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醫(yī)保內(nèi)控管理范文第1篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)院外包業(yè)務(wù)的重要性 風(fēng)險分析 內(nèi)部控制管理體系

中圖分類號：F233

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）09-126-02

近年來，大型公立醫(yī)院投入大量的人力物力進行醫(yī)療體制改革，致力提高醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，各級各類醫(yī)院為了將有限的人力和財力資源投入到提高其核心競爭力醫(yī)療、科研行業(yè)，將市場已經(jīng)趨于成熟的后勤服務(wù)業(yè)務(wù)，借鑒和運用企業(yè)的外包模式把物業(yè)管理、被服洗滌、醫(yī)療廢物處理、院區(qū)綠化、中央空調(diào)的運行維護、電梯維護保養(yǎng)等非核心業(yè)務(wù)外包，這樣既可以大大提升醫(yī)院后勤專業(yè)化服務(wù)和管理的需要，也使病人和員工享受到更精細化的專業(yè)服務(wù)，提高醫(yī)院工作效率和病人滿意程度。

一、外包業(yè)務(wù)的優(yōu)點

1.在專業(yè)、行業(yè)精細化服務(wù)的今天，醫(yī)院把后勤服務(wù)業(yè)務(wù)外包，把醫(yī)院有限的資金投入到核心競爭力上，使醫(yī)院運營成本降低，利潤提升。

2.避免醫(yī)院非專業(yè)技術(shù)人員過度膨脹，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，降低人力資源成本。

隨著外包業(yè)務(wù)的規(guī)模和外包費用的逐年遞增，外包業(yè)務(wù)內(nèi)部控制體系的不健全，使有些外包業(yè)務(wù)沒有達到理想的效果，甚至因為外包業(yè)務(wù)的管理不規(guī)范給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失和聲譽損失。如醫(yī)院電梯因維護不當造成小孩卡手事件，出事者不會去追究外包單位的責(zé)任，而是追究醫(yī)院的責(zé)任，給醫(yī)院帶來經(jīng)濟和聲譽的損失。因此，建立健全有效的外包業(yè)務(wù)內(nèi)部控制管理體系，是防范外包業(yè)務(wù)失控的有效手段。

二、如何建立健全有效的外包業(yè)務(wù)內(nèi)部控制管理體系

1.設(shè)立專門、專業(yè)的外包業(yè)務(wù)管理團隊。醫(yī)院要推進低成本規(guī)范化、標準化的外包業(yè)務(wù)，必須配備與該項業(yè)務(wù)相關(guān)的專業(yè)管理團隊，才能及時發(fā)現(xiàn)和反映外包業(yè)務(wù)開展過程中出現(xiàn)的各種問題，針對問題及時與承包方溝通，尋找解決辦法、做出整改措施。只有專業(yè)的管理團隊才能對承包方在履行合同時進行動態(tài)管理和有效的監(jiān)督和評價。

2.加強醫(yī)院外包業(yè)務(wù)預(yù)算編制管理。建立詳細、科學(xué)的醫(yī)院外包業(yè)務(wù)費用預(yù)算管理，建立預(yù)算監(jiān)督機制是提升外包業(yè)務(wù)財務(wù)管理效益的有效手段。外包業(yè)務(wù)的財務(wù)年度預(yù)算應(yīng)該與外包業(yè)務(wù)的發(fā)展規(guī)劃相匹配，要滿足醫(yī)院發(fā)展目標的需要。財務(wù)部門應(yīng)在預(yù)算編制時多與外包業(yè)務(wù)管理科室領(lǐng)導(dǎo)進行溝通，外包費用由管理科室根據(jù)本科室的實際情況申報初步預(yù)算，財務(wù)部門結(jié)合近三年的收支情況，按零基預(yù)算進行測算，采用定額和比率這兩種辦法進行費用預(yù)算，真正把預(yù)算做準、做實、做精，制定科學(xué)化、精細化的外包費用年度總預(yù)算，從而保證各項外包業(yè)務(wù)的順利開展。財務(wù)部門還要加強預(yù)算執(zhí)行過程的管理工作，筆者所在的十堰市太和醫(yī)院今年啟動了財務(wù)管理平臺HRP中的預(yù)算管理模式，正在嘗試對各項預(yù)算進行以編制、執(zhí)行、監(jiān)控為主線的預(yù)算管理體系，解決了預(yù)算執(zhí)行情況難以實現(xiàn)自動控制的問題，預(yù)算執(zhí)行的數(shù)據(jù)可進行自動分析和統(tǒng)計，有效地解決了手工統(tǒng)計分析信息的滯后性。外包管理科室可以實時了解外包費用的預(yù)算執(zhí)行情況，避免支付外包費用的隨意性，使外包費用能夠及時、有序地予以支付結(jié)算，爭取做到有預(yù)算不超支，無預(yù)算不開支。財務(wù)部門還應(yīng)建立預(yù)算績效考評機制，通過對預(yù)算項目與執(zhí)行效果進行對比，定期對其預(yù)算績效做出評價分析，得出各執(zhí)行外包指標的實際完成情況，通過預(yù)算績效評價分析找出需要加強外包管理的薄弱環(huán)節(jié)。

