣小康目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，3000多名殘疾人和近萬(wàn)名醫(yī)療救助對(duì)象參加醫(yī)保；揚(yáng)中創(chuàng)新思想理念、方法制度和管理機(jī)制，積極擴(kuò)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵和功能。一年來(lái)，我市先后兩次在國(guó)務(wù)院召開(kāi)的全國(guó)性大會(huì)上介紹交流工作經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)醫(yī)保制度改革的做法和成效受到國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定；央視《新聞聯(lián)播》、江蘇衛(wèi)視、中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào)、新華日?qǐng)?bào)、揚(yáng)子晚報(bào)等媒體均在頭條或顯著位置全方位宣傳了我市醫(yī)保制度的改革實(shí)踐，新華社、人民日?qǐng)?bào)、中國(guó)改革報(bào)來(lái)鎮(zhèn)進(jìn)行了專訪；全國(guó)各地先后有94個(gè)城市1100多人來(lái)我市學(xué)習(xí)考察。醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步推向全國(guó)。

二、20*年工作總體情況

對(duì)照十七大關(guān)于“加快建立和完善社會(huì)保障體系，努力使全體人民病有所醫(yī)”的基本任務(wù)，對(duì)照市委“把改善保障民生作為發(fā)展根本取向”的總體要求，明年我市社會(huì)醫(yī)療保障工作將面臨新的形勢(shì)和挑戰(zhàn)，需要我們立足新起點(diǎn)、策應(yīng)新形勢(shì)、實(shí)現(xiàn)新突破。為此，全市醫(yī)保戰(zhàn)線要全面落實(shí)十七大精神，深入貫徹科學(xué)發(fā)展觀，緊緊圍繞全市發(fā)展大局和改善保障民生的總體要求，進(jìn)一步優(yōu)化發(fā)展思路，創(chuàng)新工作方法，最大限度地實(shí)現(xiàn)“人人享有醫(yī)療保障”，進(jìn)一步深化“人人享有”的內(nèi)涵，不斷提高醫(yī)療保障待遇和群眾健康水平，緩解群眾“看病難看病貴”矛盾，為在更高水平上建設(shè)全面小康社會(huì)提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障環(huán)境。力爭(zhēng)至*年底，全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保242萬(wàn)人，提前實(shí)現(xiàn)“十一五”末全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人口覆蓋90%以上的目標(biāo)。

圍繞上述目標(biāo)任務(wù)，要突出抓好四方面工作：

1、以“兩個(gè)辦法”實(shí)施為契機(jī)，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保障制度的完善和落實(shí)?！舵?zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》和《鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療救助辦法》是我市新形勢(shì)下多層次醫(yī)保體系的制度框架。圍繞兩個(gè)辦法，要重點(diǎn)落實(shí)：一是進(jìn)一步突出“全民”醫(yī)保，落實(shí)好關(guān)于外國(guó)人參保、非全日制用工人員參保、持有本市暫住證的非本市戶籍人員、農(nóng)民工等各類群體的參保規(guī)定；進(jìn)一步簡(jiǎn)化險(xiǎn)種安排，按照從業(yè)人員參加的統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民參加的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)基本層次，努力做到“應(yīng)保盡保”。二是改進(jìn)和延展個(gè)人賬戶功能，鼓勵(lì)參保人員積累個(gè)人賬戶資金；同時(shí)進(jìn)一步研究探索二級(jí)個(gè)人賬戶的功能拓展問(wèn)題，嘗試制度外保障；包括補(bǔ)充險(xiǎn)種在內(nèi)的各險(xiǎn)種面向全體城鄉(xiāng)居民開(kāi)放后，鼓勵(lì)和動(dòng)員更多的單位和個(gè)人在基本險(xiǎn)的基礎(chǔ)上參加補(bǔ)充險(xiǎn)，提高保障待遇。三是降低醫(yī)療保險(xiǎn)的參?！伴T檻”，研究失業(yè)人員個(gè)人領(lǐng)取的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼充抵應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)問(wèn)題，繼續(xù)給予農(nóng)民、未就業(yè)登記人員參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)照顧政策，用好對(duì)5060人員參加居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助傾斜政策。四是進(jìn)一步提高參保人員保障待遇：統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇封頂線由3萬(wàn)元提高到5萬(wàn)元；居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診腎透析、治療癌癥的費(fèi)用，醫(yī)?；鹧a(bǔ)償比例由40%提高至50%；救助對(duì)象住院費(fèi)用年個(gè)人支付超過(guò)500元以上部分，救助資金補(bǔ)助比例由50%提高到60%。我們將以“兩個(gè)辦法”的實(shí)施為契機(jī)，按照“制度邊界取消、政策間聯(lián)接貫通”的思路，進(jìn)一步整合、完善制度體系，優(yōu)化整合險(xiǎn)種，研究城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、救助制度之間的銜接問(wèn)題，滿足群眾多元化的保障需要，減輕參保人員負(fù)擔(dān)。

