在我國，農(nóng)村居住分散情況十分普遍，農(nóng)民原子化現(xiàn)象十分嚴(yán)重，農(nóng)民相互分離，處于散漫的低組織狀態(tài)，這是一個不爭的農(nóng)村現(xiàn)實情況，人們常常用“一盤散沙”來形容。然而，農(nóng)民的這種低組織狀況已經(jīng)越來越不能適應(yīng)社會主義新農(nóng)村建設(shè)的需要。社會主義新農(nóng)村“可以理解為中國農(nóng)村社會基礎(chǔ)再造的過程，針對當(dāng)前的社會理想、國家目標(biāo)或現(xiàn)代化導(dǎo)向，有目的、有意識地對農(nóng)民之間的連接關(guān)系以及由此形成的農(nóng)民與國家、市場之間的關(guān)系結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整和改造，使得二者之間能夠有高度的契合，能夠?qū)崿F(xiàn)順利的對接。同時，也可以理解為農(nóng)民如何形成一致行動的能力與國家力量相配合實現(xiàn)國家目標(biāo)并獲取自身福利的實踐過程”。而農(nóng)民與國家、市場高度契合、順利對接、形成一致行動能力的結(jié)合點就是農(nóng)村組織化的社會基礎(chǔ)。

一、當(dāng)前農(nóng)村組織存在的問題

社會主義新農(nóng)村建設(shè)需要組織化的社會基礎(chǔ)。尤其在農(nóng)村，要在尊重農(nóng)民權(quán)利、保護(hù)農(nóng)民權(quán)益的基礎(chǔ)之上把農(nóng)民組織起來，因為“現(xiàn)代的個體都是權(quán)利主體，它們之間因權(quán)利而平等，彼此之間的聯(lián)系只靠契約建立。為了實現(xiàn)權(quán)利，大規(guī)模的社會組織和普遍的社會交往成為必需”。。然而，在我國，農(nóng)民的組織化水平仍然比較低，主要表現(xiàn)在：

第一。在我國農(nóng)村社會，非正式組織的數(shù)量少、種類單一。有學(xué)者把我國農(nóng)村組織分為正式組織和非正式組織，認(rèn)為“在我國農(nóng)村社會，正式組織包括鄉(xiāng)(鎮(zhèn))黨委、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府、村支部、村委會等；非正式組織則主要包括宗(家)族組織、宗教組織、農(nóng)民自發(fā)的維權(quán)組織以及新型合作經(jīng)濟(jì)組織等”。。然而，就我國廣域的農(nóng)村社會和龐大的農(nóng)民數(shù)量而言，農(nóng)村組織和農(nóng)民組織的數(shù)量顯然很少，組織種類也比較單一，不能滿足社會主義新農(nóng)村建設(shè)的需要。

第二，從農(nóng)村組織和農(nóng)民組織的發(fā)展趨勢上看，一些組織出現(xiàn)衰微趨勢，而一些組織仍處于發(fā)展的初期階段，還不穩(wěn)定、不成熟。首先，就農(nóng)村社會中的宗族組織而言，雖然宗族組織和宗族觀念在我國根深蒂固，仍會在以后很長時間影響基層農(nóng)村社會，但是隨著社會和經(jīng)濟(jì)條件的變化以及人們思想觀念的改變，其中，“最主要的原因則是民工潮的出現(xiàn)，因為農(nóng)民再也不會被固定在生他養(yǎng)他的血緣和地緣社會，宗族勢必失去了賴以存在的千年基礎(chǔ)”，因此，宗族會不斷地瓦解，不斷地渾蝕其固有的劣根性。其次，對于農(nóng)民的維權(quán)組織來說，只能算是一種臨時性的組織，它為維護(hù)農(nóng)民的權(quán)益而成立，一旦所要求的權(quán)益得到解決便自行解散。至于新型農(nóng)村合作經(jīng)濟(jì)組織，由于它產(chǎn)生時間短，所以組織體制和運行機(jī)制還不成熟，而且數(shù)量也很少。只有宗教組織在農(nóng)村社會迅速復(fù)興，填補(bǔ)了人們的精神需求，農(nóng)村成為宗教活動的重要場所，人教人數(shù)不斷增加，但即使這樣，宗教組織也沒有成為農(nóng)村社會的主導(dǎo)組織。