3.建立醫(yī)院外包業(yè)務(wù)承包方管理制度?；卺t(yī)院長期戰(zhàn)略考慮，醫(yī)院和承包方應(yīng)努力營造成非?？尚刨嚨穆?lián)盟關(guān)系，使外包承包商的行為與醫(yī)院的目標保持一致，要在滿足醫(yī)院需求的同時，以積極的姿態(tài)參與醫(yī)院技術(shù)知識、管理經(jīng)驗和醫(yī)院文化的擴散和傳播，提高雙方合作的質(zhì)量，以此提升醫(yī)院的服務(wù)水平和整體形象。建立承包方管理制度包括以下幾個方面：（1）引入競爭機制，慎重選擇承包方。醫(yī)院確定外包業(yè)務(wù)后應(yīng)考察幾家從事該業(yè)務(wù)的合作方，對合作方的專業(yè)資質(zhì)、技術(shù)能力和從業(yè)人員的專業(yè)技能進行實地調(diào)研，廣泛聽取業(yè)界評價結(jié)合醫(yī)院的綜合目標，采用公開招標的方式，選擇價格低、專業(yè)好，與醫(yī)院協(xié)調(diào)配合度高的合作式承包方。也可以采用競爭機制，一項外包業(yè)務(wù)引入兩家或多家承包方分片承包劃分工作范圍，使承包方之間產(chǎn)生競爭，促使承包方不斷提高工作質(zhì)量和服務(wù)能力。（2）規(guī)范簽訂外包業(yè)務(wù)合同。當承包方確定后應(yīng)及時與選定的合作方簽訂業(yè)務(wù)外包合同，在合同中約定外包業(yè)務(wù)內(nèi)容、范圍，雙方的權(quán)利、義務(wù)以及合作方應(yīng)達到服務(wù)的質(zhì)量標準和服務(wù)費用等等，院方應(yīng)充分考慮一些重要風(fēng)險因素，通過合同條款予以有效規(guī)避或者降低。比如近期新聞媒體頻頻曝光的多起電梯傷人事故，鑒于此，醫(yī)院在把電梯維修保養(yǎng)業(yè)務(wù)外包時就應(yīng)該在合同中明確簽訂責(zé)任事故條款，以減少因電梯維修不當或不及時維修保養(yǎng)引發(fā)事故給醫(yī)院造成不良影響和經(jīng)濟損失。

4.對外包業(yè)務(wù)的管理團隊建立有效的考核機制。外包業(yè)務(wù)的職能主管部門負責(zé)醫(yī)院外包管理制度的貫徹與調(diào)整，對承包方的考核和監(jiān)管工作，負責(zé)記錄外包業(yè)務(wù)的日常工作，進行現(xiàn)場指揮和調(diào)度。對管理團隊進行工作質(zhì)量考核，將督促管理人員更加認真履行自己的工作職責(zé)。提高管理團隊的專業(yè)知識，增強管理意識和主人翁意識，從外包業(yè)務(wù)的源頭開始控制和監(jiān)督業(yè)務(wù)質(zhì)量，做好與外包業(yè)務(wù)的對接工作，及時、客觀地反映和發(fā)現(xiàn)工作中出現(xiàn)的問題，提出改進意見，促進服務(wù)質(zhì)量。同時，要通過醫(yī)院財務(wù)和審計部門加強管理團隊的工作質(zhì)量。內(nèi)部審計是有效監(jiān)督業(yè)務(wù)外包的手段，它可以對職能部門的工作執(zhí)行情況進行再監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題并提出整改意見，給上級管理者提供外包業(yè)務(wù)開展的狀況和整改措施。財務(wù)部門應(yīng)從財務(wù)管理的角度加強對外包業(yè)務(wù)核算和監(jiān)督，嚴把結(jié)算關(guān)，建立完善的會計業(yè)務(wù)處理和對管理部門的績效核算方法，保證外包業(yè)務(wù)順利和可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻：

醫(yī)保內(nèi)控管理范文第2篇

一、加強基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理的必要性

（一）提升基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的規(guī)范性

針對基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)來說，要想確保醫(yī)保基金應(yīng)用安全，建立完善的內(nèi)部控制管理機制是非常必要的。這樣不僅可以保證醫(yī)?；鸬膽?yīng)用安全，同時還能對基金管理部門進行嚴格管理，加大內(nèi)部控制管理的落實力度，讓財務(wù)基金管理工作人員認清自己的職責(zé)以及工作流程，進而提升醫(yī)?；疬\行的規(guī)范性。在基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)中，構(gòu)建完善的內(nèi)部控制管理機制，能夠保證內(nèi)部崗位之間構(gòu)建良好的監(jiān)管和約束關(guān)系，同時可以實現(xiàn)對醫(yī)?；鸬暮侠砉芸?，將醫(yī)保基金的自身作用進行全面發(fā)揮，從而提升基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)基金應(yīng)用安全和規(guī)范。

（二）確保會計信息和其他信息具有真實可靠的特點

建立健全的基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理機制，能夠有效提升基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)會計信息的完備性和真實性，同時還能確保其他信息系統(tǒng)的健全。針對基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)基金而言，開展內(nèi)部控制管理工作，可以借助會計信息來實現(xiàn)對醫(yī)療基金的探究、監(jiān)審和管理。因此，要想建立完善的基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)基金內(nèi)部控制管理機制，就要確保數(shù)據(jù)的完備性和真實性，這樣才能在開展醫(yī)?；痤A(yù)算以及審核工作時，具備真實有效的財務(wù)數(shù)據(jù)。因此。加大基?右攪票O(jiān)站?辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理力度，能夠有效保證醫(yī)?；鸢踩?。

