1教學(xué)現(xiàn)狀

醫(yī)療保險(xiǎn)管理涉及費(fèi)用結(jié)算和年度預(yù)算申請(qǐng)兩大方面，工作內(nèi)容涉及醫(yī)保政策、醫(yī)政法律及法規(guī)、財(cái)務(wù)、物價(jià)、信息等方方面面。由于醫(yī)保管理設(shè)置較晚，對(duì)于醫(yī)保管理的定位尚不統(tǒng)一和清晰，醫(yī)保管理在自身定位上存在許多混淆之處，單純費(fèi)用管理還是涉及到醫(yī)療質(zhì)量管理，沒(méi)有既往文獻(xiàn)或經(jīng)驗(yàn)可循。所以，對(duì)于醫(yī)保管理教學(xué)來(lái)說(shuō)，是一個(gè)非常棘手的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)管理學(xué)要求的教育模式是以“授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”，這也是目前為止我國(guó)高等醫(yī)科院校最普遍采用的教育模式。而在醫(yī)藥衛(wèi)生變革時(shí)代，此種教育模式所培養(yǎng)出的學(xué)生雖然在基礎(chǔ)知識(shí)和理論方面有較好的掌握，但其解決問(wèn)題的實(shí)踐應(yīng)變能力，創(chuàng)新思維以及獲取知識(shí)主動(dòng)性的缺乏，在一定程度上面對(duì)當(dāng)前日新月異的醫(yī)療環(huán)境面前顯得束手無(wú)策。因此探索多種方式在醫(yī)療保險(xiǎn)管理教學(xué)中進(jìn)行嘗試勢(shì)在必行。

2三種教學(xué)模式探討

2.1“學(xué)案”在醫(yī)療保險(xiǎn)管理教學(xué)中的利用

“學(xué)案”作用的特點(diǎn)是在基礎(chǔ)教學(xué)的課堂教學(xué)中規(guī)范教學(xué)行為。其規(guī)范教學(xué)的特點(diǎn)，以專業(yè)教學(xué)重點(diǎn)知識(shí)要點(diǎn)為主要內(nèi)容的，但同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)習(xí)形成探索精神和獨(dú)立的學(xué)習(xí)能力，這是有別于基礎(chǔ)教育的重要特點(diǎn)；但是，醫(yī)療保險(xiǎn)管理教學(xué)有其特殊性，知識(shí)要點(diǎn)較為有限、理論知識(shí)在管理學(xué)基礎(chǔ)之上、注重實(shí)際案例分析為主要特點(diǎn)，同時(shí)存在各教學(xué)機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理理解認(rèn)識(shí)存在差異，造成了教學(xué)內(nèi)容出入較大；因此決定了更有加強(qiáng)教學(xué)規(guī)范的必要性。醫(yī)療保險(xiǎn)管理“學(xué)案”設(shè)計(jì)應(yīng)滿足“規(guī)范性”，要求從“教案”變化到“學(xué)案”設(shè)汁，內(nèi)容應(yīng)相對(duì)固定，但應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)；從醫(yī)療保險(xiǎn)管理“實(shí)踐性”角度看，要求教員從學(xué)員“實(shí)際工作中遇到的問(wèn)題”的角度提出教學(xué)內(nèi)容。課程應(yīng)作為知識(shí)轉(zhuǎn)化實(shí)踐的轉(zhuǎn)變過(guò)程，有必要根據(jù)“學(xué)案”知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合的要求，舉例說(shuō)明。通過(guò)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，了解世界各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度有助于更好的進(jìn)行創(chuàng)新管理，“學(xué)案”應(yīng)包括各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)知識(shí)，幫助了解發(fā)達(dá)國(guó)家成熟且運(yùn)行平穩(wěn)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為理論儲(chǔ)備的基礎(chǔ)，通過(guò)不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度的比對(duì)也可以深切了解制度差異和優(yōu)越性，拓展知識(shí)同時(shí)幫助學(xué)員解決實(shí)際問(wèn)題。

2.2案例教學(xué)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理教學(xué)中的嘗試

［摘要］工傷保險(xiǎn)是一個(gè)政策性強(qiáng)，涉及面廣、錯(cuò)綜復(fù)雜的系統(tǒng)工程。工傷保險(xiǎn)參保范圍的擴(kuò)大，工傷保險(xiǎn)基金規(guī)模的擴(kuò)大，對(duì)工傷保險(xiǎn)基金管理工作提出了更高的要求。近年來(lái)各地工傷保險(xiǎn)基金管理工作中暴露出了一些問(wèn)題，這就要求基金管理部門要進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部控制，杜絕各種舞弊案件和事故的發(fā)生。