2、以提前實(shí)現(xiàn)醫(yī)保人口覆蓋“十一五”目標(biāo)為動(dòng)力，進(jìn)一步提升全市醫(yī)療保險(xiǎn)的人口覆蓋。人人享有醫(yī)療保障既是一種制度安排，也是一個(gè)工作推進(jìn)的目標(biāo)。擴(kuò)面工作不僅是醫(yī)保制度改革完善的基礎(chǔ)，也是建設(shè)更高水平全面小康的要求。在工作推動(dòng)上，要進(jìn)一步研究制定激勵(lì)約束辦法,完善對(duì)各地醫(yī)保經(jīng)辦工作的考核,調(diào)動(dòng)有關(guān)部門和基層單位積極性，加快擴(kuò)面工作進(jìn)度，力爭(zhēng)明年底提前實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療保險(xiǎn)人口覆蓋90%以上的目標(biāo)。抓住《勞動(dòng)合同法》、《就業(yè)促進(jìn)法》實(shí)施和《社會(huì)保險(xiǎn)法》即將出臺(tái)的機(jī)遇，進(jìn)一步強(qiáng)化擴(kuò)面宣傳，做好參保動(dòng)員工作。利用勞動(dòng)監(jiān)察力量，發(fā)揮稽查稽核職能，抓好“應(yīng)保未?！?、非公組織、靈活就業(yè)人員等擴(kuò)面空間，借助和調(diào)動(dòng)基層力量推進(jìn)擴(kuò)面工作。關(guān)注農(nóng)民工參保，突出重點(diǎn)，采取靈活政策，推進(jìn)建筑、餐飲、服務(wù)等行業(yè)的民工參加醫(yī)保。進(jìn)一步加強(qiáng)居民醫(yī)保工作，充分發(fā)揮街道社區(qū)作用，通過(guò)政策引導(dǎo)、行政推動(dòng)等措施，盡可能地推進(jìn)城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)保。認(rèn)真落實(shí)對(duì)重病、特困、低保人員的醫(yī)療救助政策，把他們?nèi)考{入到醫(yī)保體系中來(lái)。要堅(jiān)持各類群體的“無(wú)縫覆蓋”，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)從“廣覆蓋”到“全覆蓋”。

醫(yī)?；鸬墓芾磙k法范文第4篇

1醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心結(jié)算辦法

為保障參保人住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，鼓勵(lì)醫(yī)院為參?；颊咛峁┵|(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，切實(shí)降低個(gè)人住院負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，在確保醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支平衡的基礎(chǔ)上，以本市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革3年改革方案（2009年到2011年）為指導(dǎo)思想，本著“公平、公開(kāi)、科學(xué)、合理”的原則，堅(jiān)持“以人為本，服務(wù)優(yōu)先”的理念，結(jié)合本市實(shí)際制定結(jié)算辦法．