（三）保障“三險合一”的有效實施

在社?；鹬?，醫(yī)?；鹪谄渲姓紦?jù)主要的位置，其之前包含了職工醫(yī)保、城市居民醫(yī)保以及新農(nóng)合醫(yī)保等三項內(nèi)容，這些內(nèi)容主要起到對社會醫(yī)保整合的效果[1]。新機制合并，經(jīng)辦企業(yè)統(tǒng)一了管理標準，使得基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在基金管理方面，管理規(guī)模逐漸擴大，這就要求經(jīng)辦管理工作人員數(shù)量增多，經(jīng)辦管理工作人員職責(zé)加重，進而出現(xiàn)經(jīng)辦管理工作人員自我管理閑散、機構(gòu)機制不精細等現(xiàn)象的出現(xiàn)。構(gòu)建完善的基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理體系，可以對機構(gòu)經(jīng)辦管理工作人員行為進行了規(guī)范，進而對實現(xiàn)“三險合一”起到了促進的作用。

二、當前基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)基金的內(nèi)部控制管理存在的主要問題

因為基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理自身特性，給內(nèi)部控制管理機制的構(gòu)建帶來了阻礙。首先內(nèi)部控制管理存在的風(fēng)險較為隱蔽，也就是說，基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理工作人員需要對機構(gòu)內(nèi)部業(yè)務(wù)有全面的了解，在此基礎(chǔ)上，對業(yè)務(wù)中可以存在的問題或者漏洞比較熟悉，并外部工作人員對基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)各個操作環(huán)節(jié)沒有全面了解，這就使得內(nèi)部工作人員借助對業(yè)務(wù)的掌握情況，在開展醫(yī)療保險工作時，只是將對自己有利的控制優(yōu)勢進行全面的發(fā)揮。

（一）基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理工作人員數(shù)量匱乏

針對保險行業(yè)從事工作人員來說，對其技術(shù)能力以及綜合素養(yǎng)要求不高，但是保險行業(yè)往往會存在工作人手不充足的情況，尤其是針對一些規(guī)模較小的基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)來說，由于人手不充足，普遍存在一人多職的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)，給機構(gòu)內(nèi)部控制管理帶來了嚴重的問題。此外，由于基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理工作人員綜合水平普遍偏低，再加上保險行業(yè)沒有建立完善的監(jiān)管機制，從而給基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理帶來了嚴峻的問題。

（二）信息管理體系比較落后

隨著時代的快速發(fā)展，信息技術(shù)開始得到了各個領(lǐng)域的全面應(yīng)用，這個給各個領(lǐng)域的內(nèi)部管理工作提供了便利條件，尤其是針對基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)來說，運用信息技術(shù)極為普遍。但是，由于管理方面缺少合理的監(jiān)管和控制，例如用戶信息、信息錄入、信息更新以及信息統(tǒng)計等工作缺少有效合理的監(jiān)管，管理權(quán)限比較混亂，進而給基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理工作的落實帶來了嚴重的阻礙[2]。

（三）缺少完善的管理機制

針對當前情況來看，大多數(shù)基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)都沒有建立完善的內(nèi)部控制管理機制，并且沒有加大對內(nèi)部會計控制的重視力度，使得在沒有對有關(guān)機制全面了解的情況下，就開展了內(nèi)部控制管理工作，進而影響基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理水平。

三、加強基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)基金的內(nèi)部控制管理的有效措施

（一）構(gòu)建完善的內(nèi)部控制管理體系，確保醫(yī)保基金的應(yīng)用安全

要想保證基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理體系的完備性，首先就要加大對醫(yī)保基金安全性的關(guān)注力度，同時根據(jù)有關(guān)醫(yī)保法律個條例來構(gòu)建高效合理的內(nèi)部控制管理機制。基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)需要建立專業(yè)的基金財務(wù)管理部門，明確工作人員自身職責(zé)，構(gòu)建規(guī)范的基金應(yīng)用流程，實現(xiàn)對醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)一管理。此外，基金財務(wù)管理部門需要建立完善的工作人員崗位職責(zé)機制，明確各個職員的工作范疇，并且對基金的應(yīng)用、核算以及結(jié)算等崗位落實監(jiān)管機制。做好參保登記、繳費確認、費用審核以及支付等工作，在確保醫(yī)?；饝?yīng)用安全的同時，還能將醫(yī)?；鸬淖陨碜饔眠M行全面發(fā)揮。

（二）加強領(lǐng)導(dǎo)團隊的建設(shè)力度，實現(xiàn)內(nèi)部控制機制的構(gòu)建

要想促進基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的穩(wěn)定發(fā)展，就要加大領(lǐng)導(dǎo)團隊的建設(shè)力度，在提高基金財務(wù)管理工作人員業(yè)務(wù)水平的同時，通過建立領(lǐng)導(dǎo)團隊的方式，加強對醫(yī)?；鸸芾淼闹匾暳Χ?，從而實現(xiàn)對醫(yī)?；鸬母咝Ч芾韀3]。首先，落實醫(yī)保基金管理工作人員的職責(zé)，同時對各項業(yè)務(wù)流程實現(xiàn)規(guī)范化管理，構(gòu)建有效的考核和管理制度，提升醫(yī)保基金管理工作人員工作積極性。其次，定期組織舉辦專業(yè)知識和技能的培訓(xùn)工作，提高醫(yī)?；鸸芾砉ぷ魅藛T的專業(yè)水平，從而保證基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)基金內(nèi)部控制管理工作的全面開展。