［關(guān)鍵詞］內(nèi)部控制;工傷保險(xiǎn);基金規(guī)模

1概要

所謂內(nèi)部控制是指各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)系統(tǒng)內(nèi)部職能部門及其工作人員從事社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)工作及業(yè)務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范、監(jiān)控和評(píng)價(jià)的方法、程序、措施的總稱。(摘自2007年勞動(dòng)與社會(huì)保障部《關(guān)于印發(fā)＜社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法＞的通知》)內(nèi)部控制由組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制、基金財(cái)務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制等組成。內(nèi)部控制建設(shè)應(yīng)遵循以下原則:

(1)合法性。內(nèi)部控制的各項(xiàng)內(nèi)容規(guī)范、統(tǒng)一，符合國(guó)家有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)政策、法規(guī)的要求。

(2)完整性。各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理行為都有相應(yīng)的制度規(guī)定和監(jiān)督制約。所有部門、崗位和人員，所有業(yè)務(wù)項(xiàng)目和操作環(huán)節(jié)都在內(nèi)部控制的范圍內(nèi)。

[摘要]商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)作為商業(yè)保險(xiǎn)的一種，主要以人的生命和身體作為保險(xiǎn)對(duì)象，當(dāng)被保險(xiǎn)人年老、退休或者保險(xiǎn)期滿時(shí)可以由保險(xiǎn)公司對(duì)其支付養(yǎng)老金。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和科技水平的發(fā)展，商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)管理工作想要實(shí)現(xiàn)更好的發(fā)展，同時(shí)滿足參保主體的利益,就要結(jié)合社會(huì)的整體發(fā)展情況實(shí)現(xiàn)新的變革。結(jié)合目前商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的管理形勢(shì)，分析其特點(diǎn)和存在的不足，結(jié)合實(shí)際發(fā)展?fàn)顩r總結(jié)其走數(shù)字化管理路線的必要性及相關(guān)對(duì)策，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的高效管理發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)；管理現(xiàn)狀；數(shù)字化；管理

隨著商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦理渠道的不斷完善，其管理的數(shù)字化水平也得到了一定提升，除了能夠落實(shí)財(cái)務(wù)和相關(guān)業(yè)務(wù)的數(shù)字化存儲(chǔ)、傳輸和確認(rèn)記錄之外，其業(yè)務(wù)內(nèi)容的對(duì)比和監(jiān)管也得到了有效的管理。目前，商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的覆蓋面積、涵蓋內(nèi)容不斷擴(kuò)大，數(shù)字化管理手段在商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)管理工作中的應(yīng)用主要體現(xiàn)在會(huì)計(jì)核算工作中，所以我們要明確在今后的管理工作中要重視財(cái)務(wù)監(jiān)管和分析工作，從多角度落實(shí)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的數(shù)字化管理和質(zhì)量提升。

