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妊娠合并肺結(jié)核范文第1篇

關(guān)鍵詞：肺結(jié)核；妊娠期；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及多種臟器，以肺部結(jié)核感染最為常見(jiàn)。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization， WHO）2013年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明中國(guó)的結(jié)核病病例總數(shù)僅次于印度位居世界第二，疫情嚴(yán)重情況不容忽視[1]。而妊娠合并肺結(jié)核是值得臨床注意的問(wèn)題，據(jù)報(bào)道妊娠合并肺結(jié)核大約占妊娠婦女的2%-7%。由于妊娠期患者的特殊性，妊娠合并肺結(jié)核患者的不良反應(yīng)是臨床的難題，尤其是結(jié)核藥的肝毒性。本文中筆者就妊娠合并肺結(jié)核患者治療過(guò)程中保肝治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)體會(huì)進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年1月-2014年7月臨床藥師在重癥監(jiān)護(hù)室開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的妊娠合并肺結(jié)核患者9例，包括早孕1例，中孕5例，晚孕3例。

1.2 方法

在對(duì)每位妊娠合并肺結(jié)核患者開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過(guò)程中，結(jié)合患者的情況確定藥物治療方案、藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃和干預(yù)措施，其中藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃包括合理選藥、藥物療效、給藥劑量和途徑、藥物療程、不良反應(yīng)和藥物相互作用，并建立藥歷。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃

妊娠合并肺結(jié)核患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)主要涉及保肝藥物的有效性、合理性和妊娠期用藥安全性等問(wèn)題。

2.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

2.2.1 保肝藥的選擇

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)引起藥物性肝損傷最常見(jiàn)的原因是抗結(jié)核藥物[2]，因此結(jié)核病患者服用抗結(jié)核藥時(shí)出現(xiàn)的肝損傷需要停用肝毒性較大的藥物并選擇適當(dāng)?shù)谋８嗡幬?，而目前?duì)保肝藥在妊娠期婦女中的應(yīng)用研究較少。根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)，常用的保肝藥物在妊娠期婦女中的使用情況見(jiàn)表1。

表1常見(jiàn)保肝藥物藥品說(shuō)明書(shū)中關(guān)于妊娠期婦女用藥內(nèi)容的標(biāo)注情況

*注：賽諾菲安萬(wàn)特制藥有限公司的多烯磷脂酰膽堿注射液（商品名：易善復(fù)）說(shuō)明書(shū)中孕婦應(yīng)慎用本品，而成都天臺(tái)山制藥有限公司的多烯磷脂酰膽堿注射液（商品名：天興）說(shuō)明書(shū)中孕婦使用參見(jiàn)“用法用量”。

實(shí)例分析：患者，23歲，因咳嗽、咳痰3+月，胸悶、氣促、腹痛1周入院。查體：患者營(yíng)養(yǎng)差，慢性病容，精神差，皮膚色澤正常，未見(jiàn)黃染、皮疹、皮下出血，皮膚溫度適中，彈性正常，未見(jiàn)水腫、肝掌、蜘蛛痣，鞏膜未見(jiàn)黃染。輔查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 59U/L，門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 34U/L，總膽紅素 11.6umol/L。主要診斷：1.肺炎2.繼發(fā)性肺結(jié)核初治？3.G2P0 30+6周孕宮內(nèi)單活胎4.肝功異常。