（三）提升信息管理的縝密性，確保醫(yī)保基金管理的規(guī)范

當前醫(yī)療保險業(yè)務(wù)辦理離不開信息技術(shù)的輔助，但是當前大多數(shù)基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)構(gòu)建的信息管理平臺多多少少存在一定的漏洞。因此，基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)需要加大對信息平臺的管理力度。首先，在業(yè)務(wù)辦理完畢以后，需要對其進行全面的審查，保證資料無誤后才能將其錄入到數(shù)據(jù)庫中，實現(xiàn)對信息的更新和修整，同時建立操作人員職責(zé)權(quán)限，保證信息的安全。其次，需要對信息庫建立監(jiān)管部門，實施對信息的全面監(jiān)管，確保信息的精準，實現(xiàn)對信息的錄用、更新以及管理。

醫(yī)保內(nèi)控管理范文第3篇

2019年9月以來，我局在全市先行先試推進綜合柜員制經(jīng)辦服務(wù)模式，實現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)“一窗口受理、一站式服務(wù)、一柜臺辦結(jié)”，為廣大參保人員提供了更加高效、便捷的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，成效明顯。為進一步規(guī)范綜合柜員制業(yè)務(wù)經(jīng)辦及服務(wù)大廳窗口管理工作，提升服務(wù)質(zhì)量和水平，現(xiàn)將有關(guān)工作通知如下：

一、統(tǒng)一思想，提高認識

推進綜合柜員制，是深化醫(yī)療保障領(lǐng)域“放管服”改革的直接體現(xiàn)，是深入推進服務(wù)便民化的具體行動。局機關(guān)（以下簡稱“保障局”）及縣醫(yī)療保障事務(wù)中心（以下簡稱“中心”）全體工作人員職工要進一步轉(zhuǎn)變思想觀念、提高思想認識，狠抓自身理論業(yè)務(wù)素養(yǎng)提升，持續(xù)推進“綜合柜員制”經(jīng)辦服務(wù)模式的不斷提升和發(fā)展。

二、便民利民，優(yōu)化服務(wù)

（一）權(quán)限下放，加強內(nèi)控。為提升業(yè)務(wù)經(jīng)辦效率，方便服務(wù)對象辦理各項醫(yī)保業(yè)務(wù)，在嚴格內(nèi)控管理的基礎(chǔ)上，將原來需保障局主要領(lǐng)導(dǎo)審簽的部分醫(yī)保特殊接件業(yè)務(wù)，經(jīng)內(nèi)部風(fēng)控管理股室審簽后最終審批權(quán)限下放至駐政務(wù)中心分管領(lǐng)導(dǎo)，進一步簡化審核審批流程，具體流程如下：綜合窗口經(jīng)辦人員初審接件中心風(fēng)險防控與稽核股復(fù)核駐政務(wù)中心分管領(lǐng)導(dǎo)審核綜合窗口辦結(jié)，如：醫(yī)保個人賬戶調(diào)整、居民醫(yī)保參保繳費信息補錄、醫(yī)保待遇封鎖解鎖等。同時，對業(yè)務(wù)審核人員不能準確把握、證明資料不全以及涉及歷史遺留問題處理方面的特殊業(yè)務(wù)，相關(guān)股室及人員務(wù)必按規(guī)定及時上報保障局按相關(guān)審核審批程序處理。

（二）清單梳理，流程再造。各相關(guān)業(yè)務(wù)股室及大廳窗口工作人員要聚焦參保單位和群眾辦事的痛點、堵點和難點，在日常業(yè)務(wù)經(jīng)辦中，全面落實《**縣醫(yī)療保障局醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦及內(nèi)部風(fēng)控管理規(guī)程圖》（以下簡稱《規(guī)程》）、《**縣醫(yī)療保障局業(yè)務(wù)經(jīng)辦一次性告知卡》（以下簡稱《一次性告知卡》）等要求，嚴格執(zhí)行《綜合柜員制窗口業(yè)務(wù)辦理事項清單》中明確的各項業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，熟悉政策、精通業(yè)務(wù)。同時在業(yè)務(wù)辦理中要不斷總結(jié)經(jīng)驗，在確保風(fēng)險可控前提下，積極創(chuàng)造條件，進一步優(yōu)化業(yè)務(wù)流程、精簡辦事程序等方式，推動更多限時辦結(jié)的醫(yī)保業(yè)務(wù)向即時辦結(jié)轉(zhuǎn)化，最大限度方便服務(wù)對象。

（三）清理證明，刪繁就簡。按照《規(guī)程》和《一次性告知卡》規(guī)定，在業(yè)務(wù)經(jīng)辦中，凡是對可通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)（含職工、居民醫(yī)保系統(tǒng)、智能監(jiān)審系統(tǒng)、“五險統(tǒng)征”系統(tǒng)等）或其他部門共享數(shù)據(jù)獲取的信息，一律不得要求服務(wù)對象再提供相關(guān)材料證明，經(jīng)辦人員不得私自增減業(yè)務(wù)經(jīng)辦所需材料，不得要求群眾反復(fù)填報相關(guān)表格，在符合內(nèi)控管理要求的前提下，由業(yè)務(wù)受理股室直接在系統(tǒng)內(nèi)獲取相關(guān)信息，充分發(fā)揮業(yè)務(wù)系統(tǒng)信息共享作用。