一、我國(guó)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)管理運(yùn)行現(xiàn)狀

在商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的發(fā)展進(jìn)程中，我國(guó)始終堅(jiān)持以客觀全面的角度來(lái)研究保險(xiǎn)的具體管理內(nèi)容。商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的運(yùn)行和發(fā)展會(huì)對(duì)應(yīng)相應(yīng)的制度和落實(shí)措施，這是社會(huì)保障制度能夠順利落實(shí)并實(shí)現(xiàn)其根本社會(huì)職能的重要形式。雖然我國(guó)現(xiàn)有的保險(xiǎn)制度發(fā)展較晚，但是整個(gè)商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)卻以極快的發(fā)展速度成為社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域的重要補(bǔ)充。經(jīng)過(guò)多年的運(yùn)行和發(fā)展，特別是相關(guān)法律法規(guī)的頒布和實(shí)施，我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)的管理和制度落實(shí)有了更為細(xì)化的規(guī)范和要求，我國(guó)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)呈現(xiàn)出更為系統(tǒng)全面的發(fā)展。首先，以社保開(kāi)展目的為本，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)范圍的擴(kuò)大和職能的提升。商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)是以國(guó)家法律和規(guī)定為基礎(chǔ)，結(jié)合多途徑吸收資金，所有參保主體在疾病、年老和滿足保險(xiǎn)要求的其他情況下，都可以按照法律的規(guī)定獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助。其出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)都在保障，體現(xiàn)在商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)支出環(huán)節(jié)上，因此，在商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)管理中依法支付就成為十分重要的一項(xiàng)內(nèi)容。商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)按照法律規(guī)定支付對(duì)應(yīng)的養(yǎng)老金，既是保護(hù)參保者合法權(quán)益的重要體現(xiàn)，更是實(shí)現(xiàn)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)重要發(fā)展和促進(jìn)保險(xiǎn)行業(yè)平穩(wěn)發(fā)展的重要前提。其次，要充分發(fā)揮商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的預(yù)算和決算功能，以此來(lái)強(qiáng)化整個(gè)領(lǐng)域的運(yùn)行效益。現(xiàn)如今，編制商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)預(yù)算和決算已經(jīng)成為社會(huì)發(fā)展的一個(gè)必然走向，這也能夠?yàn)樯虡I(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)提供重要參考，對(duì)其效益分析和后續(xù)運(yùn)營(yíng)管理對(duì)策的優(yōu)化也能起到一定的促進(jìn)作用。在優(yōu)化商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的預(yù)算管理時(shí)，要從提高整體管控促進(jìn)資金利用率和提高養(yǎng)老保險(xiǎn)的運(yùn)行效益兩部分入手。再者，良好有序的預(yù)算管理能夠全面展示社保基金的收支狀況，對(duì)其中影響因素進(jìn)行系統(tǒng)研究可以有效預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)并強(qiáng)化管理質(zhì)量。決算，能夠?qū)ι虡I(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)全年的收支情況，做出客觀、全面的反映，可以及時(shí)分析管理的不足并采取應(yīng)對(duì)措施，提高預(yù)算管理成效，實(shí)現(xiàn)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)整體應(yīng)用和管理質(zhì)量的發(fā)展。再次，要從商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的安全性入手，合法運(yùn)營(yíng)基金，最大限度保值增值。商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的管理不僅要重視其價(jià)值的提升，更關(guān)鍵的一點(diǎn)是要以基金的安全性為發(fā)展前提，同時(shí)這也是商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)管理的重要環(huán)節(jié)和社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。我國(guó)的商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)管理工作中為保證基金的流動(dòng)性，除保證正常開(kāi)支外，結(jié)余基金會(huì)在其對(duì)應(yīng)的領(lǐng)域有所應(yīng)用，受物價(jià)指數(shù)上漲、利率下調(diào)和通脹影響，出現(xiàn)了結(jié)余基金安全有余，保值增值不足的狀況。但無(wú)論如何，都能保證在法律法規(guī)框架內(nèi)有效運(yùn)營(yíng)。最后，以法律法規(guī)為準(zhǔn)繩，規(guī)范商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)管理。我國(guó)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)管理都嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定辦理，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及保險(xiǎn)公司依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合單位實(shí)際，制訂規(guī)章制度并加以落實(shí)，特別是涉及基金收支安全等方面的內(nèi)容，更是一絲不茍地落到實(shí)處。

二、商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)管理存在的不足

1隱性知識(shí)在醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)教學(xué)中的重要性

醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)作為衛(wèi)生管理專業(yè)的一門專業(yè)課，主要介紹醫(yī)療保險(xiǎn)的基本理論和醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行、管理的政策措施。該課程理論性較強(qiáng)，與我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革和發(fā)展實(shí)踐緊密結(jié)合。讓學(xué)生從宏觀角度理解醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的核心思想和總體目標(biāo)，從微觀視角分析醫(yī)療保險(xiǎn)改革實(shí)踐中存在的問(wèn)題，并能正確認(rèn)識(shí)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施過(guò)程，是本課程教學(xué)的基本目標(biāo)。教材內(nèi)容分為醫(yī)療保險(xiǎn)基本理論和醫(yī)療保險(xiǎn)制度兩部分，其中醫(yī)療保險(xiǎn)基本理論目前相對(duì)成熟；醫(yī)療保險(xiǎn)制度以我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主，結(jié)合國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和發(fā)展的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)（這部分內(nèi)容更新較快）。從知識(shí)分類上看，教材內(nèi)容均為顯性知識(shí)，是已經(jīng)實(shí)施的政策、制度和公認(rèn)的醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)基本理論。醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)的教學(xué)目的是使學(xué)生具備一定的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐和分析能力，以便將來(lái)能夠勝任醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。教材并沒(méi)有涉及現(xiàn)實(shí)生活中發(fā)生的一些現(xiàn)象和問(wèn)題，這就需要學(xué)生從自己的視角去判斷。如何使學(xué)生較準(zhǔn)確地把握問(wèn)題核心，理解改革中出現(xiàn)的一些現(xiàn)象，使自己的分析判斷與時(shí)代同步，正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高綜合分析能力等問(wèn)題在教材中是找不到答案的，屬于隱性知識(shí)范疇。隱性知識(shí)的默會(huì)性使其很難通過(guò)文字表述出來(lái)，實(shí)踐中一般是通過(guò)“師徒制”方式傳遞。因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)教學(xué)中，要想使學(xué)生真正掌握課程基本內(nèi)容，教師不僅要使學(xué)生掌握教材中的顯性知識(shí)，還要讓學(xué)生領(lǐng)會(huì)必要的隱性知識(shí)，提高學(xué)生綜合能力。