臨床藥師分析認(rèn)為：患者目前診斷為肺結(jié)核，需要使用抗結(jié)核藥物，而患者入院時(shí)肝功輕度異常，抗結(jié)核藥物可選用對(duì)肝功影響較小的異煙肼/利福平/乙胺丁醇，保肝藥可選用對(duì)妊娠期相對(duì)較安全的肝細(xì)胞膜修復(fù)劑多烯磷脂酰膽堿注射液，但由于多烯磷脂酰膽堿注射液中含有輔料苯甲醇，可透過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒循環(huán)，引起胎兒出生后發(fā)生喘息綜合征，可在患者臨產(chǎn)時(shí)應(yīng)暫停使用該藥，從而避免胎兒娩出后苯甲醇血藥濃度過(guò)高引起不良反應(yīng)。醫(yī)生采納建議，使用多烯磷脂酰膽堿注射液465mg qd并三天監(jiān)測(cè)一次肝功?；颊咴谑褂每菇Y(jié)核藥物和保肝藥物6天后，復(fù)查肝功丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 66U/L，門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 95U/L，臨床醫(yī)師認(rèn)為患者轉(zhuǎn)氨酶較前升高，可能是抗結(jié)核藥物的肝損傷作用，目前可暫不調(diào)整抗結(jié)核藥物，加用異甘草酸鎂注射液150mg qd加強(qiáng)保肝治療。臨床藥師分析后認(rèn)為異甘草酸鎂在妊娠期婦女中的安全性尚不明確，但由于其具有水鈉潴留的不良反應(yīng)，且該患者處于妊娠晚期，為保證用藥安全，應(yīng)每日監(jiān)測(cè)患者血壓。調(diào)整藥物后患者肝功逐漸恢復(fù)正常，于17天后出院，出院4天后順產(chǎn)一女，新生兒除早產(chǎn)體重較輕未見(jiàn)其他明顯異常。

2.3 患者教育

臨床藥師對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患者的用藥教育主要集中在出院帶藥用藥教育上，主要包括的藥物有抗結(jié)核藥物、抗感染藥物和保肝藥。用藥教育的內(nèi)容有：藥理作用、用法用量、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等。做患者用藥教育時(shí)注意使用通俗易懂的語(yǔ)言，盡量減少專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)的使用。

實(shí)例分析：患者 出院診斷：1.肺炎2.繼發(fā)性肺結(jié)核初治？3.右側(cè)胸腔積液性質(zhì)待定：結(jié)核性？4.腋窩淋巴結(jié)結(jié)核？5.G2P0 33+6周孕宮內(nèi)單活胎6.肝功異常7.電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥8.中度貧血。出院帶藥異煙肼片0.3g qd、利福平膠囊0.45g qd、乙胺丁醇片0.75g qd、多烯磷脂酰膽堿膠囊456mg tid。

臨床藥師用藥教育：1.異煙肼片：本藥為一種抗結(jié)核藥物，每日一次，每次三片，不可用牛奶送服，服藥期間避免食用海魚(yú)、奶酪等食物。2.利福平膠囊：本藥為一種抗結(jié)核藥物，每日一次，每次三粒，空腹清水送服。服藥期間可能造成尿液、淚液、汗液紅染，屬于正常情況無(wú)須停藥。3.乙胺丁醇片：本藥為一種抗結(jié)核藥物，每日一次，每次三片。若出現(xiàn)視力異常及時(shí)就醫(yī)。4.多烯磷脂酰膽堿膠囊：本藥為一種保肝藥物，每日三次，每次兩粒，飯后用大量液體整粒送服，一周后復(fù)查肝功。

2.4 效果評(píng)價(jià)

2013年1月-2014年7月臨床藥師在重癥監(jiān)護(hù)室開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的妊娠合并肺結(jié)核患者共9例。其中3例晚孕婦女均順利生產(chǎn)，產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，新生兒未見(jiàn)明顯異常；5例中孕婦女因病情過(guò)重引產(chǎn)2例，癥狀好轉(zhuǎn)出院3例；1例早孕婦女癥狀好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室。

3 討論

妊娠合并肺結(jié)核在妊娠婦女中較為常見(jiàn)，其原因主要是妊娠期孕產(chǎn)婦體內(nèi)發(fā)生代謝改變，從而降低了免疫力，有利于結(jié)核桿菌的生長(zhǎng)和繁殖[3]。妊娠合并肺結(jié)核的主要特點(diǎn)有：⑴肺結(jié)核好發(fā)于妊娠早期；⑵結(jié)核分枝桿菌易播散從而引起肺外結(jié)核；⑶由于妊娠期婦女多放棄胸片檢查因此誤診率和延誤率較高；⑷肺結(jié)核導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)率和死亡率較高。另外妊娠期患者的用藥也是一大難題，對(duì)于妊娠期患者，臨床藥師可通過(guò)查詢(xún)FDA妊娠分類(lèi)、藥品說(shuō)明書(shū)和搜索相關(guān)文獻(xiàn)等方法協(xié)助臨床醫(yī)師選擇合理、安全、有效的治療藥物，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，保證妊娠期婦女用藥的安全有效，提高胎兒存活率，降低致畸的可能性。