（四）對標打造，精細服務(wù)

1.加大培訓(xùn)力度。健全窗口工作人員培訓(xùn)機制，制定培訓(xùn)計劃，堅持分管領(lǐng)導(dǎo)、中層干部、業(yè)務(wù)能手對綜合柜員開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，把業(yè)務(wù)素質(zhì)、系統(tǒng)操作技能、紀律要求、禮儀規(guī)范等作為培訓(xùn)重點，不斷提高工作人員的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，嚴格落實形象規(guī)范、語言規(guī)范、行為規(guī)范、工作規(guī)范等具體要求。

2.規(guī)范大廳管理。按照綜合柜員制建設(shè)標準，大廳設(shè)置了咨詢引導(dǎo)區(qū)、經(jīng)辦服務(wù)區(qū)、等候休息區(qū)、政策宣傳區(qū)和便民自助區(qū)等5個區(qū)域，配備了相關(guān)硬件設(shè)備和便民設(shè)施。為進一步強化精準管理、細化服務(wù)事項、提升服務(wù)品質(zhì)、責(zé)任落實到人，把醫(yī)保服務(wù)工作做深做實，建立“醫(yī)保服務(wù)大廳窗口工作人員值班制度”，每個工作日安排一名值班領(lǐng)導(dǎo)和一名值班窗口工作人員負責(zé)服務(wù)大廳的日常管理運行工作。

（1）咨詢引導(dǎo)區(qū)。建立醫(yī)保服務(wù)大廳咨詢服務(wù)引導(dǎo)機制，專設(shè)“咨詢引導(dǎo)”崗位，由未進入大廳工作人員輪流值日，主動為服務(wù)對象提供咨詢宣傳和導(dǎo)引服務(wù)。局辦公室在每月末排定次月咨詢引導(dǎo)人員后及時通知到責(zé)任股室與工作人員。咨詢引導(dǎo)崗職責(zé)：一是實行亮牌上崗，自覺接受群眾監(jiān)督；二是要嚴格遵守作息時間，提前十分鐘到崗，不得遲到早退，在大廳區(qū)域內(nèi)流動值班，不得擅離職守，遇有特殊情況確需離開工作崗位的，應(yīng)有人代班；三是咨詢引導(dǎo)臺配備電腦，服務(wù)對象有查詢需求的，咨詢?nèi)藛T應(yīng)主動為其提供服務(wù)；四是大廳每日值班領(lǐng)導(dǎo)、工作人員要不定時對咨詢到崗工作情況進行督查，督查結(jié)果納入績效考評內(nèi)容。

（2）便民自助區(qū)。便民自助區(qū)配備有電腦、自助查詢終端機、手機加油站、便民報刊架、填表臺等設(shè)施設(shè)備。一是信息股負責(zé)電腦、自助查詢終端機等設(shè)備的日常維護與管理；二是咨詢引導(dǎo)人員負責(zé)電腦、自助查詢終端機操作指引；三是大廳每日值班工作人員負責(zé)大廳電源、電腦、自助查詢終端機等設(shè)施設(shè)備的開關(guān)運行，負責(zé)“填表區(qū)”紙、筆等文具、飲用水、紙杯等準備，當天上午8:50分以前要確保各設(shè)施設(shè)備能正常運行。

（3）經(jīng)辦服務(wù)區(qū)。一是所有窗口實行開放式服務(wù)，全面落實“首問負責(zé)制”、“一次性告知制度”、“限時辦結(jié)制度”等規(guī)章制度，按政務(wù)服務(wù)中心要求嚴格執(zhí)行服務(wù)窗口工作人員統(tǒng)一著裝及亮牌亮證，積極展示醫(yī)保窗口人員良好精神風(fēng)貌, 杜絕慵懶散漫現(xiàn)象，樹立和保持醫(yī)保良的好社會形象；二是提高業(yè)務(wù)經(jīng)辦、復(fù)核效率，統(tǒng)一規(guī)定辦結(jié)事項的時限和質(zhì)量要求，明確限時辦結(jié)業(yè)務(wù)的流程節(jié)點以及每個節(jié)點的限定辦理時間，一般業(yè)務(wù)、特殊業(yè)務(wù)要按審核審批程序限時辦理，不得出現(xiàn)“人不在，事不辦”的情況；三是注意辦公區(qū)域環(huán)境整潔，辦公桌、柜臺以及檔案柜物品要擺放整齊，墻面不得隨意張貼、懸掛影響大廳整體美觀的有關(guān)物品。

（4）等候休息區(qū)。等候休息區(qū)配備有座椅、手機加油站、飲水機等便民服務(wù)設(shè)備。窗口值班工作人員要協(xié)助政務(wù)中心做好座椅的規(guī)范放置以及大廳飲用水、水杯的正常儲備，滿足辦事群眾的合理需求。

（5）政策宣傳區(qū)。辦公室會同信息股負責(zé)自助查詢終端機及宣傳欄資料的公開展示，將各股室職能職責(zé)、工作人員信息、醫(yī)保服務(wù)信息、經(jīng)辦事項等需公開項目在自助查詢終端機公開展示。大廳值班領(lǐng)導(dǎo)牽頭，值班窗口工作人員負責(zé)政策解答、《一次性告知書》、報刊等宣傳資料的擺放和及時補充，方便群眾取閱。

三、健全制度，明確權(quán)責(zé)