第三，就正式組織而言，村委會和村黨支部組織的治理效能不理想，沒有發(fā)揮應(yīng)有的組織功能。首先，從國家與社會層面上看，由于農(nóng)村實行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制和體制的解體，以及國家在農(nóng)村推行“鄉(xiāng)政村治”，農(nóng)民開始自我管理，實行村民自治，國家政權(quán)與農(nóng)村社會逐步分離，尤其在稅費改革和取消農(nóng)業(yè)稅以后，村民自治組織由于缺乏必要的財力支撐，難以提供有效的公共服務(wù)，已經(jīng)影響了村民自治的有效運行。其次，從村委會與村黨支部的運行機(jī)制來看，“村兩委”相互掣肘，影響村級組織的有效運行。《中華人民共和國村民委員會組織法》規(guī)定，村民委員會是由村民選舉產(chǎn)生的基層群眾性自治組織，而村黨支部作為黨在農(nóng)村的基層組織，發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)核心作用。這樣，“村兩委”在行使公共權(quán)力時就難免產(chǎn)生矛盾和沖突，“在這個問題上，抱怨是雙重的，黨支部方面認(rèn)為村級直接選舉削弱了黨的領(lǐng)導(dǎo)，村委會方面認(rèn)為組織法不落實”。加之“組織體系的制度化水平不夠，組織運作的規(guī)范性、統(tǒng)一性、靈活性還都很差”，因此，“從改革之初到現(xiàn)在……一套真正體現(xiàn)鄉(xiāng)村經(jīng)濟(jì)社會內(nèi)在要求的組織體系還遠(yuǎn)沒有建立起來。……民主化程度的提高并沒有帶來組織體系的適應(yīng)性提高，也沒有有效地保障鄉(xiāng)村社會經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)運行”。。最后，從村民委員會和村黨支部組織與村民的關(guān)系上來看，農(nóng)民對村級組織的疏離感加劇了?！皬泥l(xiāng)村生活的觀察出發(fā)，我們沒有辦法得出基層組織對于農(nóng)民的服務(wù)越來越好、農(nóng)民對于基層組織越來越親的整體判斷。相反，農(nóng)民和基層組織的疏離感加劇了?！边@已經(jīng)被一項“農(nóng)民對村組織、村干部的信任程度”的調(diào)查所證實。

在我國，農(nóng)村居住分散情況十分普遍，農(nóng)民原子化現(xiàn)象十分嚴(yán)重，農(nóng)民相互分離，處于散漫的低組織狀態(tài)，這是一個不爭的農(nóng)村現(xiàn)實情況，人們常常用“一盤散沙”來形容。然而，農(nóng)民的這種低組織狀況已經(jīng)越來越不能適應(yīng)社會主義新農(nóng)村建設(shè)的需要。社會主義新農(nóng)村“可以理解為中國農(nóng)村社會基礎(chǔ)再造的過程，針對當(dāng)前的社會理想、國家目標(biāo)或現(xiàn)代化導(dǎo)向，有目的、有意識地對農(nóng)民之間的連接關(guān)系以及由此形成的農(nóng)民與國家、市場之間的關(guān)系結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整和改造，使得二者之間能夠有高度的契合，能夠?qū)崿F(xiàn)順利的對接。同時，也可以理解為農(nóng)民如何形成一致行動的能力與國家力量相配合實現(xiàn)國家目標(biāo)并獲取自身福利的實踐過程”。而農(nóng)民與國家、市場高度契合、順利對接、形成一致行動能力的結(jié)合點就是農(nóng)村組織化的社會基礎(chǔ)。