參考文獻(xiàn)：

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2013[EB/OL]. http：//who.int/tb/publications/global_report/zh/，2013

妊娠合并肺結(jié)核范文第2篇

1臨床資料

1.1一般資料收集本院2005~2006年8例已確診的妊娠結(jié)核病,年齡23~34歲。繼發(fā)型肺結(jié)核6例,血行播散肺結(jié)核1例,結(jié)核性腹膜炎1例,結(jié)核性胸膜炎2例,結(jié)核性腦膜炎1例。其中1例繼發(fā)型肺結(jié)核同時(shí)存在結(jié)核性胸膜炎,腦膜炎,腹膜炎。

1.2臨床表現(xiàn)咳嗽,咳痰5例,發(fā)熱4例,腹瀉1例,胸悶,胸痛1例,咯血1例。

體征:①未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征1例;②頸抵抗感1例;③呼吸音低或消失3例;④腹部壓痛,無(wú)反跳痛1例;⑤巴氏征陽(yáng)性1例。

1.3影像學(xué)表現(xiàn)胸部CT示肺內(nèi)有活動(dòng)性病灶6例,片狀浸潤(rùn)影4例,空洞3例,雙肺粟粒結(jié)節(jié)1例,胸膜肥厚或胸腔積液2例。

1.4細(xì)菌學(xué)依據(jù)8例中2例痰中找到抗酸桿菌。

1.5生化檢查腹腔積液,胸腔積液,腦脊液生化,常規(guī)檢查支持結(jié)核性改變。

1.6B超檢查B超示1例大量腹腔積液,1例胸腔積液,1例少量胸腔積液,以胸膜肥厚為主。

1.7PPD試驗(yàn)一般陽(yáng)性4例,強(qiáng)陽(yáng)性2例,弱陽(yáng)性1例,陰性1例。

2結(jié)果

8例患者中7例為初治,1例為初次復(fù)治。7例終止妊娠,1例維持妊娠。7例要求終止妊娠:合并結(jié)核性腦膜炎2HRSEZ/2HRZE/20HRE,合并結(jié)核性腹膜炎3HRZE/15HRE,單純繼發(fā)型肺結(jié)核或結(jié)核性胸膜炎2HRZE/10HRE。1例維持妊娠的為妊娠5個(gè)月的血行播散肺結(jié)核3HRZE/15HRE。8例患者6例規(guī)范治療后治愈,1例門(mén)診抗癆治療隨訪,1例失訪。

3討論

妊娠合并肺結(jié)核范文第3篇

SLE是臨床上較為常見(jiàn)的一種慢性自身免疫性病癥，主要表現(xiàn)為全身性多臟器、系統(tǒng)功能損害癥狀。近年來(lái)，隨著臨床診療技術(shù)的發(fā)作，SLE的預(yù)后得到大幅改善，但是因激素、免疫抑制劑等藥物的大量應(yīng)用[1]，導(dǎo)致患者機(jī)體特異、非特異免疫功能減弱，容易繼發(fā)病毒、細(xì)菌、真菌等感染。而結(jié)核桿菌就是最為常見(jiàn)的一種。在應(yīng)用激素治療下，SLE合并結(jié)核病的臨床表現(xiàn)、特點(diǎn)因個(gè)體免疫情況而有所差異。臨床癥狀不典型，和SLE本身情況難易鑒別，而易出現(xiàn)誤診。為進(jìn)一步掌握SLE合并結(jié)核病的臨床情況，本文對(duì)我院近年收治的27例SLE合并結(jié)核病患者的臨床資料開(kāi)展回顧性研究，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料：收集2014年2月～2016年2月我院診治的27例SLE合并結(jié)核病患者的臨床資料，均通過(guò)血生化、胸X線、實(shí)驗(yàn)室等檢查確。其中，男患者6例，女患者21例；19～58歲，平均（36.5±2.6）歲；病程5個(gè)月～7年，平均（3.1±0.6）年。