進一步完善綜合柜員制經(jīng)辦服務(wù)的各項規(guī)章制度，明確經(jīng)辦人員權(quán)利和責(zé)任，確保按政策規(guī)定辦理業(yè)務(wù)，打造事前防范、事中監(jiān)控、事后可追溯的業(yè)務(wù)經(jīng)辦模式。

（一）建立健全內(nèi)部風(fēng)險防控體系。一是全面實行權(quán)限管理機制。所有醫(yī)保核心業(yè)務(wù)必須線上操作，上線必須有授權(quán)，從柜員經(jīng)辦到復(fù)核審批，內(nèi)控工作到人、到點。二是健全稽核監(jiān)督制度。保障局基金監(jiān)督管理股牽頭，會同中心風(fēng)險防控與稽核股采取定期不定期全面稽核、抽樣稽核和專項稽核等方式對所有醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦進行內(nèi)部稽核檢查。對檢查出的問題及時督促整改，落實情況及時造冊建立臺賬，年終統(tǒng)一裝訂歸檔管理。

醫(yī)保內(nèi)控管理范文第4篇

一、各項工作指標完成情況

一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險任務(wù)數(shù)23000人，完成23003人，征收城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金3079.8萬元，其中統(tǒng)籌基金2044.11萬元，個人帳戶基金1035.69萬元；支付參保人員待遇2386.19萬元，其中統(tǒng)籌基金支出1430.61萬元，個人帳戶基金支出955.58萬元，本期結(jié)余693.61萬元。累計結(jié)余6594.26萬元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)余4859.43萬元，個人帳戶基金結(jié)余1734.83萬元。

2、審核職工因病住院、門診藥費共計1561人；審核定點醫(yī)院墊付189人次；

3、征收大額保險費163.3萬元，支出79萬元；

4、安排部署并完成了參保職工健康體檢工作

5、現(xiàn)已整理44人次，大額費用計82.72萬元醫(yī)藥費，報市中心統(tǒng)一承保；

二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

截止到11月底，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保任務(wù)數(shù)為21700人，完成23900人，超額完成任務(wù)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院共計446人次，征收城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險479.19萬元，支付參保人員醫(yī)療保險待遇370.1萬元，本期結(jié)余109.09萬元，累計結(jié)余331.81萬元；

三是生育保險

職工參保人數(shù)886人，職工享受待遇人數(shù)為11人；城鎮(zhèn)居民參保5062人，居民待遇享受26人；征收生育保險12萬元,支付女職工生育保險待遇6.85萬元,本期結(jié)余5.15萬元,累計結(jié)余108.15萬元；

四是離休干部醫(yī)療保險

征收離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌金60.64萬元，財政補貼179.58萬元，支出258萬元，上年接轉(zhuǎn)18萬元；

五是其它工作

1、配合局機關(guān)進行醫(yī)療保險政策宣傳一次；

2、制定“兩定”單位年終考核標準；

3、通過中央審計署的審計工作；

4、審核支付兩定點劃卡費用，并對定點機構(gòu)進行監(jiān)督；

5、調(diào)整了繳費基數(shù)；

6、門診特殊疾病鑒定265人

二、各項工作具體開展情況

1、進一步擴大了醫(yī)療保險覆蓋范圍。今年以來，我們把擴面工作作為實現(xiàn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的重要工作進行部署，在工作思路上樹立了抓好基本點，挖掘增長點的思路，努力使醫(yī)保覆蓋面進一步擴展。在工作方法上，采取了宣傳發(fā)動，政策驅(qū)動、服務(wù)帶動和感情推動的辦法，增強了單位和個人參保繳費意識；在落實手段上，采取了分解任務(wù)，強化責(zé)任，通報進度，跟蹤督查等綜合措施，保證了擴面工作穩(wěn)步推進。

2、加大醫(yī)療保險費征收管理工作力度。在積極拓展覆蓋面的同時，進一步加大征收管理工作力度，并按上級統(tǒng)一部署，全面開展了醫(yī)療保險基金專項治理工作。通過自新完善了一些制度，通過了中央審計署的審計。

3、進一步加強“兩定”單位管理。為切實加強我縣定點醫(yī)院和定點零售藥店的管理工作，我中心組織專門人手,對我縣“兩定”單位進行不定期抽查，對全縣定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店逐一走訪，實行“量化打分”制度，提升了我縣基本醫(yī)療保險“兩定”單位的服務(wù)水平。

4、規(guī)范就醫(yī)就藥環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；疬\行情況和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的實際需求將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額設(shè)定為40000元，大力提高了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平，使基本醫(yī)療保障和待遇享受的范圍更廣，水準更高。針對門診特殊病種人員、大病醫(yī)療人員、轉(zhuǎn)外地人員、居外地人員、特檢特治人員我們制度和完善了更加規(guī)范的就醫(yī)購藥制度，以制度指導(dǎo)他們就醫(yī)購藥，保障了醫(yī)保基金規(guī)范運行。

5、繼續(xù)加大征繳力度，穩(wěn)步推進困難企業(yè)職工參保。我中心嚴格審查參保單位申報工資基數(shù)，各單位在申報時，必須如實上報職工工資基數(shù)，上報工資表上需加蓋財務(wù)公章，根據(jù)縣委、政府對我市醫(yī)保工作的要求和我縣人社部門本年度工作的規(guī)劃，今年努力解決關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)職工人員參保問題，此項工作的積極開展為我市社會穩(wěn)定工作做出了努力。