1.1醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心結(jié)算辦法以下簡(jiǎn)稱辦法以“總量控制”為基礎(chǔ)，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)協(xié)議履行情況建立以“服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)”、“履約誠(chéng)信評(píng)價(jià)”及“績(jī)效考核”為體系的住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付辦法，將結(jié)算、考核與撥付進(jìn)行有機(jī)結(jié)合．辦法適用于本市各級(jí)別醫(yī)院所發(fā)生的屬于“病種付費(fèi)”以外，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算．

1.2辦法醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間對(duì)發(fā)生在一定結(jié)算周期內(nèi)，符合醫(yī)保支付范圍內(nèi)住院費(fèi)用的結(jié)算與撥付方式．參保職工按照醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定所享受的住院待遇不因結(jié)算辦法而改變．1.3結(jié)算周期辦法以1個(gè)季度為結(jié)算周期．對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用撥付實(shí)行的是“績(jī)效分類預(yù)付、結(jié)算周期清算”的方式，即：每個(gè)結(jié)算周期前按照績(jī)效評(píng)價(jià)對(duì)其住院費(fèi)用進(jìn)行預(yù)付，結(jié)算周期末按照“服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)”結(jié)果進(jìn)行結(jié)算，扣除已預(yù)付的資金、服務(wù)質(zhì)量保證金，計(jì)算出最后實(shí)際撥付基金金額．

2相關(guān)指標(biāo)解釋

2.1“總量控制”是指根據(jù)年度基金收入和既往住院費(fèi)用發(fā)生規(guī)律，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做出統(tǒng)籌基金支出預(yù)算，對(duì)結(jié)算周期內(nèi)發(fā)生的住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金支出實(shí)行總量控制．

（1）“總量控制”系數(shù)為可撥付住院統(tǒng)籌基金預(yù)算與實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金之比．

（2）“總量控制”系數(shù)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金中心根據(jù)基金收支情況進(jìn)行測(cè)算并公布．

2.2“質(zhì)信雙評(píng)”是指“服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)”與“履約誠(chéng)信評(píng)價(jià)”:

（1）“服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)”是對(duì)醫(yī)院為參保人所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，每一個(gè)結(jié)算周期根據(jù)“服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)表”進(jìn)行評(píng)分，得分除以一百后成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“結(jié)算系數(shù)”，該系數(shù)決定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)的住院費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；

（2）“履約誠(chéng)信評(píng)價(jià)”是對(duì)醫(yī)院履行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》情況進(jìn)行考評(píng)，每一個(gè)結(jié)算周期根據(jù)“履約誠(chéng)信評(píng)價(jià)表”進(jìn)行考核評(píng)分，根據(jù)評(píng)分情況支付當(dāng)期服務(wù)質(zhì)量保證金；

（3）“服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)”與“履約誠(chéng)信評(píng)價(jià)”滿分均為100.

2.3“考核付費(fèi)”是指根據(jù)“服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)”與“履約誠(chéng)信評(píng)價(jià)”情況，每季度對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效考核，根據(jù)績(jī)效考核，分類對(duì)其住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金進(jìn)行審核、撥付：

（1）績(jī)效考核滿分為100分，“服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)”與“履約誠(chéng)信評(píng)價(jià)”評(píng)分在績(jī)效考核分?jǐn)?shù)中各占50%；

（2）根據(jù)績(jī)效考核決定對(duì)醫(yī)院的住院費(fèi)用預(yù)付方式及審核模式；

（3）對(duì)于提前預(yù)付的醫(yī)院，按照績(jī)效考核情況，依據(jù)其上年度同期住院醫(yī)療費(fèi)用的一定比例進(jìn)行預(yù)付．

（4）按照績(jī)效考核情況，住院費(fèi)用預(yù)付方式、審核模式的更改自下一個(gè)結(jié)算周期開(kāi)始，根據(jù)其下一次績(jī)效考核情況實(shí)時(shí)進(jìn)行調(diào)整．

3績(jī)效考核分類

A類，考核分值95分以上；B類，考核分值85～94分；C類，考核分值75～84分；D類，考核分值75分以下．

4醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理設(shè)計(jì)