2課堂教學(xué)中的隱性知識(shí)及教學(xué)實(shí)踐

課堂教學(xué)是教師和學(xué)生共同完成的一項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)。近年來(lái)，隨著教學(xué)改革不斷推進(jìn)，各種教學(xué)方法層出不窮，從教學(xué)的整個(gè)過(guò)程來(lái)看，教學(xué)活動(dòng)的順利完成仍離不開(kāi)教師這個(gè)教學(xué)主導(dǎo)。因此，在課堂教學(xué)過(guò)程中，教師和學(xué)生的地位同等重要。課堂教學(xué)中的隱性知識(shí)既來(lái)自教師也來(lái)自學(xué)生，如果二者配合得當(dāng)，使隱性知識(shí)顯性化，會(huì)取得很好的教學(xué)效果。

2.1教師的隱性知識(shí)及教學(xué)實(shí)踐

教師的隱性知識(shí)是通過(guò)多年的教學(xué)實(shí)踐積累而來(lái)，與教學(xué)理念、教學(xué)技能、教學(xué)技巧等融合，不同于教材中的顯性知識(shí)。因此，對(duì)于同一門課程的教學(xué)，不同教師取得的教學(xué)效果會(huì)有所差異。就醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)課程來(lái)講，筆者作為一名專業(yè)課教師，總結(jié)多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，主要通過(guò)以下幾方面措施幫助于學(xué)生理解基本知識(shí)，培養(yǎng)基本技能。

《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的唯一主體為用人單位，申請(qǐng)工傷認(rèn)定的主體為用人單位、工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織。福建省人力資源和社會(huì)保障廳于2005年出臺(tái)的《福建省勞務(wù)派遣人員工傷保險(xiǎn)管理試行辦法》（閩勞社文〔2005〕232號(hào)）對(duì)此有所突破，規(guī)定勞務(wù)派遣公司和實(shí)際用工單位均有權(quán)提起工傷認(rèn)定申請(qǐng)，但上述案件中，職工同中介公司不存在勞務(wù)派遣關(guān)系，中介公司既不是用人單位也不是用工單位，無(wú)權(quán)代繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)，也無(wú)權(quán)提起工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

工傷保險(xiǎn)待遇應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付還是由用人單位支付根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，參保職工的工傷保險(xiǎn)待遇由工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)，未參保職工的工傷保險(xiǎn)待遇由用人單位自行承擔(dān)。如果從是否繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)判斷，存在工傷保險(xiǎn)費(fèi)代繳關(guān)系的職工為參保職工，工傷保險(xiǎn)待遇應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付；如果從勞動(dòng)關(guān)系判斷，用人單位名下并無(wú)該職工參保記錄，該職工為未參保職工，相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇工傷保險(xiǎn)基金不予支付，只能由用人單位自行承擔(dān)。

一、勞動(dòng)關(guān)系存在爭(zhēng)議

本來(lái)職工應(yīng)該同用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系，但由于參保在非實(shí)際用人單位，造成職工有可能被裁定同參保單位（即中介公司）存在勞動(dòng)關(guān)系。職工根據(jù)勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)而提出的傷殘津貼、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金（以30歲女職工月工資3000元五級(jí)傷殘為例，則用人單位需按月支付2100元的傷殘津貼或者支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金約9.6萬(wàn)元）、雙倍工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、賠償金等訴求究竟應(yīng)由實(shí)際用人單位承擔(dān)還是由參保單位承擔(dān)會(huì)存在爭(zhēng)議。如果雙方均不承擔(dān)或均無(wú)力承擔(dān)，會(huì)產(chǎn)生新的社會(huì)不穩(wěn)定因素。

二、可能重復(fù)進(jìn)行工傷認(rèn)定

根據(jù)工傷認(rèn)定管轄權(quán)的規(guī)定，參保案件在參保地進(jìn)行工傷認(rèn)定，未參保案件在用人單位注冊(cè)地進(jìn)行工傷認(rèn)定。如果以參保單位為申請(qǐng)人，則案件屬參保案件應(yīng)在參保地的人社部門進(jìn)行工傷認(rèn)定，而如果以實(shí)際用人單位或職工方為申請(qǐng)人，則該案件為未參保案件，應(yīng)在用人單位注冊(cè)地人社部門進(jìn)行工傷認(rèn)定。由此，可能造成同一案件在不同人社局重復(fù)進(jìn)行工傷認(rèn)定。