6、加強醫(yī)保基金安全管理，確保內(nèi)控制度執(zhí)行到位。根據(jù)上級文件精神，我中心嚴格按照內(nèi)控制度運行，不定期的自查自檢，找出存在的問題，確定整改的方案，落實整改的措施，完成整改的任務(wù)。過文件精神的傳達和工作部署，使全體職工牢固樹立起醫(yī)療保險基金是老百姓的“救命錢”，基金安全管理紀律是“高壓線”，醫(yī)?；鸢踩芾碡?zé)任重大的觀念。我們繼續(xù)完善了內(nèi)控管理制度，并要求全體工作人員齊動員，人人較真、個個落實，使內(nèi)控管理制度能夠做到精準、到位、高效運行。按照上級有關(guān)工作安排，我局安排社?；鸢踩芾碜圆楹徒邮軝z查，還接受了審計署進行的社?；鹎謇頇z查，并對清 查發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題進行了整改。

7、積極開展“創(chuàng)先爭優(yōu)”活動，推動“文明服務(wù)窗口”建設(shè)。我中心針對醫(yī)保工作業(yè)務(wù)性強、社會面廣、群眾關(guān)注度高的窗口單位特點，通過開展創(chuàng)先爭優(yōu)活動，進一步提高了全體干部職工優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)理念，在真心服務(wù)、親情服務(wù)上下功夫，將各項醫(yī)保業(yè)務(wù)工作融入服務(wù)之中。一是嚴格制度。第一位接待來訪、咨詢、辦事等服務(wù)對象的工作人員須對服務(wù)對象提出的問題和要求承擔(dān)答復(fù)、辦理、引導(dǎo)、協(xié)調(diào)的義務(wù)。規(guī)定工作人員須做到群眾的事情熱情辦，能辦的事情立即辦，一切事情依法辦，不能辦的做好耐心細致解釋工作。實行責(zé)任追究制，對不作為、慢作為、亂作為造成社會不良影響的，我們嚴格實行責(zé)任追究制，并納入年終工作人員考核內(nèi)容。二是提升服務(wù)意識。要求全體職工做到精通業(yè)務(wù)、愛崗敬業(yè)、堅持原則、依法辦事；堅持“四個一”工作作風(fēng)，即：一張笑臉相迎，一把椅子讓座，一杯茶水解渴，一番話語解惑；尊重服務(wù)對象，堅持文明禮貌用語，堅決杜絕故意刁難，推諉扯皮、爭吵現(xiàn)象及簡單粗暴的工作態(tài)度。三是落實便民措施。為了進一步方便城鎮(zhèn)職工和居民參保就醫(yī)。針對家住鄉(xiāng)鎮(zhèn)的職工和居民，我們把附近的一些醫(yī)院設(shè)為定點，方便就醫(yī)。并要求定點醫(yī)療機構(gòu)為當?shù)芈毠?、居民提供?yōu)質(zhì)醫(yī)保就醫(yī)服務(wù)。通過以上工作措施我們把創(chuàng)先爭優(yōu)和文明服務(wù)落到了實處

三、下一年度工作計劃

1、1月1日起開始實行市級統(tǒng)籌。按照市級統(tǒng)籌，分級管理，風(fēng)險調(diào)劑，分步實施的原則，在全市范圍內(nèi)實施統(tǒng)一化管理，這將是我縣醫(yī)保中心的工作重點。由于各項工作內(nèi)容均有不同程度的變化，需要我們不斷學(xué)習(xí)，加強自身建設(shè)，才能完成上級交付我們的任務(wù)。從統(tǒng)籌原則、統(tǒng)籌范圍、基金征繳、醫(yī)保待遇、基金管理與監(jiān)督、醫(yī)療服務(wù)管理、風(fēng)險調(diào)劑金制度的建立、信息系統(tǒng)的管理等幾大方面，協(xié)調(diào)好各方面的關(guān)系，保障統(tǒng)籌工作順利平穩(wěn)有序的進行。

2、加大擴面工作力度。一要加大擴面工作力度。研究制定擴面計劃，不斷擴大覆蓋面，保證職工、居民、生育保險穩(wěn)中有進，不斷發(fā)展，確保年底完成目標任務(wù)。二要加大繳費基數(shù)的審核力度。深入各單位，核對在職與退休人員，嚴格審計工資基數(shù)，確?；饝?yīng)收盡收。三要協(xié)調(diào)有關(guān)部門關(guān)系。做好財政部門的協(xié)調(diào)工作，保證基金及時到帳。

3、采取過硬措施，確保居民醫(yī)保征繳任務(wù)完成。一是繼續(xù)加大宣傳力度，確保醫(yī)保政策深入人心。目前我縣城鎮(zhèn)民居除參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員外，絕大部分已參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但仍有一小部分城鎮(zhèn)居民應(yīng)參保對象沒有參保，屬于醫(yī)保政策覆蓋范圍應(yīng)該攻堅的部份。目前我縣低保人員通過加大工作力度基本已參保，沒有參保人員主要還是對政府政策不理解和對醫(yī)保就醫(yī)存在的問題有意見，因此做好醫(yī)保政策宣傳和相關(guān)解釋工作非常重要。二是繼續(xù)做好各機關(guān)事業(yè)單位對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的配合。對單位職工家屬、子女的參保，爭取有條件的單位給予福利補助，調(diào)動他們的參保積極性。三是繼續(xù)做好進城務(wù)工經(jīng)商農(nóng)民和外來務(wù)工經(jīng)商人員納入城鎮(zhèn)醫(yī)保參保范圍的工作，我縣目前外來務(wù)工經(jīng)商的人員比較多，凡是具有穩(wěn)定職業(yè)，常住一年以上的城鎮(zhèn)居民享受同等醫(yī)保待遇。