一、當(dāng)前農(nóng)村組織存在的問題

社會主義新農(nóng)村建設(shè)需要組織化的社會基礎(chǔ)。尤其在農(nóng)村，要在尊重農(nóng)民權(quán)利、保護(hù)農(nóng)民權(quán)益的基礎(chǔ)之上把農(nóng)民組織起來，因為“現(xiàn)代的個體都是權(quán)利主體，它們之間因權(quán)利而平等，彼此之間的聯(lián)系只靠契約建立。為了實現(xiàn)權(quán)利，大規(guī)模的社會組織和普遍的社會交往成為必需”。。然而，在我國，農(nóng)民的組織化水平仍然比較低，主要表現(xiàn)在：

第一。在我國農(nóng)村社會，非正式組織的數(shù)量少、種類單一。有學(xué)者把我國農(nóng)村組織分為正式組織和非正式組織，認(rèn)為“在我國農(nóng)村社會，正式組織包括鄉(xiāng)(鎮(zhèn))黨委、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府、村支部、村委會等；非正式組織則主要包括宗(家)族組織、宗教組織、農(nóng)民自發(fā)的維權(quán)組織以及新型合作經(jīng)濟(jì)組織等”。。然而，就我國廣域的農(nóng)村社會和龐大的農(nóng)民數(shù)量而言，農(nóng)村組織和農(nóng)民組織的數(shù)量顯然很少，組織種類也比較單一，不能滿足社會主義新農(nóng)村建設(shè)的需要。

第二，從農(nóng)村組織和農(nóng)民組織的發(fā)展趨勢上看，一些組織出現(xiàn)衰微趨勢，而一些組織仍處于發(fā)展的初期階段，還不穩(wěn)定、不成熟。首先，就農(nóng)村社會中的宗族組織而言，雖然宗族組織和宗族觀念在我國根深蒂固，仍會在以后很長時間影響基層農(nóng)村社會，但是隨著社會和經(jīng)濟(jì)條件的變化以及人們思想觀念的改變，其中，“最主要的原因則是民工潮的出現(xiàn)，因為農(nóng)民再也不會被固定在生他養(yǎng)他的血緣和地緣社會，宗族勢必失去了賴以存在的千年基礎(chǔ)”，因此，宗族會不斷地瓦解，不斷地渾蝕其固有的劣根性。其次，對于農(nóng)民的維權(quán)組織來說，只能算是一種臨時性的組織，它為維護(hù)農(nóng)民的權(quán)益而成立，一旦所要求的權(quán)益得到解決便自行解散。至于新型農(nóng)村合作經(jīng)濟(jì)組織，由于它產(chǎn)生時間短，所以組織體制和運行機(jī)制還不成熟，而且數(shù)量也很少。只有宗教組織在農(nóng)村社會迅速復(fù)興，填補(bǔ)了人們的精神需求，農(nóng)村成為宗教活動的重要場所，人教人數(shù)不斷增加，但即使這樣，宗教組織也沒有成為農(nóng)村社會的主導(dǎo)組織。

第三，就正式組織而言，村委會和村黨支部組織的治理效能不理想，沒有發(fā)揮應(yīng)有的組織功能。首先，從國家與社會層面上看，由于農(nóng)村實行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制和體制的解體，以及國家在農(nóng)村推行“鄉(xiāng)政村治”，農(nóng)民開始自我管理，實行村民自治，國家政權(quán)與農(nóng)村社會逐步分離，尤其在稅費改革和取消農(nóng)業(yè)稅以后，村民自治組織由于缺乏必要的財力支撐，難以提供有效的公共服務(wù)，已經(jīng)影響了村民自治的有效運行。其次，從村委會與村黨支部的運行機(jī)制來看，“村兩委”相互掣肘，影響村級組織的有效運行。《中華人民共和國村民委員會組織法》規(guī)定，村民委員會是由村民選舉產(chǎn)生的基層群眾性自治組織，而村黨支部作為黨在農(nóng)村的基層組織，發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)核心作用。這樣，“村兩委”在行使公共權(quán)力時就難免產(chǎn)生矛盾和沖突，“在這個問題上，抱怨是雙重的，黨支部方面認(rèn)為村級直接選舉削弱了黨的領(lǐng)導(dǎo)，村委會方面認(rèn)為組織法不落實”。加之“組織體系的制度化水平不夠，組織運作的規(guī)范性、統(tǒng)一性、靈活性還都很差”，因此，“從改革之初到現(xiàn)在……一套真正體現(xiàn)鄉(xiāng)村經(jīng)濟(jì)社會內(nèi)在要求的組織體系還遠(yuǎn)沒有建立起來。……民主化程度的提高并沒有帶來組織體系的適應(yīng)性提高，也沒有有效地保障鄉(xiāng)村社會經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)運行”。。最后，從村民委員會和村黨支部組織與村民的關(guān)系上來看，農(nóng)民對村級組織的疏離感加劇了。“從鄉(xiāng)村生活的觀察出發(fā)，我們沒有辦法得出基層組織對于農(nóng)民的服務(wù)越來越好、農(nóng)民對于基層組織越來越親的整體判斷。相反，農(nóng)民和基層組織的疏離感加劇了?！边@已經(jīng)被一項“農(nóng)民對村組織、村干部的信任程度”的調(diào)查所證實。