SLE依照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）制定的標(biāo)準(zhǔn)診斷[2]：（1）顴頰處出現(xiàn)紅斑；（2）口腔潰瘍；（3）溶血性貧血，或者白細(xì)胞計(jì)算降低，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低；（4）盤(pán)狀狼瘡；（5）非侵蝕性關(guān)節(jié)炎；（6）胸膜炎或者心包炎；（7）抗ds-DNA抗體，或者抗Sm抗體，或者LE細(xì)胞呈假陽(yáng)性。（8）蛋白尿。滿足4條或者以上即可確診。

結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：存在感染表現(xiàn)，并有以下表現(xiàn)1條及以上的可確診：（1）痰液、胸水、腦脊液、關(guān)節(jié)液等結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性；（2）病灶病理活檢表現(xiàn)為干酪樣壞死或者為結(jié)核性肉芽腫；（3）典型影像學(xué)表現(xiàn)，且抗結(jié)核有效。

1.2 方法

1.2.1 診斷：通過(guò)痰液培養(yǎng)明確抗酸桿菌，并且進(jìn)行菌型鑒定排除非結(jié)核分枝桿菌，或者（與）胸X線符合肺結(jié)核表現(xiàn)的確診肺Y核。合并肺外結(jié)核的均于分泌物內(nèi)檢測(cè)出抗酸桿菌或行病理組織檢查等證實(shí)。

1.2.2 治療：根據(jù)患者病情制定抗結(jié)核方案，即HR（L）EZ，同時(shí)給予激素治療，具體方案：異煙肼（H，四川天德制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51020144） 0.3～0.5g/次，1次/d，口服；利福平（R，成都錦華藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51020787） 0.4～0.6g/次，1次/d，口服；利福噴?。↙，四川省藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940211） 0.4～0.6g/次，2次/周，口服；

乙胺丁醇（E，安徽先求藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34023529） 0.75g/次，1次/d，口服；吡嗪酰胺（Z，安徽東盛制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34022731）0.5g/次，3次/d。此外，進(jìn)行積極對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

2.結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

本組27例患者中，不同程度發(fā)熱25例（92.6%），其中體溫>39.0℃的17例（62.9%），2例無(wú)發(fā)熱癥狀；咳嗽18例（66.7%），咳痰8例（29.6%）。均不行存在胸痛、胸悶等情況。

2.2 診療情況

痰液、胸水、腦脊液等實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)抗酸桿菌呈陽(yáng)性18例（66.7%），呈陽(yáng)性的9例（33.3%）開(kāi)展菌型鑒定檢查證實(shí)為結(jié)核分枝桿菌。

本組27例患者經(jīng)檢查診斷：合并繼發(fā)性肺結(jié)核3例（11.1%）；血行播散型肺結(jié)核12例（44.4%）；血行播散型肺結(jié)核+結(jié)核性腦膜炎3例（11.1%）；血行播散型肺結(jié)核+骨結(jié)核3例（11.1%）；血行播散型肺結(jié)核+脾結(jié)核1例（3.7）；繼發(fā)性肺結(jié)核+淋巴結(jié)核2例（7.4%）；骨結(jié)核2例（7.4%）；繼發(fā)性肺結(jié)核+脾結(jié)核1例（3.7%）。

通過(guò)治療后2～4周后，患者的發(fā)熱癥狀消失，其他癥狀顯著改善，對(duì)合并腦膜炎者在病情穩(wěn)定后，適當(dāng)減少激素用到維持量進(jìn)行鞏固性治療。在抗結(jié)核治療10～12個(gè)月后，26例治愈，1例繼發(fā)肺結(jié)核+結(jié)核性腦膜炎并發(fā)呼吸衰竭死亡。