依據(jù)醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)院進(jìn)行考評(píng)的相關(guān)指標(biāo)，同時(shí)本著對(duì)患者、基金管理方的責(zé)任，設(shè)計(jì)相適應(yīng)部隊(duì)醫(yī)院的管理辦法，可以有效遏制過(guò)度醫(yī)療及不合理醫(yī)療行為，使醫(yī)保中心撥付醫(yī)院資金及時(shí)到位．做法有：利用昆明總醫(yī)院“軍衛(wèi)一號(hào)”數(shù)據(jù)庫(kù)，設(shè)計(jì)科室醫(yī)?；颊呖己斯芾碇笜?biāo)，使管理目標(biāo)明確、方法科學(xué)、手段到位，臨床科室能依據(jù)指標(biāo)以及考核數(shù)據(jù)履行細(xì)節(jié)管理，醫(yī)院管理職能部門做到宏觀監(jiān)管．

4.1平均住院日管理

計(jì)算出昆明總醫(yī)院3a各臨床科室平均住院日，結(jié)合總后衛(wèi)生部及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳規(guī)定的平均住院日，合理分配各臨床科室指標(biāo)．按百分制超出1d扣1分．

4.2住院費(fèi)用增長(zhǎng)率管理

控制昆明總醫(yī)院住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率小于等于本市住院費(fèi)用平均增長(zhǎng)率，制定每季度科室大額費(fèi)用患者收治人次，如大脊柱矯形內(nèi)固定手術(shù)，血管矯形大支架放置手術(shù)等，核定各科室定額醫(yī)療費(fèi)用．利用“軍衛(wèi)一號(hào)”數(shù)據(jù)庫(kù)計(jì)算出每個(gè)臨床科室每個(gè)月住院總費(fèi)用，并與上個(gè)月相比增長(zhǎng)率，在季度結(jié)算時(shí)，超出醫(yī)院核定的住院費(fèi)用總額5個(gè)百分點(diǎn)按百分制扣1分．

4.3自費(fèi)率管理

科室使用自費(fèi)藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用不超過(guò)醫(yī)療總費(fèi)用10%．設(shè)計(jì)科室自費(fèi)藥品和診療項(xiàng)目管理軟件，對(duì)每個(gè)患者自費(fèi)藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)進(jìn)行跟蹤統(tǒng)計(jì)，每季度按核算單元匯總，每超出一個(gè)百分點(diǎn)，按百分制扣1分．

4.4藥品費(fèi)占比管理

不超過(guò)50%，控制藥品費(fèi)占總醫(yī)藥費(fèi)比例，可遏制濫用藥現(xiàn)象．每季度統(tǒng)計(jì)各科室藥品費(fèi)占比，超過(guò)一個(gè)百分點(diǎn)，按百分制扣1分，并在全院相關(guān)會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)．

4.5物理治療與康復(fù)、中醫(yī)（外治、針刺、灸法、推拿、中醫(yī)特殊療法）占比管理

中醫(yī)科不超過(guò)總住院醫(yī)療費(fèi)用15%，其它科室不超過(guò)2%，以控制和降低呈增長(zhǎng)趨勢(shì)的過(guò)度治療費(fèi)用．設(shè)計(jì)科室物理與康復(fù)、中醫(yī)治療管理軟件，對(duì)每個(gè)患者的相關(guān)治療進(jìn)行跟蹤統(tǒng)計(jì)，每季度按核算單元匯總，每超出一個(gè)百分點(diǎn)，按百分制扣1分，并在全院相關(guān)會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)．

4.6檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用占比管理

占總住院醫(yī)療費(fèi)用比不超過(guò)20%，以控制和降低呈增長(zhǎng)趨勢(shì)的過(guò)度檢查費(fèi)用．設(shè)計(jì)科室檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用管理軟件，對(duì)每個(gè)患者的相關(guān)檢查進(jìn)行跟蹤統(tǒng)計(jì)，每季度按核算單元匯總，每超出一個(gè)百分點(diǎn)，按百分制扣1分，并在全院相關(guān)會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)．