隨著改革開放的不斷深入，特別是計劃經(jīng)濟(jì)時期形成的單位制被打破，社區(qū)建設(shè)已提上議事日程。但是，由于我國的社區(qū)建設(shè)目前尚處于初級階段，因而無論在理論上還是在實踐上都有一個逐漸探索的過程。

事實上，聯(lián)合國早在1948年就提出了“以社區(qū)為基礎(chǔ)的社會發(fā)展”的理念，并在1951年通過了專門的議案，確定

了“社區(qū)發(fā)展計劃”，1955年還通過了《通過社區(qū)發(fā)展促進(jìn)社會進(jìn)步的報告》。這些決議和報告認(rèn)為，只有開展全面的地方建設(shè)運動，以基層社區(qū)為單位，由政府的有關(guān)機(jī)構(gòu)同社區(qū)內(nèi)部的民間團(tuán)體、合作組織、互動組織等通過合作，發(fā)動居民自發(fā)地投身于社區(qū)建設(shè)，才能使發(fā)展中國家的社會問題得到有效的解決，使經(jīng)濟(jì)有較大的發(fā)展。國際社會很早就將社區(qū)建設(shè)視為社會現(xiàn)代化的基礎(chǔ)工程。

首先，社區(qū)組織是一種與市場經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的社會組織方式。在從計劃經(jīng)濟(jì)體制向市場經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)變的過程中，國家、社會、企業(yè)和個人之間的關(guān)系也隨之發(fā)生了重大變化。在城鎮(zhèn)，政企分開和企業(yè)內(nèi)部的改革使過去企業(yè)辦社會、辦行政和辦福利的狀況得以改變，職工從原來的“單位人”逐漸變成了“社會人”。在農(nóng)村，土地聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實行加速了農(nóng)民的自由流動，許多農(nóng)民離開了土地成為了“城里人”。這就迫切需要新的社會組織來承擔(dān)過去由單位或村莊行使的社會職能。發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗證明，社區(qū)作為人們生產(chǎn)和生活的重要活動場所，可以通過一定的組織方式和規(guī)則體系實現(xiàn)對社區(qū)人員的行為控制、思想教育和社會保障等職責(zé)，以實現(xiàn)社會的有機(jī)整合。

其次，社區(qū)發(fā)展是政治民主化的基礎(chǔ)。社區(qū)組織是與民主政治相一致的社會組織方式，對于推進(jìn)政治文明建設(shè)具有重要意義。社區(qū)組織更多的是一種社會化服務(wù)組織，服務(wù)社區(qū)內(nèi)的人員是其主要職能。社區(qū)組織與社區(qū)內(nèi)人員之間的關(guān)系不是控制，而是服務(wù)。社區(qū)組織通過對人們共同生活的公共空間和公共事務(wù)的管理，以實現(xiàn)社區(qū)發(fā)展的共同目標(biāo)，追求社區(qū)公共利益的最大化。這就與傳統(tǒng)的社會組織主要是控制組織參與者個人的自主行為有了本質(zhì)性的區(qū)別。社區(qū)組織的發(fā)育和發(fā)展，實際上意味著國家與社會關(guān)系的轉(zhuǎn)變。現(xiàn)代國家體制的發(fā)展方向是從“政治國家”向“國家社會”轉(zhuǎn)變。也就是說，在國家與社會的關(guān)系上，國家將逐步從社會的決定者轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣木S護(hù)者。這種轉(zhuǎn)變要求有充分發(fā)達(dá)的社會組織的存在。而在所有的社會組織之中，社區(qū)組織是最基本和最普遍的。從這種意義上說，社區(qū)參與就是社區(qū)成員對社區(qū)責(zé)任的分擔(dān)和成果的共享，社區(qū)參與程度是衡量社區(qū)民主化程度的重要指標(biāo)。