3.討論

結(jié)核病是一種基于結(jié)核分枝桿菌感染而起的慢性病癥，能夠累及全身多個(gè)臟器系統(tǒng)。SLE則是累及多個(gè)臟器的自身性免疫性病癥，在治療中需較長(zhǎng)時(shí)間使用激素或者免疫抑制劑，這會(huì)進(jìn)一步減弱機(jī)體免疫和防御力。而此狀態(tài)下，靜止性結(jié)核病灶則可能活動(dòng)起來(lái)，活動(dòng)性病灶則更易擴(kuò)散。所以，SLE的結(jié)核病合并率較高。

從本研究結(jié)果看，發(fā)熱是SLE合并結(jié)核病的主要表現(xiàn)，但不具典型；以血行播散型肺結(jié)核居多，占到70.4%，且抗酸桿菌陽(yáng)性率高，占到66.7%，這和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[4]。原因可能是和結(jié)核菌感染早期表現(xiàn)不典型，在SLE治療中應(yīng)用激素、免疫抑制劑等會(huì)對(duì)結(jié)核病的癥狀、體征產(chǎn)生干擾或者抑制，以致于早期難以發(fā)現(xiàn)。對(duì)于SLE合并結(jié)核病的臨床治療原則就是在抗結(jié)核基礎(chǔ)上給予激素治療。如免疫抑制未能有效消除則繼續(xù)用藥，并要積極重建機(jī)體免疫機(jī)制，最大限度的減少激素量，控制在維持水平上?；诮Y(jié)核病臨床治療原則，即早期診斷、規(guī)律用藥、全程監(jiān)測(cè)、聯(lián)合治療。本研究中，應(yīng)用異煙肼、利福平、利福噴汀、乙胺丁醇等聯(lián)合使用，取得良好效果，26例患者在治療10～12個(gè)月后治愈，1例治療效果不理想，病情加重死亡。要指出的是，治療中應(yīng)依照結(jié)核桿菌培養(yǎng)情況、臨床效果等情況及時(shí)調(diào)整。

參考文獻(xiàn)：

[1]郭茹，黃學(xué)銳，杜亞?wèn)|，蔡寶云.結(jié)核病合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡30例臨床分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2013，03：31-33.

[2]張小瑞，高朋，張勝富.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并結(jié)核感染40例臨床分析[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，08：31-32+41.

妊娠合并肺結(jié)核范文第4篇

如今醫(yī)學(xué)研究已表明，妊娠不至于加速肺結(jié)核病情的發(fā)展，對(duì)胎兒的發(fā)育和分娩過(guò)程也多無(wú)不良影響，也就是說(shuō)，肺結(jié)核患者的妊娠不會(huì)波及胎兒，并不妨礙對(duì)疾病的治療。只有極個(gè)別的患者因正處于結(jié)核病的血行播散期，也有是因?yàn)榉喂δ車(chē)?yán)重受到損害，才不得不終止妊娠。因此，只要在懷孕期內(nèi)認(rèn)真進(jìn)行抗結(jié)核治療，對(duì)胎兒就不會(huì)構(gòu)成威脅。

具體來(lái)講，抗結(jié)核治療過(guò)程中的用藥，是大有講究的，藥如果用得不對(duì)或用的方法不正確，不但療效差，還會(huì)產(chǎn)生不良后果，甚至危及母子安全，故而首先要弄明白哪些藥是可以用的，哪些藥是不能用的，還應(yīng)搞清楚怎么用?下面就談?wù)勥@三個(gè)方面的問(wèn)題：

一、孕期能用的抗結(jié)核藥

異煙肼 又名雷米封，是最常用的抗結(jié)核藥，殺菌力強(qiáng)，對(duì)結(jié)核分枝桿菌有高度選擇性，可滲入組織細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)入干酪組織及肺空洞病灶中，故效果好。雖然藥物成分能經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，但無(wú)致畸作用。治療量不良反應(yīng)少而輕，但長(zhǎng)期用藥會(huì)影響肝功能，因此，合并肝炎的患者禁用。為避免發(fā)生末梢神經(jīng)炎的副作用，每日可服維生素B6片40毫克做預(yù)防用藥。