4.7績(jī)效管理

（1）考核分值在95分以上的科室，建議醫(yī)保中心不抽查該科室病歷審核，給予醫(yī)院質(zhì)量管理考評(píng)經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)分值10分；

（2）考核分值在85～94分的科室，建議醫(yī)保中心抽查該科室總住院人數(shù)10%的病歷審核，住院總費(fèi)用超標(biāo)5%以上，所超金額在科室毛收入中扣除；

（3）考核分值在75～84分的科室，建議醫(yī)保中心抽查該科室總住院人數(shù)20%的病歷審核，所扣分值與醫(yī)院質(zhì)量管理考評(píng)經(jīng)濟(jì)處罰分值掛鉤，住院總費(fèi)用超標(biāo)5%以上，所超金額在科室毛收入中扣除；

（4）考核分值在75分以下的科室，建議醫(yī)保中心抽查該科室醫(yī)保住院患者病歷審核，并進(jìn)駐實(shí)地核查，所扣分值與醫(yī)院質(zhì)量管理考評(píng)經(jīng)濟(jì)處罰分值掛鉤，當(dāng)期發(fā)生的醫(yī)保患者醫(yī)療住院費(fèi)用匯總不予計(jì)算到科室總費(fèi)用中．

5醫(yī)院履約誠(chéng)信管理

履行與醫(yī)保中心簽訂的服務(wù)協(xié)議，是部隊(duì)醫(yī)院收治地方醫(yī)保患者的條件，因此要接受醫(yī)保中心對(duì)昆明總醫(yī)院就醫(yī)管理；醫(yī)療行為的審核、稽核；參保人滿意度的評(píng)價(jià)．相對(duì)應(yīng)制定醫(yī)院履約誠(chéng)信管理公約．

（1）科室有虛擬（假）住院患者，每核實(shí)一例，按百分制扣10分；

（2）分解住院人次，如出院不滿24h再次入院，或出院1周內(nèi)非急診狀況再次入院的患者，每核實(shí)1例，按百分制扣2分；

（3）門診大處方，每百人核實(shí)1例，按百分制扣2分；

（4）掛床住院，每核實(shí)1例，按百分制扣2分；

（5）達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)，降低標(biāo)準(zhǔn)收住院，每核實(shí)1例扣2分；

（6）推諉參?；颊撸芙^收治醫(yī)?；颊撸亢藢?shí)一例，按百分制扣2分；

（7）不按發(fā)改委制訂的收費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，違規(guī)加價(jià)，每核實(shí)1例，按百分制扣1分；

（8）未如實(shí)上傳住院醫(yī)療費(fèi)用，讓患者自費(fèi)門診交納費(fèi)用，每核實(shí)1例，按百分制扣1分；

醫(yī)保基金的管理辦法范文第5篇

關(guān)鍵詞：總額預(yù)付制；支付方式；醫(yī)院管理；策略建議

一、 引言

作為新疆衛(wèi)生體制改革的排頭兵，石河子市于2013年開(kāi)始推行新醫(yī)保政策，石河子擬定了一系列醫(yī)改方案，希望通過(guò)醫(yī)療體制改革達(dá)到引導(dǎo)患者合理分流，合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源，以在一定程度上解決患者看病貴看病難的問(wèn)題。但實(shí)施總額預(yù)付制以后，有時(shí)存在醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲和轉(zhuǎn)院現(xiàn)象，并未像預(yù)測(cè)那樣醫(yī)患關(guān)系由此出現(xiàn)大幅緩解，醫(yī)患關(guān)系有時(shí)反而加劇。如何防止醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用過(guò)快的增長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的三贏同時(shí)又能保障人民的健康，已經(jīng)演變?yōu)閿[在各國(guó)政府和各級(jí)醫(yī)院面前的一大難題。