再次，社區(qū)發(fā)展是社會文化現(xiàn)代化的基礎(chǔ)。社區(qū)文化是社會文化的載體。社區(qū)文化建設(shè)，實際上是一個國家文化程度的重要表征。社區(qū)文化不僅包括實體文化，也包括諸如社會風(fēng)氣、社會心理和社會輿論等觀念性文化。社區(qū)作為人們共同生活的區(qū)域，通過風(fēng)俗習(xí)慣、語言等承載了文化發(fā)展的決定性要素。只有當(dāng)社區(qū)整體的文化達(dá)到現(xiàn)代水平時，生活在社區(qū)內(nèi)的個體才有可能真正享受到現(xiàn)代文明成果。也只有千千萬萬個社區(qū)的文化有較大的提高后，全社會的文化才能真正發(fā)生質(zhì)的變化。因此，加強(qiáng)社區(qū)文化建設(shè)，是國家和民族文化建設(shè)的重要內(nèi)容，對于促進(jìn)人的自由而全面發(fā)展至關(guān)重要。

〔摘要〕隨著社區(qū)衛(wèi)生綜合改革地推進(jìn)，如何開展家庭醫(yī)生服務(wù)成為當(dāng)下的熱點。引入以人文關(guān)懷為主的敘事醫(yī)學(xué)，成為提升基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一個亮點。通過闡述敘事醫(yī)學(xué)在社區(qū)家庭病床管理中的運用成效，分析敘事醫(yī)學(xué)在家庭醫(yī)生服務(wù)中的作用，提出家庭醫(yī)生在社區(qū)的家庭病床管理中要運用敘事醫(yī)學(xué)從情感上建立醫(yī)者仁心的理念，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

〔關(guān)鍵詞〕敘事醫(yī)學(xué);家庭醫(yī)生;社區(qū)衛(wèi)生;人文關(guān)懷;家庭病床

隨著基層衛(wèi)生改革不斷推進(jìn)，家庭醫(yī)生制度正在實踐和持續(xù)探索中，而居家養(yǎng)老理念的傳播，使得家庭病床管理在家庭醫(yī)生服務(wù)中的比重不斷增加?！皵⑹隆笔且环N以“講故事”為代表的思維方式。近年來，“敘事”一詞的使用頻率越來越高，以敘事為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)研究或敘事醫(yī)學(xué)的文章顯著增多。筆者嘗試借助敘事醫(yī)學(xué)的方法，在家庭病床的診療和管理過程中融入醫(yī)學(xué)人文理念，彌合醫(yī)患知識結(jié)構(gòu)、對疾病認(rèn)知和對疼痛感知方面的視域差異，實現(xiàn)醫(yī)患共情和醫(yī)患對話的視域融合。

1敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展和國內(nèi)現(xiàn)狀

1．1敘事醫(yī)學(xué)起源

敘事醫(yī)學(xué)(narrativemedicine)由美國哥倫比亞大學(xué)麗塔·卡倫(RitaCharon)2001年提出，敘事醫(yī)學(xué)指具備敘事能力以及擁有對醫(yī)生、患者、同事和公眾高度復(fù)雜敘事情境理解力的醫(yī)學(xué)實踐活動，主要用于探討文學(xué)與醫(yī)學(xué)的關(guān)系，更確切地說是探討文學(xué)敘事能力對于醫(yī)學(xué)的積極意義［1］。二十世紀(jì)九十年代，麗塔·卡倫發(fā)現(xiàn)文學(xué)與醫(yī)學(xué)實踐存在著某種聯(lián)系。她認(rèn)為，技術(shù)日益復(fù)雜的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是冷漠的學(xué)術(shù)學(xué)科，是以犧牲患者和醫(yī)生的關(guān)系為代價的醫(yī)學(xué)［2］。敘事醫(yī)學(xué)的價值在于通過疾病的敘事化將患者、疾病、病痛折磨聯(lián)系起來，將生物學(xué)世界和生活世界聯(lián)系起來，使疾病得到闡釋而產(chǎn)生意義，通過將疾病置于生活語境中而賦予疾病以意義、重構(gòu)患者的身份意識［3］。

一、圍繞促進(jìn)人的全面發(fā)展。

積極推進(jìn)公益性文化設(shè)施建設(shè)，要堅持把發(fā)展公益性文化事業(yè)作為保證人民文化權(quán)益的主要途徑。實現(xiàn)文化權(quán)益的共享，推動更多的公共文化設(shè)施免費或優(yōu)惠向弱勢群眾開放，讓公眾享受文化服務(wù)帶來的福利。

也要靠政策支持、法律保證。要進(jìn)一步加大投入，完善文化繁榮發(fā)展政策體系。文化發(fā)展既要靠資金投入。改進(jìn)投入方式，形成穩(wěn)定的經(jīng)費保證機(jī)制，確保對文化建設(shè)的財政投入逐年增長。要更多地向農(nóng)村地區(qū)、遙遠(yuǎn)地區(qū)和鄉(xiāng)村基層社區(qū)傾斜，使新聞出版、廣播影視、文學(xué)藝術(shù)等方面的公共文化服務(wù)資源逐步走向均衡，解決一些農(nóng)村地區(qū)文化設(shè)施落后、文化場地匱乏、文化產(chǎn)品供應(yīng)緊張的狀況，為城鄉(xiāng)群眾提供必要的文化設(shè)施和文化活動場所。要充分尊重和盡量滿足不同社會群體的不同文化需求，不時處置好普及與提高的關(guān)系，使公民都能在文化享有”上各得其利，文化提高”上各得其所，文化發(fā)明”上各得其能。

也是精神財富的發(fā)明者。要充分發(fā)揮人民群眾在文化建設(shè)中的主體作用，動員社會力量參與文化建設(shè)。人民群眾不只是物質(zhì)財富的發(fā)明者。堅持發(fā)展為了人民、發(fā)展依靠人民、發(fā)展效果由人民共享，進(jìn)一步激發(fā)人民群眾的文化創(chuàng)作潛能，使社會主義文化大發(fā)展大繁榮擁有廣泛而堅實的群眾基層。要堅持“二為”方向、雙為”方針，充分調(diào)動廣大文藝工作者的積極性。

不時豐富人們精神文化生活。特別是精神文化產(chǎn)品創(chuàng)作生產(chǎn)中要貫穿社會發(fā)展的要求，開展豐富多彩的文化創(chuàng)建活動。要大力發(fā)展公益性文化事業(yè)和經(jīng)營性文化產(chǎn)業(yè)。進(jìn)一步加大優(yōu)秀作品的創(chuàng)作力度，為人民群眾提供更多更好的精神食糧，積極反映人民群眾精神生活和道德風(fēng)貌的主流，反對和抵制庸俗低俗媚俗之風(fēng)和消極頹廢傾向。廣泛開展建設(shè)和諧社區(qū)、和諧家庭等各種和諧創(chuàng)建活動，并使之與群眾性精神文明創(chuàng)建活動結(jié)合起來，突出思想教育內(nèi)涵，吸引群眾參與，著眼于增強(qiáng)公民、企業(yè)、各種組織的社會責(zé)任。要大力建設(shè)社區(qū)和諧文化、村鎮(zhèn)和諧文化、企業(yè)和諧文化、校園和諧文化，挖掘各方面的文化資源，利用群眾喜聞樂見的形式，廣泛開展豐富多彩、健康向上的群眾和諧文化創(chuàng)建活動。

二、圍繞滿足群眾文化需求。