利福平 又名甲哌利福霉素，為強(qiáng)效抗生素，口服吸收良好，對(duì)結(jié)核菌有強(qiáng)大殺滅作用。治療量副作用少見(jiàn)，對(duì)部分患者可致肝損害，用藥期間應(yīng)定期檢查肝功能。動(dòng)物試驗(yàn)尚有致畸效應(yīng)，故不主張?jiān)谌焉镌缙?個(gè)月內(nèi)應(yīng)用，但大量醫(yī)學(xué)資料證明，即使在孕早期應(yīng)用此藥，畸胎率亦未見(jiàn)增高。

乙胺丁醇 低劑量時(shí)抑菌，高劑量時(shí)(25毫克／千克)能殺菌，與其他抗結(jié)核藥無(wú)交叉耐藥性，不良反應(yīng)是長(zhǎng)期使用可能引起球后視神經(jīng)炎，雖有致畸的動(dòng)物試驗(yàn)報(bào)道，但臨床應(yīng)用中未發(fā)現(xiàn)能增加致畸率，可用于孕婦，但最好限制用量，不要超過(guò)正常的常規(guī)劑量，用藥的療程時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。

二、孕期不宜用的抗結(jié)核藥

鏈霉素 本品是老牌抗結(jié)核藥，有良好的療效，但由于它對(duì)胎兒第8對(duì)腦神經(jīng)與前庭功能造成永久性損害，故孕期禁用。同樣，氨基甙類(lèi)的卡那霉素，孕期也不能應(yīng)用。

對(duì)氨基水楊酸鈉 又稱(chēng)PAS，是作用較弱的抗結(jié)核藥，由于服用劑量大，胃腸道不良反應(yīng)特別嚴(yán)重，孕婦難以耐受，故不宜服用。

吡嗪酰胺 抗結(jié)核作用比異煙肼弱，主要是抑菌作用，單用易產(chǎn)生耐藥性，因有嚴(yán)重的毒性反應(yīng)如肝損害、肝壞死、發(fā)生黃疽等，故不主張?jiān)衅诜谩?/p>

還有一些抗結(jié)核作用的藥品如丙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸、卷曲霉素等，孕婦皆不宜用。

妊娠合并肺結(jié)核范文第5篇

HIV／AIDS合并結(jié)核病特點(diǎn)

活動(dòng)性肺結(jié)核可以出現(xiàn)在HIV感染的任何階段。結(jié)核病多先發(fā)病，50％～60％患者先發(fā)現(xiàn)結(jié)核病，后發(fā)現(xiàn)有HIV感染。HIV陽(yáng)性結(jié)核病患者的臨床表現(xiàn)和HIV導(dǎo)致的免疫抑制程度有關(guān)，免疫功能相對(duì)健全患者(CD4+T細(xì)胞>200／mm3)，肺結(jié)核多見(jiàn)，表現(xiàn)為上肺葉浸潤(rùn)和空洞，痰涂片檢查結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性。艾滋病晚期患者，免疫功能損害嚴(yán)重，肺結(jié)核病變常出現(xiàn)在肺下葉，出現(xiàn)與細(xì)菌性肺炎類(lèi)似的實(shí)變征象，無(wú)空洞，痰涂片多為陰性，肺外結(jié)核比較常見(jiàn)，PPD試驗(yàn)常為陰性。嚴(yán)重免疫抑制患者出現(xiàn)粟粒樣結(jié)核。

診斷對(duì)于CD4+T細(xì)胞較高，免疫功能較好，患者臨床表現(xiàn)和普通肺結(jié)核診斷無(wú)明顯差異。嚴(yán)重免疫抑制患者由于痰涂片常為陰性，PPD陽(yáng)性率低，X線檢查病變不典型等為診斷帶來(lái)困難。可以結(jié)合癥狀、體征、病變淋巴結(jié)活檢、痰和支氣管灌洗液找抗酸桿菌，CT和MRI尋找肺外結(jié)核病變，PCR檢測(cè)抗酸桿菌等資料，以及排除其他非結(jié)核感染等綜合措施進(jìn)行診斷。