二、 總額預(yù)付制的影響分析

（1）總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)療行為的影響

依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)下達(dá)的年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)預(yù)付總數(shù)，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院在估計(jì)該年度醫(yī)保費(fèi)時(shí)，把之前一年每個(gè)臨床科室現(xiàn)實(shí)產(chǎn)生的醫(yī)保數(shù)額當(dāng)做預(yù)算基數(shù)，根據(jù)每個(gè)科室醫(yī)保費(fèi)用支出所占比重，測(cè)算本年度科室醫(yī)保費(fèi)用總額，然后計(jì)算藥品比、各科室門急診、均次藥費(fèi)、住院醫(yī)保的均次費(fèi)用、人次比、自費(fèi)比等數(shù)額，按照“按科下達(dá)，全院平衡，公開(kāi)公平，動(dòng)態(tài)調(diào)整”的方針，使各科室分配合理。同時(shí)考慮到科室的增減床位、開(kāi)展新技術(shù)、管理醫(yī)保、調(diào)整人員等因素，并充分吸收科室的建議與意見(jiàn)，將指標(biāo)修訂后下達(dá)科室，并依照此進(jìn)行考核。

首先，假定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特定時(shí)期內(nèi)所收到的醫(yī)療費(fèi)用總額是固定的，那么在總額預(yù)付制剛性條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然采取控制醫(yī)療費(fèi)用和管理費(fèi)用，以提高資金利用率。其次，為了控制費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不得不盡可能的降低醫(yī)療費(fèi)用，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)，以合理利用醫(yī)療資源。最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將合理分配資金，盡可能的使資金流向醫(yī)術(shù)高超的王牌醫(yī)生，以吸引更多的參保者。以藥養(yǎng)醫(yī)和藥品商業(yè)賄賂的現(xiàn)象將自動(dòng)流產(chǎn)。實(shí)施總額預(yù)付制以后，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院在實(shí)行總額預(yù)付制后，各科室的均次費(fèi)用和藥品比例都得到有效的控制。

此外，開(kāi)展醫(yī)保總額預(yù)付制后，醫(yī)生在治療過(guò)程中，有時(shí)刻意減少檢查項(xiàng)目，憑借經(jīng)驗(yàn)確定治療方案，以減少費(fèi)用支出，但最終損害的是患者的利益。

（2）總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的影響

石河子醫(yī)保局隨著總額預(yù)付制的開(kāi)展，應(yīng)開(kāi)展精密化治理醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付的方針，勾勒總額預(yù)付的詳細(xì)目標(biāo)，并在此基礎(chǔ)上創(chuàng)設(shè)談判協(xié)商方案。為促使制定的預(yù)付總額更加科學(xué)合理，應(yīng)建立有效機(jī)制防范道德風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)療服務(wù)遞送體系中建立守門人制度，以達(dá)到定點(diǎn)管理實(shí)施，病人流動(dòng)減少等目的。實(shí)施總額預(yù)付制可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用支出，以確保醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收支平衡，使得醫(yī)保資金良性運(yùn)轉(zhuǎn)。目的在預(yù)付制下能夠更加徹底的貫徹和落實(shí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定的每一項(xiàng)措施。如：有利于提升利用資源的效率，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)采取措施使運(yùn)營(yíng)成本、管理成本和服務(wù)成本得以控制等。

（3）總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)保患者的影響

表1是石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院發(fā)展中心經(jīng)過(guò)測(cè)算的數(shù)據(jù)，通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，2013年我院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的各地區(qū)醫(yī)保住院人次與2012年相比，因等級(jí)醫(yī)院復(fù)審因素，住院人次、人均費(fèi)用均有所下降。

此外，醫(yī)生在治療過(guò)程中，為了降低醫(yī)保費(fèi)用支出，更傾向于選擇便宜的藥品，這容易影響醫(yī)療質(zhì)量，不僅有害于患者的康復(fù)，而且醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量方面受到的壓力也增大[1]。不僅損害了患者的切身利益，也不利于醫(yī)院的長(zhǎng)久發(fā)展，更有甚者會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。實(shí)施總額預(yù)付對(duì)醫(yī)?；颊叩挠绊懘篌w上是積極的，但也存在一定的問(wèn)題?？傤~預(yù)付制一定意義上能夠降低“均次費(fèi)用”，和緩了病人看病貴的現(xiàn)象。但是醫(yī)療支出接近預(yù)付總額時(shí)，醫(yī)院便不愿意接受醫(yī)保病人和重癥患者，會(huì)出現(xiàn)推諉病人等現(xiàn)象。為了控制醫(yī)療費(fèi)用支出，選擇價(jià)格低廉的藥物用以治療患者，采取保守治療，盡量減少檢查項(xiàng)目[2]，這又會(huì)在一定程度上加劇醫(yī)患關(guān)系。