醫(yī)保內(nèi)控管理范文第5篇

一、《控費意見》出臺的背景

近年來，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，我國居民消費結(jié)構(gòu)升級、人口老齡化加快、疾病模式轉(zhuǎn)變，加之基本醫(yī)療衛(wèi)生制度不斷完善，醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，群眾的醫(yī)療服務(wù)需求得到釋放，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進入快速發(fā)展階段，醫(yī)療費用上漲較快。同時，醫(yī)藥費用結(jié)構(gòu)和增長情況也存在一定的不合理因素，包括城市公立醫(yī)院的費用在醫(yī)藥費用總量中占比較大，醫(yī)療服務(wù)量尤其是住院服務(wù)量增長較快，藥品、大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和醫(yī)用耗材收入占比較高等。為切實減輕群眾看病就醫(yī)負擔(dān)，確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)，增強深化醫(yī)改的綜合成效，有必要從國家層面出臺控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的指導(dǎo)性文件。

二、《控費意見》提出的費用控制的主要目標

《控費意見》提出，費用控制的總體目標是將控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長作為深化醫(yī)改的重要目標和任務(wù)，統(tǒng)籌謀劃，綜合施策，強化規(guī)范醫(yī)療、完善醫(yī)保、改革醫(yī)藥等政策聯(lián)動，推動實現(xiàn)醫(yī)療費用增長與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)?；疬\行和群眾承受能力相協(xié)調(diào)，切實維護群眾健康權(quán)益，減輕群眾就醫(yī)負擔(dān)，促進醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展。并提出了費用控制的階段性目標，即到2016年上半年，各地結(jié)合實際合理確定并量化區(qū)域醫(yī)療費用增長幅度，定期公示主要監(jiān)測指標，初步建立公立醫(yī)院醫(yī)療費用監(jiān)測體系，醫(yī)療費用不合理增長的勢頭得到初步遏制。到2017年底，公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制監(jiān)測和考核機制逐步建立健全，參?；颊哚t(yī)療費用中個人支出占比逐步降低，居民看病就醫(yī)負擔(dān)進一步減輕。

三、《控費意見》的總體思路

有效控制醫(yī)療費用不合理過快增長是深化醫(yī)改的重要目標，也是醫(yī)改各項措施落實到位的重要體現(xiàn)，涉及政策配套、部門配合。文件的總體思路：一是以問題為導(dǎo)向，抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，綜合施策。強調(diào)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域各項改革措施的相互銜接，注重醫(yī)院內(nèi)控管理的同時，增強控費工作的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性。二是因地制宜，分類要求。對部分可控的關(guān)鍵指標作出明確量化要求;對于監(jiān)測指標從國家層面強調(diào)導(dǎo)向性要求，不設(shè)統(tǒng)一量化要求，由各地結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)功能定位、服務(wù)量變化合理確定調(diào)控指標。三是注重監(jiān)測，強化考核。要求健全醫(yī)療費用的監(jiān)測、排序和公開制度，將費用控制目標與公立醫(yī)院投入與發(fā)展、院長和醫(yī)務(wù)人員績效考核等掛鉤。

四、《控費意見》提出控制醫(yī)療費用不合理增長的主要措施

《控費意見》在綜合控制措施上，共提出8個方面的具體要求，主要包括規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，重點加強對用藥、耗材、大型醫(yī)學(xué)檢查等行為的監(jiān)管;強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)控制度，提高內(nèi)部運行效率;嚴格控制公立醫(yī)院規(guī)模，嚴禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)，嚴格控制建設(shè)標準;降低藥品耗材虛高價格，完善藥品集中招標采購，實施高值醫(yī)用耗材陽光采購;推進醫(yī)保支付方式改革，建立醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為的內(nèi)在激勵機制;破除以藥補醫(yī)，建立公立醫(yī)院科學(xué)的補償機制;構(gòu)建分級診療體系，提高醫(yī)療服務(wù)體系的整體效率;實施全民健康促進和健康管理，從源頭上控制醫(yī)療費用增長。

五、《控費意見》提出了哪些主要監(jiān)測指標

為加強醫(yī)療費用監(jiān)測，便于量化比較費用控制情況，《控費意見》提出21個指標，在費用變化方面，包括區(qū)域醫(yī)療費用增長、門診病人次均費用及增幅、住院病人人均醫(yī)藥費用及增幅、10種典型單病種例均費用等指標;居民負擔(dān)情況方面，包括參?；颊邆€人衛(wèi)生支出比例、醫(yī)保目錄外費用比例等指標;醫(yī)療服務(wù)體系整體效率方面，包括城市三級綜合醫(yī)院普通門診就診人次占比、住院的人次人頭比、手術(shù)類型構(gòu)成比等指標;醫(yī)療機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)方面，包括門診、住院收入占醫(yī)療收入的比重，藥品收入、檢查化驗收入、衛(wèi)生材料收入等占醫(yī)療收入比重等指標;運行管理效率方面，包括百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費用、平均住院日、管理費用率和資產(chǎn)負債率等指標，并明確提出指標的導(dǎo)向要求。