治療總原則是優(yōu)先考慮抗結(jié)核治療，待患者耐受抗結(jié)核治療后再考慮艾滋病的抗病毒治療。

抗結(jié)核治療時(shí)機(jī) 未接受抗HIV病毒治療患者確診結(jié)核后在患者能耐受藥物的情況下盡早開(kāi)始抗結(jié)核治療。對(duì)于已經(jīng)接受抗病毒治療的患者出現(xiàn)結(jié)核活動(dòng)時(shí)應(yīng)立即開(kāi)始抗結(jié)核治療，在沒(méi)有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或其他需要停藥的情況下應(yīng)繼續(xù)抗病毒治療。抗結(jié)核治療方案

初治涂陽(yáng)／涂陰肺結(jié)核 2HRZE／4HR。強(qiáng)化期：異煙肼(H)300mg、利福平(R)450mg(體重≥50kg者予600mg)、吡嗪酰胺(Z)1500mg及乙胺丁醇(E)750mg(體重≥50kg，1000mg)每日1次，共2個(gè)月。鞏固期：異煙肼300mg、利福平450mg(體重≥50kg都予600mg)每日1次，共4個(gè)月。涂陽(yáng)肺結(jié)核如患者治療到2個(gè)月末痰菌檢查仍為陽(yáng)性，則應(yīng)延長(zhǎng)1個(gè)月的強(qiáng)化期治療，鞏固期化療方案不變，第3個(gè)月末增加1次痰涂片檢查，如果第3個(gè)月末痰涂片仍然呈陽(yáng)性，從第4個(gè)月開(kāi)始繼續(xù)鞏固期方案治療。如第5個(gè)月末痰菌陰性則方案為3HRZE／4HR。在治療到第5個(gè)月末時(shí)痰涂片仍呈陽(yáng)性者，為初治失敗。如果痰菌檢查第2個(gè)月為陰性，第5個(gè)月變?yōu)殛?yáng)性也為初治失敗。所有初治失敗患者均應(yīng)進(jìn)行重新登記，分類(lèi)為“初治失敗”，用復(fù)治涂陽(yáng)化療方案治療。涂陰肺結(jié)核如患者在第2個(gè)月末痰菌檢查時(shí)涂片陽(yáng)性，則應(yīng)按復(fù)治涂陽(yáng)患者化療方案進(jìn)行治療。

復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核2HRZES／6HRE。強(qiáng)化期：H 300mg、R450mg(體重≥50kg者予600 mg)、Z 1500 mg及E750mg(體重≥50kg，1000mg)、鏈霉素(S)750mg肌注，每日1次，共2個(gè)月。鞏固期：H300mg、R450mg(體重≥50kg，600mg)、E750mg(體重≥50kg，1000mg)，每日1次，共6個(gè)月。

因鏈霉素過(guò)敏而不用鏈霉素的患者，延長(zhǎng)1個(gè)月的強(qiáng)化期(3HRZE／6HRE)；如復(fù)治涂陽(yáng)患者治療到第2個(gè)月末痰菌仍陽(yáng)性，使用鏈霉素方案治療的患者則應(yīng)延長(zhǎng)1個(gè)月的復(fù)治強(qiáng)化期方案治療，繼續(xù)期治療方案不變(3HRZES／6HRE)，未使用鏈霉素方案的患者則應(yīng)再延長(zhǎng)1個(gè)月的強(qiáng)化期，繼續(xù)期治療方案不變，(4HRZE／6HRE)，均應(yīng)在第3個(gè)月末增加1次查痰。第5個(gè)月末痰菌陽(yáng)性為復(fù)治失敗。

結(jié)核性腦膜炎 初治者：給予強(qiáng)化期3個(gè)月HREZS，鞏固期9個(gè)月HREZ化療，異煙肼可增加到0．5～0．6g，1次／日，潑尼松30～40mg，1次／日(病情穩(wěn)定后可減量，總療程以3個(gè)月為宜)?？菇Y(jié)核治療總療程12～18個(gè)月。

其他肺外結(jié)核病 新確診的肺外結(jié)核病的療程長(zhǎng)為12個(gè)月，可采用：2HRZE(S)／IOHRE或3HRZE(S)／9HRE。

治療失敗的復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者及反復(fù)治療的涂陰患者，及肺外結(jié)核患者根據(jù)其既往用藥史或藥物敏感試驗(yàn)制定個(gè)體化的治療方案。