三、 完善總額預(yù)付制的策略建議

（1） 進(jìn)一步推動(dòng)總額預(yù)付試點(diǎn)先行的支付制度改革

總額預(yù)付制度是通過(guò)定額管理、 超額分擔(dān)等風(fēng)險(xiǎn)下移手段，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療服務(wù)成本、提高醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金“收支平衡”。從石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的實(shí)施效果來(lái)看，在定額控制線以內(nèi)，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了普通門診、住院和門診特殊病就診人次的穩(wěn)步增長(zhǎng)，均次費(fèi)用明顯持續(xù)下降，不僅保證了患者的利益，又實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量、 醫(yī)療效率，管理水平的提升。

（2）建立監(jiān)督、預(yù)警管理機(jī)制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和制度擬定方一起研究的管理問(wèn)題便為在總額預(yù)付制前提下，怎么保障醫(yī)院服務(wù)水平。在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，在減少成本的同時(shí)醫(yī)院要確保服務(wù)質(zhì)量，及為促進(jìn)質(zhì)量檢測(cè)，需定期收集和評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量信息，因此，需要建立強(qiáng)有力的質(zhì)量預(yù)警機(jī)制和監(jiān)控機(jī)制。醫(yī)保數(shù)據(jù)信息報(bào)送制度應(yīng)基于兵團(tuán)相關(guān)文件規(guī)定進(jìn)行建立與完善，社保局應(yīng)按季將資金運(yùn)行情況向財(cái)政勞動(dòng)保障行政等部門進(jìn)行匯報(bào)，按文件規(guī)定每季度進(jìn)行基金預(yù)警并出具預(yù)警報(bào)告，及時(shí)對(duì)基金運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題采取有效措施，進(jìn)行預(yù)警分析和通報(bào)，防止基金出險(xiǎn)。基于有關(guān)衛(wèi)生行政部門的管制，人社局?jǐn)M定總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)，社保局通知預(yù)警機(jī)制管理辦法，并在保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為前提，制定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)考核管理辦法。

（3）支持多種支付方式相結(jié)合

由兩種或兩種以上支付方式同時(shí)混合使用的支付方式指的是綜合支付方式，它雖然在管理上比較復(fù)雜這，但各種支付方式的缺點(diǎn)都可以通過(guò)多種支付方式并存的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行克服。既克服了單一支付方式的弊端，全面并完善了預(yù)付制支付方式，又可以確保醫(yī)?；鸬靡愿痈吣芎陀行У睦谩?/p>

（4）補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)

商業(yè)健康保險(xiǎn)既是國(guó)家在新醫(yī)改方案中提出要積極發(fā)展的一項(xiàng)，也是國(guó)家醫(yī)療保障制度的核心組成部分。僅依靠政府宏觀把控?zé)o法滿足患者高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)需求。因此，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)于提升總額預(yù)付制實(shí)施效果具有重要作用。商業(yè)健康險(xiǎn)全民開(kāi)放，而且以位于社會(huì)保障計(jì)劃中涉及不齊全或尚未包括的地方為側(cè)重點(diǎn)，能和社會(huì)保險(xiǎn)保障項(xiàng)目形成互補(bǔ)，最終實(shí)現(xiàn)患者更高層次的醫(yī)療服務(wù)需求。因此，醫(yī)院應(yīng)該通過(guò)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的利用，大力發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院，不僅有利于促進(jìn)保險(xiǎn)基金的健康發(fā)展，并對(duì)減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力十分有利。（作者單位：石河子大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院）

參考文獻(xiàn)：